El Impacto de LAS Recaídas en Esquizofrenia y su Prevención

Transcripción

1 El Impacto de LAS Recaídas en Esquizofrenia y su Prevención Dr. Rogelio Apiquian Guitart Universidad de las Américas CIUDAD DE MÉXICO División de Ciencias del Comportamiento y del Desarrollo

2 EVOLUCIÓN DEL MODELO EXPLICATIVO DE LA ESQUIZOFRENIA 80 S-90 S NEURODEGENERATIVO MODELO NEURODESARROLLO SIGLO XXI Insel TR et al, Woods BT et al, 1998.

3 INTEGRACIÓN DEL MODELO ETIOLÓGICO Y PATOFISIOLÓGICO DE LA ESQUIZOFRENIA Etiología Fisiopatología Patología Pre/perinatal Desarrollo temprano Genes Infección viral Edad Paterna Avanzada Autoanticuerpos Desnutrición Complicaciones obstétricas Pérdida de Alteraciones Alteraciones en la migración neuronal y en la sinaptogénesis sustancia Gris morfológicas Disminución conexiones neuronales Postnatal Desarrollo tardío Genes Hormonas Factores ambientales Estrés psicosocial Cannabis Trauma Encefálico Aumento del Prunning ( Podado neuronal) Manifestaciones Tardías Neurodesarrollo Temprano y Tardío Manifestaciones Tempranas Deterioro cognitivo Fenotipo Neurodesarrollo Síntomas positivos Síntomas Negativos Deterioro cognitivo

4 ES UN MITO QUE LA ESQUIZOFRENIA SEA NEURODEGENERATIVA? EL DÉFICIT COGNITIVO Y CAMBIOS MORFOLÓGICOS ESTÁN PRESENTES EN EL PRIMER EPISODIO PSICÓTICO Y SE MANTIENEN ESTABLES EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO FACTORES QUE SE ASOCIAN A CAMBIOS COMPATIBLES CON PROCESO NEURODEGENERATIVO Antipsicóticos Alcohol y Abuso de Sustancias Tabaquismo Disminución de actividad Pobre Adherencia Recaída Zipursky RB et al, 2012

5 BIOMARCADORES CEREBRALES DE VULNERABILIDAD Y PROGRESIÓN A PSICOSIS North American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS) La principalmente asoció reducción de en sustancia corteza Frontal Gris proinflamatorias a una elevación de citoquinas se Proceso activación Neuroplasticidad. Neuroinflamatorio de microglia cual por regula Cannon TD,, 2015

6 TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON ANTIPSICÓTICOS Y VOLUMEN CEREBRAL A. Vólumen Cerebral Total C. Corteza Frontal Most Clorpromazina treatment ( pacientes, mg [ D.E. Dosis 47.7] promedio Intermediate Clorpromazina treatment mg (70[ D.E. pacientes, 77.2] Dosis promedio Least Clorpromazina treatment (71 pacientes. mg [ D.E. 87.7] Dosis promedio B. Ventrículos Laterales Ho BC et al, 2011

7 DO ALL SCHIZOPHRENIA PATIENTS NEED ANTIPSYCHOTIC TREATMENT CONTINUOUSLY THROUGHOUT THEIR LIFETIME? A 20-YEAR LONGITUDINAL STUDY Estudio esquizofrenia de Seguimiento (59 pacientes a 20 seguimiento años en 70 completo) pacientes con 30-40% fue después terminaron del 2º año. el estudio sin tratamiento y la mayoría Los menor pacientes ansiedad con y mejor desempeño funcionamiento cognitivo premórbido, Harrow M et al, 2012

8 ESTUDIO DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON PRIMER EPISODIO PSICÓTICO DURANTE 7 AÑOS TRATAMIENTO CONTINUO (MT) VS TRATAMIENTO DE REDUCCIÓN/DESCONTINUACIÓN (DR) La recuperación fue mejor en los pacientes bajo el régimen DR (40% vs 17%) Los pacientes que se recuperaron mostraron menos síntomas negativo y un mejor funcionamiento Psicosocial Wunderink l et al, 2013

9 ANORMALIDADES ESTRUCTURALES EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Y SIN TRATAMIENTO Estudio en China de MRI en 25 pacientes con Esquizofrenia Crónica ( entre 5-47 años, promedio 21 años) y que nunca recibieron tratamiento Zhang W et al, 2015

