Artículos de revisión Asestosis y mesoteliom pleurl mligno Rufino Echegoyen Crmon, Ros Mrí River Rosles Asestosis nd mlignnt pleurl mesotheliom Astrct Review rticle considering clinicl issues of sestosis nd pleurl mesotheliom in the context of potentil pleurl mesotheliom outrek in Mexico in the next 50 yers. The common etiologic gent of sestosis nd pleurl mesotheliom re sestos fiers. The history of sestos dtes from 5 000 yers go when Cypriots used it to mke their grments, until its industril usge in the 1870s nd its prohiition in some countries fter finding its direct reltionship with sestosis, lung cncer, nd pleurl mesotheliom. The min structurl chrcteristics, chemicl profile, nd iologicl properties of sestos re descried here. In Mexico, chrysotile, or white sestos, is used in 90% of the production of fiercements for the uilding industry, s well s in components of friction pieces, heting nd textile industries. This rticle nlyses the clinicl, rdiologicl, histologicl, nd functionl issues of sfoto: Archivo Servicio de Neumologí Oncológic. Instituto Ncionl de Enfermeddes Respirtoris Ismel Cosío Villegs. Secretrí de Slud. México DF. Correo electrónico: rufino.echegoyen@gmil.com Reciido: 29-gosto-2012. Aceptdo:03-octure-2012. Resumen Trjo de revisión sore los spectos clínicos de l sestosis y el mesoteliom pleurl en el contexto de un posile epidemi de mesoteliom pleurl en los próximos 50 ños. Ests enfermeddes tienen como gente etiológico común ls firs de sesto. Se descrie l histori del sesto desde que los cipriots lo usron pr hcer vestidos hce 5,000 ños hst su prticipción industril en l décd de 1870 y su prohiición l descurirlo como cusnte de l sestosis, el cáncer pulmonr y el mesoteliom pleurl. Se descrien ls diferencis de l estructur, l químic y ls propieddes iológics de los sestos. En México se utiliz el crisotilo en un 90% pr fricr productos de firocemento destindos l construcción y componentes destindos piezs de rozmiento, de clefcción y textiles. Se nlizn los spectos clínicos, rdiológicos, histológicos y funcionles de l sestosis y el mesoteliom pleurl, sí como su trtmiento y prevención. Se refieren los dignósticos diferenciles de ests enfermeddes con otros pdecimientos respirtorios. El periodo de ltenci tnto de l sestosis como del mesoteliom pleurl vrí de 20 40 ños, por lo cul nos enfrentmos en México un epidemi de mesoteliom pleurl en los próximos 50 ños. L únic prevención efectiv de l sestosis y el mesoteliom pleurl mligno es l prohiición de ls industris que utilizn el sesto. Plrs clve: Crisotilo, firosis, inmunohistoquímic, metástsis, epidemi, prevención. Vol. 56, N. o 2. Mrzo-Aril 2013 5 5
Asestosis y mesoteliom pleurl mligno estosis nd pleurl mesotheliom; s well s their tretment nd prevention. The differentil dignoses for this disese in reltion to other respirtory illnesses re descried. Since the ltent period for oth sestosis nd pleurl mesotheliom is etween 20 nd 40 yers, n outrek of pleurl mesotheliom cn e expected in Mexico in the next 50 yers. The only effective wy to prevent sestosis nd mlignnt pleurl mesotheliom is nning sestos-relted industries. Key words: Chrysotile, firosis, immunohistochemistry, metstsis, outrek, prevention. L sestosis y el mesoteliom pleurl tienen como gente etioptogénico l sesto, cuys firs se dividen en: serpentins, como el crisotilo, y nfíoles, como l crocidolit. GENERAliDADEs Asestosis Es un firosis pulmonr difus producid por l inhlción de firs de sesto. Todos los tipos de sesto están implicdos en este pdecimiento en myor o menor grdo y l respuest está en relción direct con l concentrción de ls firs dentro del