PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA Y RETIRADA DEFINITIVA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN UNA UCI

Transcripción

1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(1): TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Instituto Superior de Medicina Militar: Dr. Luís Díaz Soto Ciudad de La Habana PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA Y RETIRADA DEFINITIVA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN UNA UCI Dr. Mario Santiago Puga Torres, 1 Dr. Alberto Gómez Sánchez, 2 Dr. Héctor Palacio Pérez, 3 Dra. Natascha Mezquia de pedro 4 y Dr. Jorge Luís Pico Peña. 4 RESUMEN La retirada de la ventilación mecánica llevada a cabo mediante la prueba de ventilación espontánea (PVE), debe ser realizada de forma precoz y oportuna. Dado que en nuestro medio dicha prueba no ha sido evaluada nos propusimos determinar su utilidad en la desconexión del ventilador de los pacientes graves. Se realizó un estudio prospectivo e inferencial en 225 pacientes ingresados en la sala de Terapia Intensiva de Adultos, con perfil polivalente, sometidos a ventilación mecánica entre enero del 2003 y diciembre del Se establecieron 3 grupos según la tolerancia a la PVE, con un 1er grupo que incluyó a los que tuvieron éxito en el 1er intento; un segundo grupo con aquellos que fracasaron el primer intento pero después se logró tener éxito y un tercer grupo que incluyó aquellos que nunca se pudo separar del ventilador a pesar de los intentos realizados. De los 225 pacientes estudiados el 55.5% correspondió al grupo 1. Cuando la PVE se realizó a pacientes con menos de 7 días de ventilación mecánica la posibilidad de éxito se elevaba a un 74,4%. Una puntuación de APACHE II mayor de 25 reducía esta posibilidad a menos de 27,3%. No hubo diferencias entre los 3 métodos de ventilación espontánea (tubo en T, presión soporte o CPAP) pero cuando alguno de ellos se asociaba a una traqueostomía la posibilidad de éxito se elevaba a mas del 90%. La PVE es una herramienta útil para liberar definitivamente a los enfermos de la ventilación mecánica. Palabras clave: Retirada de la ventilación mecánica. Prueba de ventilación espontánea Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Asistente. Especialista de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. master en toxicología, profesor instructor Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Asistente. 265

2 El proceso de retirada del soporte ventilatorio debe ser una acción encaminada a minimizar las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica (VM). Un estudio reciente 1 comprobó que la duración media de la misma oscila entre 7 y 10 días, de los cuales el 40% se emplea intentando retirar al paciente del respirador, de forma tal que las medidas que resulten ser eficaces para acortar el proceso de retirada contribuirán a reducir la duración de la VM. Ely 2 propone un enfoque de retirada en dos etapas, medida de predictores, incluyendo la relación FR/VT, seguida por una prueba de ventilación espontánea (PVE) una vez al día, para separar a los pacientes mas rápidamente del respirador, disminuir la frecuencia de complicaciones y reducir los costos de los cuidados intensivos. La PVE se puede realizar empleando un tubo en T, en que el paciente queda expuesto a la presión ambiental dándose una fuente de oxígeno adicional y un flujo elevado para evitar reinhalar el aire espirado, o manteniendo el paciente conectado al respirador (aprovechando la información que este despliega) con niveles relativamente bajos de soporte de presión inspiratoria o espiratoria, para compensar el trabajo que representa el tubo endotraqueal. 3,4 Conociendo que no existen reportes completos sobre la evolución de los pacientes sometidos a una PVE y corroborando en la práctica médica que muchos nunca logran ser liberados del respirador al no poder ser sometidos al menos a una de ellas, los autores se propusieron realizar la presente investigación con el objetivo de determinar la importancia que tiene realizar una prueba de ventilación espontánea y su tolerancia como criterio definitivo para la separación permanente del ventilador, relacionar el motivo de ingreso hospitalario y el tiempo de permanencia en la ventilación mecánica con el resultado de la PVE, definir la relación que existe entre la puntuación del sistema predictivo APACHE II y el resultado de la PVE, precisar las principales causas de fracaso en los intentos de separación de la VM, identificar cuál de los métodos empleados durante la prueba nos resultaría más conveniente y cuál utilizar si este fracasa, determinar la cantidad de paciente que pasan con éxito una PVE y logran salir definitivamente del respirador. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo de tipo analítico en 225 pacientes médico-quirúrgicos ventilados mecánicamente en la UCI del ISMM Dr."Luís Díaz Soto", en el período comprendido entre enero del 2003 a diciembre del 2004, ambos incluidos. Se excluyeron los pacientes con ventilación no invasiva y los que habían permanecido menos de 24 horas en VM. Se consideró fracaso cuando fue necesario suspender la prueba de ventilación espontánea por presentarse al menos dos de los criterios clásicos de interrupción, 5,6 o cuando fue necesario reintubar o reacoplar en las siguientes 48 horas. Los pacientes incluidos en el estudio comenzaron el apoyo ventilatorio con un régimen controlado o de asistencia y se evaluaron diariamente para determinar el momento en que podían ser sometidos a una PVE, entonces eran sometidos a uno de los tres métodos de respiración espontánea durante un minuto y se les evaluaban algunos índices predictores, entre ellos la relación FR/VT, si esta era menor de 100 se mantenía hasta una hora en esa modalidad ventilatoria, realizándose gasometría a los 45 minutos y de no aparecer criterios de interrupción se separaban definitivamente del respirador