10 Estudio Iowa de Seguimiento Primer Episodio de Esquizofrenia N=202 *Tiempo promedio de Seguimiento 7 años El seguimiento se realizó con múltiples evaluaciones y obtención de Resonancia Magnética (MRI) 1 Año: 146 scans 2 Años: Años: Años: años: Años: Años: 13 RESULTADOS: Relación de un mayor tiempo con síntomas por Recaídas con una disminución global del Volumen Cerebral y Regional (Corteza Frontal). Se observó que la exposición a Antipsicóticos también disminuyó el volumen cerebral, aunque en menor grado Conclusiones: Efecto Neurotóxico de las recaídas El tratamiento antipsicótico intensivo disminuye en menor grado el volumen cerebral Prevenir Recaídas con Dosis Mínimas efectivas de antipsicóticos a largo plazo Andreasen NC et al.,2013

11 IMPACTO BIOLÓGICO DE LA RECAÍDA LAS RECAÍDAS SE RELACIONAN CON UNA PÉRDIDA DE TEJIDO CEREBRAL, RESISTENCIA AL TRATAMIENTO Y SÍNTOMAS RESIDUALES PERSISTENTES

12 EFECTO NEUROPROTECTOR Y NEUROGENESIS DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS KUSUMI I et al, 2014

13 FALTA DE ADHERENCIA COMO PRINCIPAL CAUSA DE LA RECAÍDA 56% de los pacientes no cumplen el tratamiento prescrito durante los primeros 30 días después del egreso hospitalario 77% de los pacientes que descontinúan el antipsicótico recaen en el primer año SOLO 3% de los pacientes que continúan con el antipsicótico recaen en el primer año Zipursky, R, et al. Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: A systematic review. Schizophrenia Bull Tiihonen J, et al. A Nationwide Cohort Study of Oral and Depot Antipsychotics After First Hospitalization for Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011

14 Tasa de Remisión* en el Primer Episodio de Esquizofrenia con antipsicóticos orales N=462 * Criterios de Remisión: Andreasen et al ** Criterios Remisión Completa: Liberman R et al POBRE ADHERENCIA *Remisión Sintomática **Criterio de Remisión Completa (Sintomática+Funcional) 6 meses Emsley R et al. Schizophrenia Res 2007; 89:

15 ADHERENCIA EN LA ESQUIZOFRENIA META-ANÁLISIS Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE), n=1493 pacientes con esquizofrenia Crónica European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST), n=498 Czobor P et al, 2015

16 LAS TASAS DE RECAÍDA DESPUÉS DE LA INTERRUPCIÓN ANTIPSICÓTICO DESPUÉS DE UN PRIMER EPISODIO DE PSICOSIS Estudio N Duracion del Tratamiento Tasas de Recurrencia de los Sintomas 12 meses 18 meses 24 meses 36 meses Tasas de Recurrencia del Comparador Kane et al 1 28 No especificado Crow et al No especificado Gitlin et al meses en remision Wunderink et al meses en remision 41% 0% 62% 46% 78% 96% 43% 21% Chen et al meses 79% 41% Gaebel et al meses 57% 4% Emsley et al meses 79% 94% 97% 1. Kane et al. Arch Gen Psychiatry 1982;39:70 73; 2. Crow et al. Br J Psychiatry 1986;148: ; 3. Gitlin et al. Am J Psychiatry 2001;158: ; 4. Wunderink et al. J Clin Psychiatry 2007;68: ; 5. Chen et al. BMJ 2010;341:c4024; 6. Gaebel et al. J Clin Psychiatry 2011;72: ; 7. Emsley et al. J Clin Psychiatry 2012;73:e541 e547

17 PATRONES DE TRATAMIENTO EN 24,000 PACIENTES QUE INICIARON ANTIPSICÓTICOS INYECTABLES DE LARGA ACCIÓN Pilon D et al, 2017

18 META-ANÁLISIS DE SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD DE ANTIPSICÓTICOS INYECTABLES DE LARGA ACCIÓN VS ORALES

