CRIPTOCOCOSIS. Criptococosis

Transcripción

1 CRIPTOCOCOSIS DEFINICIÓN La Criptococosis es una enfermedad oportunista causada por hongos levaduriformes encapsulados del género Cryptococcus. De las 30 especies del género, existen dos especies que producen patología en el hombre: Cryptococcus neoformans se aisla en pacientes inmunocomprometidos e inmunocompetentes y Cryptococcus gattii en pacientes inmunocompetentes solamente. ETIOLOGÍA Cryptococcus neoformans fue aislado por primera vez como patógeno humano en 1894 por Busse y Buske, que lo llamaron Saccharomyces hominis, recién en 1950 se adoptó el nombre de C. neoformans. A mediados de la década de los 70, Kwon-Chung descubrió dos mating type de C. neoformans, que producen basidiosporas, separando en dos variedades C. neoformans varneoformans (serotipo A y D)y C. neoformans var. gattii (serotipos B y C). Recientemente en 2002 se separaron en dos especies: C. gatti y C. neoformans con dos variedades C. neoformans var neoformans (serotipo D) y C. neoformans var grubii (serotipo A)-. CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA DEL GÉNERO Cryptococcus (Vuillemin, 1901) El género Cryptococcus se reproduce por brotación, pero bajo condiciones específicas puede tener reproducción sexuada o fructificación haploide en los que se forman basidios con basidiosporas. La mayoría de las infecciones y los aislamientos ambientales corresponden a cepas con mating en locus alfa. Reino: Fungi División: Basidiomycota Subdivisión: Basidiomycotina Orden: Tremellales Familia: Filobasidiaceae Género: Género: Filobasidiella Especies: neoformans y bacillospora Estado anamorfo: Cryptococcus Especies: C. neoformans (C. neoformans var. neoformans y C. neoformans var. grubii), C.gattii (respectivamente para cada una de las especies antes nombradas) Dentro del género Cryptococcus tenemos dos especies, y dos variedades, cinco serotipos y ocho tipos moleculares como se describe en la tabla siguiente: 58

2 Tabla: Clasificación de Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii Serotipo Especies y variedades Tipos moleculares A C. neoformans var. grubii VN I, VN II B C. gattii VG I, VG II; VG III, VG IV C C. gattii VG I, VG II, VG III; VG IV D C. neoformans var. neoformans VN IV AD C. neoformans VN III ECOLOGÍA Y DISTRIBUCIÓN El género Cryptococcus es ubicuo en el mundo, pero las especies tienen distintos nichos ecológicos, así C. neoformans var. grubii serotipo A se encuentra principalmente en el excremento de ciertas aves, como las palomas y en excavaciones de árboles, en todo el mundo. C. gattii ha sido comúnmente asociado en ciertas especies de eucaliptos y otros árboles como el abeto y el roble. C. neoformans var. neoformans serotipo D es menos frecuente en el ambiente que el serotipo A. CUADROS CLÍNICOS Y CAUSAS PREDISPONENTES Antes de la epidemia del SIDA, la criptococosis era una infección poco común, pero desde 1981, cuando la infección por VIH (+) aumentó su prevalencia, la incidencia de criptococosis aumentó considerablemente. Se encontró una asociación entre VIH/SIDA y la infección producida por este hongo de alrededor del 80%, siendo una infección oportunista importante en aquellos pacientes en que el recuento de CD4 + era inferior a 100cel/μl, especialmente aquellos que no habían recibido terapia retroviral (HAART) Además de la infección por VIH (+), otros factores de riesgo para adquirir la infección por Cryptococcus incluyen muchas condiciones de inmunosupresión, como: enfermedad de Hodgkin, linfomas y leucemias linfocíticas; desórdenes linfoproliferativos; linfopenias idiopáticas a células T CD4 +, enfermedades inmunológicas como sarcoidosis, LES, artritis reumatoidea; corticoterapia; DBT; trasplantes de órganos sólidos; enfermedad pulmonar crónica; diálisis peritoneal; falla renal; enfermedad crónica del hígado, etc. Todas estas enfermedades ya existían antes de la era del SIDA, pero sus frecuencias han aumentado en estas últimas décadas. La vía de entrada es la inhalatoria, a través de propágulos que pueden ser levaduras o basidiosporas; y es exógena ya que no forma parte de la flora indígena del hombre. En el alvéolo se pone en contacto con los macrófagos alveolares y otras células inflamatorias. Se han demostrado factores de virulencia de C. neoformans que incluyen la cápsula de mucopolisacáridos, la producción de melanina y la habilidad de crecer a 37ºC. Ambas especies tienen predilección por causar enfermedad en el pulmón y el SNC. Se pueden afectar otros órganos que incluyen la piel, próstata, ojos, huesos y sangre. Infección pulmonar: En la tercera parte de los casos se mantiene asintomática, aunque la mitad de los pacientes pueden presenten signos como tos, expectoración, pérdida de peso, y otros, que son, como puede observarse, manifestaciones inespecíficas de un cuadro de neumonía. En otros casos, se puede parecer a una tuberculosis de primoinfección, a la forma miliar diseminada o se presenta, en las radiografías de tórax, como un nódulo simple o múltiple o infiltrados pulmonares. No obstante el compromiso pulmonar, los exámenes de esputo y biopsia pueden 59