pulmón y lo extenso de l firosis. Tiene un periodo de ltenci de 15 ños o más desde l primer exposición hst el dignóstico, sin emrgo puede ser menor en función de un elevd exposición. Mesoteliom Es un neoplsi producid por firs de sesto en el mesotelio de l cvidd pleurl, peritonel, pericárdic y de l lugíne del testículo. El más frecuente es el mesoteliom pleurl, que se present inicilmente como pequeños nódulos de color grisáceo en l superficie de l pleur prietl o viscerl; l progresr engros y form un verdder corz l pulmón. Puede extenderse l pericrdio, l difrgm, los nodos medistinles y l pred torácic llegndo invdir los tejidos lndos de tórx. Por consiguiente, l sestosis y el mesoteliom mligno pleurl tienen como gente etioptogénico l sesto 1,2. Antecedentes históricos El sesto fue utilizdo por los cipriots desde hce 5,000 ños pr mnufcturr vestidos. Los griegos lo utilizron en ls mechs de lumrmiento y los romnos en los vestidos de cremción. Entre los ños de 1870 1898 diferentes píses iniciron su uso escl industril y se llegó oservr que los crddores de sesto y los mquildores de tels pdecín enfermeddes roncopulmonres. En 1917 se descriieron ls lterciones rdiológics que produce l inhlción de sesto y en 1927 se introdujo el término de sestosis pulmonr. En los ños curent se reportron 33 csos de mesoteliom pleurl difuso en mins del áre de Sudáfric y en 1949 se pensó en l socición de cáncer pulmonr y sestosis. El dignóstico entre sestosis, cáncer pulmonr y mesoteliom permneció controversil hst los ños setent, cundo fue posile diferencirlos medinte estudios de inmunohistoquímic y el uso del microscopio electrónico 3. Asesto o minto Es el nomre genérico de un vriedd de minerles de silictos de hierro, sodio, mgnesio y clcio que se encuentrn en form de firs. Todos en menor o myor grdo tienen un elevd resistenci l tensión, l clor y ls sustncis químics. Los minerles de sesto se dividen en 2 grupos: ) serpentins (firs curvds), como el crisotilo o sesto lnco comercilizdo en el mundo en un 95% de los sestos, entre otros usos sirve pr fricr productos de firocemento destindos l construcción, y ) los nfíoles (firs rects) que comprenden l mosit o sesto cfé, l crocidolit o sesto zul. Otros nfíoles son l tremolit, l ctinolit y l nfiolit. Ls firs de sesto se diferencin en l estructur, l rquitectur químic y ls propieddes iológics 4. El crisotilo es un silicto de mgnesio cuys firs, microscópicmente, semejn un tuo, tienen un textur más suve, son curvds, de un ére grues en su sección trnsversl y un crg positiv en su superficie. Son reltivmente inestles 6 6 Revist de l Fcultd de Medicin de l UNAM
R. Echegoyen Crmon, R.M. River Rosles Figur 1. ) Imgen mcroscópic de ls firs de sesto. ) Condiciones de contminción mientl y sin protección decud en l que lorn los trjdores del sesto. Tl I. Prámetros del tmño de ls firs del mesoteliom Pulmón Pleur Longitud en milimicrs 4.9 2.3 Diámetro en milimicrs 0.13 0.06 Myores 4 milimicrs 42.0 16.06 Myores 8 milimicrs 15.0 2.0 en el pulmón, después de ser inhlds sus frgmentos son más solules y fácilmente fgocitdos por los mcrófgos, y se eliminn fácilmente por l mucos cilir o los vsos linfáticos. En el humno desprecen en uns semns pocos meses pero lguns loclizds en el tejido firoso persisten más tiempo. Ls firs de nfíoles son delgds, más lrgs, de estructur rígid, rect como gujs y son iopersistentes. Se considern más dñins que ls del crisotilo. Su persistenci en el pulmón determin su ptogenicidd. Ls firs que permnecen en el pulmón, especilmente los nfíoles se llegn recurir con ferritin pr formr los cuerpos ferruginosos de sesto. Se h oservdo que ls