3 Aquellos que fracasaron la primera PVE se acoplaron nuevamente y se evaluaron al día siguiente hasta que toleraron la respiración espontánea durante una hora. Las variables utilizadas fueron: edad y sexo, puntuación de APACHE II, motivo de ingreso, tiempo de permanencia en VM, método de ventilación espontánea, resultado de la PVE, motivo de fracaso, método que logró el éxito definitivo, etc. Para el proceso matemático se utilizó la media y la desviación estándar y para su análisis la t de student como método univariado de las variables de tipo numéricas y el test de Chi cuadrado para las de tipo categóricas. Se tomó como valor de significación un valor de p < RESULTADOS Una vez recogidos los datos se comprobó que de un total de 225 pacientes incluidos en el estudio, 125 (55.5%) pudieron pasar con éxito la primera prueba de ventilación espontánea, 31 fracasaron el intento y en 69 (30.7%) nunca se logró realizar al menos una PVE. De los que fracasaron la prueba, 24 pacientes obtuvieron éxito ulterior, por lo que en total 149 ventilados (66.2%) lograron ser definitivamente separados del respirador, de los cuales el 83.9% lo lograron al vencer con éxito la primera PVE (Gráfico 1). GRAFICO 1: Resultado de los Intentos por separar a los pacientes de la Ventilación Mecánica. Éxito Primer Intento n= 125 Fracaso Primer Intento n= 31 No Intentos n= 69 (30,7 %) Éxito Ulterior n= 24 Sin Éxito Ulterior n= 7 Separados n= 149 (66,2 %) No Separados n= 76 (33,8 %) Primer Intento n= 125 (83,9 %) Otros Intentos n= 24 (26,1 %) 267

4 Llamó la atención el número de pacientes que a pesar de los esfuerzos realizados nunca se les pudo realizar una PVE, no tenemos reportes en la literatura que hablen de estas cifras, pero ahora tenemos una idea, de todas formas consideramos a esta cifra como elevada, lo cual es un reflejo de la gravedad de los pacientes que tratamos en nuestra UCI. La tabla 1 resume las características clínicas de los tres grupos confeccionados según el resultado de la PVE: hubo un ligero predominio del sexo masculino en todos los grupos y aunque no hubo diferencias significativas en cuanto al sexo, no fue así en cuanto a la edad (la media en años fue significativamente menor, 44,8 años, en los pacientes separados con éxito y de 53.5 años en los otros dos grupos). Además fue significativo que el 72.2% de los 36 pacientes que ingresaron para cirugía electiva lograron éxito en el primer intento, en tanto solo el 50% de los no operados y los de cirugía de urgencias lo lograron. En cuanto a la puntuación de APACHE II, fue de 21 en los pacientes que nunca se pudo intentar separar del ventilador y de 14 en los otros dos grupos. TABLA 1. Características de la muestra estudiada. Éxito % Fracaso % No Intento % Valor P NUMERO SEXO > 0.05 Masculino Femenino EDAD (Media) < 0.05 MOTIVODE INGRESO < 0.05 Cirugía Electiva (n=36) Cirugía Urgencia (n=87) No Operados (n=102) APACHE II (Media) < 0.05 En la Tabla 2 se expone la relación entre la puntuación de APACHE II y el resultado de la PVE, observándose una posibilidad de éxito del 73.9% cuando la puntuación era menor de 10 y un descenso hasta 27.3% cuando era de 25 o mayor, constatándose que los pacientes que nunca pudieron ser separados del ventilador mostraban los valores mas elevados, con un valor umbral de 21 puntos. Aunque el APACHE II se creó como 268