19 Proporción de pacientes sin recaída Estudio abierto de Risperidona Inyectable de Larga Duración (RILD) en el tratamiento de pacientes con psicosis de inicio reciente De los pacientes que respondieron (n=46/51), 4 tuvieron recaídas subsecuentes* No hubo recaídas durante el segundo periodo (12 meses) Días Emsley et al. J Clin Psychopharmacology 2008;28:

20 RISPERIDONA INYECTABLE DE LARGA DURACIÓN VS RISPERIDONA ORAL EN PRIMER EPISODIO PSICÓTICO 12 MESES DE SEGUIMIENTO Subotnik KL, et al. Long-Acting Injectable Risperidone for Relapse Prevention and Control of Breakthrough Symptoms After a RecentFirst Episode of Schizophrenia A Randomized Clinical TriaL. JAMA Psychiatry. 2015

21 PALIPERIDONA INYECTABLE DE LARGA DURACIÓN VS ORALES Paliperidona un Mes A. Vs Haloperidol o Perfenazina B. Vs Paliperidona, risperidona,aripiprazol, olanzapina o quetiapina C. Vs Risperidona Kim E. et al, 2016

22 PALMITATO DE PALIPERIDONA VS ANTIPSICÓTICOS ORALES EN ESQUIZOFRENIA DE INICIO RECIENTE Kaplan Meier plot de tiempo de recaída REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO DE 29.4% N=769 AP: HAL OLZ ARI QTP RIS HR (95% CI) 1.5 (1.1; 2.2); p= % de los pacientes con palmitato de paliperidona estuvieron sin recaída durante 469 días vs 249 días en los que recibieron antipsicóticos orales (p=0.019)

23 REGISTRO ELECTRÓNICO DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE ESQUIZOFRENIA (E-STAR) Apiquian et al PACIENTES HOSPITALIZADOS Proporción de pacientes hospitalizados se redujo de 16,4% en comparación con 4.1% p(0,02) (2) DURACION HOSPITALIZACION Promedio de estancia hospitalaria se redujo en promedio en 11.2 días p(0,03) RIESGO DE RECAIDA Seguimiento a 24 meses, riesgo de recaída del 9,3% en pacientes con terapia CONSTA, 42,1% con antipsicóticos orales.(1) 1. Peuskens et al. Treatment retention with risperidone long-acting injection: 24-month results from the Electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry (e-star) in six countries. Current Medical Research & Opinion. Vol. 26, No. 3, 2010, Apiquian et al. Registro Electrónico de Adherencia al Tratamiento de Esquizofrenia en Latinoamérica (e-star): Resultados Clínicos del uso de risperidona inyectable de liberación prolongada a dos años de seguimiento. Salud Mental 2013;36:19-26

24 COSTOS DE LA ESQUIZOFRENIA Carr V et al (2002) Costs of psychosis in urban Australia. A bulletin of the Low Prevalence Disorders Study. Australian National Survey of Mental Wellbeing. Canberra

25 PERFIL DE CANDIDATOS A ANTIPSICÓTICOS INYECTABLES DE LARGA ACCIÓN Características del paciente Con algún Factor de Riesgo de recaída Riesgo de agresividad, daño auto o heterodirigido Problemas de adherencia Bajo Insight Pacientes Jóvenes con riesgo y bajo funcionamiento Comorbilidad con SPA Remisión parcial Preferencia del paciente Noviembre

26 CONCLUSIONES Mayor Evidencia a favor de mantener a los pacientes con antipsicóticos. Hay una necesidad urgente de más y mejor investigación para determinar la duración del tratamiento en pacientes después de un Episodio único de esquizofrenia Los clínicos deben priorizar la prevención de la recaída, particularmente en los primeros años de la enfermedad, alentando el tratamiento antipsicótico indefinido y continuo y evitar efectos secundarios innecesarios usando la dosis eficaz más baja posible y seleccionando el mejor antipsicótico tolerado. Emsley R,. et al,2016

27 Discovery Technologies From Neuroscience to Mental Health: A Vision for the 21 st Century Preventive interventions Next-Gen Clin Trials Exptl Medicine RDoC Strategic prevention Recovery and Cure Molecular diagnostics Biodiagnostics Treatment of core pathology Proteomics Neuroimaging Clinical genomics Genes Diagnosis by symptoms Cells Systems Individual Social Treatment of episode Dissemination Access Coordination Translating Research to Practice