3 arrojar resultados negativos. Asimismo, en los casos de cultivos positivos sin correlato radiológico, debe evaluarse la posibilidad de una colonización respetando el parénquima pulmonar. Es de destacar que el cuadro de la infección por C. gattii en la Isla de Vancouver ha involucrado algunos casos infección pulmonar sintomática severa en pacientes aparentemente inmunocompetentes. Infección del SNC: Este cuadro clínico es el más frecuente en toda la población de pacientes inmunocomprometidos especialmente VIH que pasa a SIDA, en todo el mundo, con un alto porcentaje de recuperación de las levaduras de Cryptococcus en el LCR. Se puede presentar como una meningitis, una meningoencefalitis y/o un tumor cerebral. Los síntomas incluyen cefaleas, fiebre, vómitos, vértigo, rigidez de nuca, neuropatía craneal, alteración de la conciencia, letargo, delirio, depresión, pérdida de la memoria e irritación meníngea. A veces estrabismo, hemiplejia edema papilar. El L.C.R. es hipertenso, generalmente claro o xantonómico con pleocitosis, predominando los linfocitos. La glucosa puede ser normal, pero por lo general está disminuida. Hay hipoclororraquia. El tropismo que presenta por el SNC, no está del todo dilucidado, pero la cápsula de mucopolisacáridos le permite evadir las defensas del hospedador, además las catecolaminas presentes en el sistema nervioso, por acción de la fenoloxidasa, convierte estos compuestos en melanina, que protege a esta levadura del estrés oxidativo. Infección cutánea o mucocutánea: es la tercera manifestación clínica más frecuente de criptococosis. Las mismas pueden ser: pápulas o maculopápulas con ulceración central, descripatas como molusco contagioso.que no se pueden distinguir de las lesiones causadas por Histoplasma capsulatum. Otras lesiones pueden ser tipo acneiforme, púrpuras, vesículas, nódulos abscesos, o bien dar lesiones gelatinosas. La mayoría de las veces es por una diseminación, siendo rara la inoculación primaria con las levaduras de Cryptococcus. Lesiones de criptococosis tipo maculopápulas a la izquierda. y lesión ulcerada a la derecha. Infección diseminada: Además de la migración hacia el SNC, que es el blanco principal en la diseminación de la criptococosis, pueden producirse localizaciones virtualmente en cualquier órgano o víscera: riñón, hígado, bazo, ganglios, próstata, glándulas suprarrenales, ojos, etc. DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO Materiales: LCR, esputo, suero, biopsias, pus o escarificación de lesiones cutáneas o mucocutáneas. Examen directo 60

4 El LCR se debe concentrar por centrifugación, el sobrenadante se reserva para pruebas serológicas y con el sedimento se realizan los cultivos y el examen directo. Para el examen directo se mezcla una porción del sedimento con tinta china. Se observan elementos levaduriformes esféricos encapsuladas con o sin brote, con una vacuola en su interior, de 5 a 20 micras de diámetro. Esta técnica tiene una sensibilidad del 80% en pacientes VIH y es alrededor del 30 al 50 % en otro tipo de pacientes. Se debe realizar un examen directo con tinta china en cualquier material en que se sospecha Criptococosis. Examen directo con tinta china (400x) donde se evidencia la cápsula de polisacárido de levaduras de Cryptococcus Serología: El diagnóstico serológico ha sido importante especialmente en estas tres últimas décadas, con el desarrollo de la reacción de aglutinación de partículas de látex para detectar antígeno polisacárido de Cryptococcus, siendo una técnica sencilla y útil para el diagnóstico con una sensibilidad del 93 al 100% y especificidad del 93 al 98%, en LCR o en suero. Para la reacción en LCR se debe hervir la muestra previa reacción de aglutinación. En el caso de suero se enfrenta con la enzima pronasa -provista por el equipo de látex- y luego si se hace la reacción. Existen falsos positivos por la presencia del factor reumatoideo o proteínas interferentes y la infección por Trichosporon beigelii. Los falsos negativos se pueden deber al fenómeno de prozona o en estadíos muy tempranos de la infección donde hay baja carga fúngica en suero. Cultivos: Se obtienen fácilmente en los medios comunes al cabo de 2 ó 4 días de incubación a 28 y/o 37 C. Las colonias son blancas, mucosas, viscosas, húmedas, brillantes que se depositan en el fondo del tubo si se lo ha mantenido verticalmente. Se pueden tornar parduscas con la edad. Microscópicamente se ven elementos iguales a los observados en el examen directo si se lo hace con tinta china. 61

5 Colonias en Sabouraud glucosa Para la identificación se realizan distintas pruebas bioquímicas: - CHROMagar Candida con colonias de color rosado. - AHM donde se observan levaduras esféricas sin producción de seudomicelio, - prueba de ureasa positiva, - crecimiento a 37 C - sensible a la cicloheximida (no crece en Mycosel) - producción de fenol oxidasa en agar semilla de girasol o agar tabaco: se ven colonias oscuras por la melanina. Para exacerbar la producción de cápsula se pueden hacer crecer las colonias en agar chocolate en atmósfera de CO 2 al 05%. Para la identificación definitiva se puede realizar kit comerciales Api 20 Aux, ID 32 y VITEK entre otras. Para poder identificar las dos especies C. neoformans y C. gattii se utiliza la prueba de canavanina-glicina-azul de bromotimol (CGB) que se incuba a 28 C durante 5 días. La mayoría de las cepas de C. neoformans no hidrolizan glicina y los pocos que lo hacen son sensibles a la L-canavanina, por lo tanto no produce crecimiento y el medio permanece verde amarillento. C. gattii crece ya que es capaz de hidrolizar la glicina, el ph aumenta y vira el indicador (azul de bromotimol) al azul, y esta especie es resistente a L-canavanina. Prueba de CGB: C. gattii a la izquierda y C neoformans a la derecha. 62