5 un predictor de mortalidad 8 nuestra investigación descubrió otro uso, que fue su utilidad como predictor de los pacientes que no llegaron a ser sometidos a una PVE. TABLA 2. Relación entre puntuación de apache II y resultado de la PVE. Puntuación APACHE II Éxito Fracasos No intentos No % No % No % y más APACHE II: Sistema predictivo creado por Knaus y cols. No intentos: Nunca pudo ser sometido a una PVE Por otra parte, se apreció que ha medida que se prolongaba la permanencia en la VM se reducía la posibilidad de éxito, siendo estadísticamente significativo que cuando la prueba se realizaba en un plazo menor de 7 días la posibilidad de éxito se elevaba a 74.4% (Tabla 3). Basados en numerosos estudios sobre ventilación mecánica se ha podido demostrar que la prolongación de la misma está asociada a numerosas complicaciones que a su vez aumentan el tiempo de permanencia en la misma y disminuyen la fortaleza de los músculos respiratorios favoreciendo la aparición de fatiga diafragmática TABLA 3. Relación tiempo de ventilación mecánica y resultado de la primera pve. Tiempo de ventilación Éxitos Fracasos Valor de P mecánica No % No % (días) < < a < a < a NS > NS Total PVE: Prueba de ventilación espontánea. 269

6 También se investigaron las principales causas de fracaso en la separación de la VM, las originadas en la vía aérea constituyeron el 29% (6 pacientes con obstrucción de la vía aérea superior y 3 por exceso de secreciones). Sin embargo, el 70.1% de los fracasos se originaron fuera de las mismas, destacándose la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica con 32.2% (Tabla 4). En contraposición al trabajo de Esteban 3 donde la principal causa del fracaso fue la Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica, o sea aumento de la PCO 2 mayor de 10 mmhg, en nuestra casuística no ocurrió así. Esta diferencia se puede explicar debido a que Esteban estudió fundamentalmente a pacientes con EPOC en la cual predominaban los problemas ventilatorios y nosotros a pacientes politraumatizados con pulmones previamente sanos. TABLA 4. Principales causas de fracaso en la separación de la VM. Causas No % Obstrucción vía aérea superior Exceso de secreciones Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica Imposibilidad de proteger vía aérea Fracaso cardiovascular Total La Tabla 5 muestra que no existen diferencias estadísticas entre los tres métodos de ventilación espontánea (aproximadamente 75% de éxito y 25% de fracaso) pero cuando alguno de ellos se asociaba a una traqueostomía, la posibilidad de éxito se elevaba a más del 90%. Brochad y Cols 6 estudiaron 456 pacientes ventilados en tres servicios de cuidados intensivos, teniendo menor número de fracasos en el grupo de asistencia de presión. Un segundo estudio prospectivo y randomizado realizado por Esteban y Frutos 1 encontró que ensayos de respiración espontánea con tubo en T una vez al día permitió la extubación más rápidamente que en soporte de presión. Una explicación razonable a la divergencia encontrada en los resultados obtenidos en ambos estudios y el nuestro serían los errores metodológicos detectados en aquellas investigaciones. Por último, entre el 25 y el 30% de los pacientes que habían fracasado la prueba con tubo en T o soporte de presión lograron ser separados con el mismo método del fracaso, aunque definitivamente se logró un mejor éxito cuando se asoció a una traqueostomía (más de la tercera parte de los que habían fracasado) destacándose que en solo 7 pacientes no se intentó nuevamente o no se logró éxito en la separación de la VM (Tabla 6). 270

7 TABLA 5. Relación entre el método empleado durante la PVE y sus resultados. Método Pacientes Éxito No % Fracaso No % Valor de P Tubo en T NS SP 5-8 cm de H2O NS CPAP 5 cm de H2O NS SP por traqueostomía < 0.01 Tubo en T por traqueostomía < 0.01 TOTAL Nota: No se utilizó CPAP por traqueostomía SP: Soporte de presión. CPAP: Presión positiva contínua de la vía aérea. TABLA 6. Relación entre el método empleado durante el fracaso de la PVE y el que logró el éxito definitivo. Éxito fracaso Tubo T CPAP Tubo T (n = 13) CPAP (n = 4) Soporte (n = 12) Traqueostomía (n = 2) Total (n = 31) Soporte de presión Traqueostomía Ninguno Ninguno: No se intentó o no se logró éxito CPAP: Presión Continua en vías aéreas No encontramos en la literatura reportes completos que hallan estudiado que método de ventilación espontánea sería el más conveniente utilizar en los pacientes que fracasaron la PVE 13,14 nuestra investigación demostró que cualquiera de ellos puede ser bueno y que en muchos casos es necesario la realización de una traqueostomía para ayudar a la PVE, situaciones que fueron apreciadas numerosas veces en nuestra investigación. Concluimos que la PVE mostró mayor valor predictivo de éxito para los pacientes que permanecieron en VM durante 7 días o menos aunque también mostró su utilidad para 271

8 ventilados de mayor permanencia. La causa que motivó el ingreso hospitalario influyó en la posibilidad de éxito de la PVE (la cirugía electiva favoreció el éxito mientras que la de urgencia y los no operados lo reducían). A medida que era mayor la puntuación en el sistema APACHE II se reducía la posibilidad de éxito de salida del respirador, con puntuación de 21 como valor umbral. La causa principal de fracaso en los intentos de separación de la VM estuvo fuera de la vía aérea (70.1%) y fue la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica la principal. En dos tercios de los pacientes estudiados una puntuación de APACHE II de 25 o mayor significó la imposibilidad de poder realizar al menos una PVE. El mejor método utilizado durante la PVE fue aquél que se asoció a una traqueostomía (ya sea Tubo en T, Soporte de Presión o CPAP). En los pacientes que habían fracasado al menos una PVE, la realización de la traqueostomía favoreció la retirada definitiva de la VM. Por último, el 83.9% de los pacientes que fueron separados definitivamente del soporte ventilatorio (n=149) lo lograron tras vencer con éxito la primera prueba de ventilación espontánea, lo que indica la necesidad de su realización. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Esteban A, Anzuelo A, Alía I: How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med : Ely EW, Backer AM, Tunagan DP. Effects on the duration of mechanical ventilation of identifiably patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996; 335 : Esteban A, Frutos F,Tobín MJ. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995; 332: Manthous CA, Schmidt GA, Hall B: Liberation from mechanical ventilation: a decade of progress Chest 1998;114(3): Tobín MJ. Advances in mechanical ventilation N Engl J Med 2001;344: Brochard L,Rauss A, Benito S. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Puga TM, Bravo PR, Padrón SA. Aplicación de un Protocolo para la retirada rápida de la ventilación mecánica. Rev Cub Med Milit 2001; 30 (supl): Knaus W, Draper E, Warner D, Zimmerman J. APACHE II: a severity of diseases classification system. Critical Care Med 1985; 13(10): Krishman JA, Moore D, Robertson C. A prospective, controlled trial of a protocolbased strategy to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: Collective TASK FORCE facilities by the American college of chest physicians. Evidence based guide line from weaning and discontinuing ventilatory support 2001; 120(Suppl):375S-95S. 11. Scheinhorn DJ, Chao DC, Stearn M. Liberation from prolonged mechanical ventilation. Critical Care Clin.2002; 18 (3): Vassilakopoulos T, Petroff BJ. Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169 : Henning J, Sharley P, Young R. Pressures within air-filled tracheal cuff at altitude in vivo study. Anesthesia 2004; 59:

9 14. Heffner JE. The role of tracheotomy in weaning. Chest 2001;120(suppl):477S- 81S. 273