firs más ctivs del sesto se cumuln dentro del tejido pleurl después de invdir ls vís éres roncolveolres. Los nfíoles son empledos menos que el crisotilo, pero esto vrí de pís pís (figurs 1 y 1). En los Estdos Unidos de Améric el nfíole más utilizdo fue l mosit, mientrs en Inglterr y Austrli fue l crocidolit 4,5. Sestien et l., con yud del microscopio electrónico, estudiron histológicmente el comportmiento de ests firs en 112 muestrs de tejido pulmonr otenido en 29 utopsis de trjdores de molinos de sesto, textiles, construcción de rcos, de vidrio y de clentdores. En sus estudios histológicos, ls firs de sesto se encontrron islds en el tejido pulmonr y pleurl; precín prtículs individules que permitieron ser contds y medids. En l tl 1 podemos oservr prámetros del tmño de ls firs en el prénquim pulmonr y en l pleur. L concentrción de ls firs fue de 420 por 10 5 /cm 3 de tejido fijdo. Pudieron oservr que ls firs ern más grndes y más gruess en el pulmón Vol. 56, N. o 2. Mrzo-Aril 2013 7 7
Asestosis y mesoteliom pleurl mligno Figur 2. ) Preprción histológic donde se oservn los cuerpos de sesto como stones fusiformes de color cfé dordo en el tejido pulmonr. ) Cuerpos de sesto. Consisten de un fir centrl revestid de proteíns que contienen hierro. Se producen cundo los mcrófgos intentn fgocitr ls firs de sesto. El hierro proviene de ferritin. que en l pleur. Ls firs más dñins son ls que miden más de 8 milimicrs de longitud y 0.25 de diámetro. Tmién se h reportdo que ls firs de nfioles son más potentes pr inducir sestosis, cáncer pulmonr y mesoteliom en relción ls firs de crisotilo. L presenci de sesto en órgnos no linfoideos sugiere que lguns firs son trnsportds por l corriente snguíne 6. Actulmente no es frecuente l sestosis celerd en los píses industrilizdos porque en ellos se hn tomdo medids preventivs, mientrs que en los píses sudesrrolldos ún se oserv sestosis 7. ASBESTOSIS Es un neumoconiosis producid por l inhlción de firs de sesto que determinn firosis pulmonr difus, engrosmientos pleurles, ronquiectsis, quistes supleurles y cuerpos de sesto en el prénquim pulmonr, en el tejido firoso o en l pleur 1,2. Cmios ntómicos Ls lesiones son más grves en los lóulos inferiores y en l periferi del pulmón. L firosis es linel o en áres irregulres, el tejido es de color gris y se encuentr centudo en los tiques secundrios, se oservn dherencis pleurles y pulmón en pnl de ejs, donde los quistes son supleurles. En ls áres firótics se producen ronquiectsis por trcción 1. Hllzgos histoptológicos L sestosis tiene un ptrón histológico de firosis intersticil l que se greg l presenci de cuerpos de sesto. Amos componentes deen estr presentes: ) Firosis intersticil. En los periodos iniciles del pdecimiento hy poc inflmción y el proceso firoso se limit ls predes lveolres que roden los ronquiolos. De est posición centrocinr se extiende l firosis hst los ronquiolos dycentes. Se dice que l firosis se locliz lrededor de ls predes ronquiolres. Por su prte, l imgen en pnl de ejs se oserv en los csos vnzdos. ) Cuerpos de sesto. El segundo hllzgo microscópico es encontrr los cuerpos de sesto, que son estructurs delgds, como tuos con el centro trslúcido, de color cfé mrillento. Están formdos por hierro cuierto por un mucoscárido-proteín. Estos cuerpos se encuentrn 8 8 Revist de l Fcultd de Medicin de l UNAM
R. Echegoyen Crmon, R.M. River Rosles Figur 3. ) Rdiogrfí posteronterior de tórx donde se oserv firosis pulmonr ilterl extens y crdiomegli. ) Corte tomográfico donde puede precirse firosis, pequeños quistes supleurles y engrosmiento pleurl nivel del seno costodifrgmático posterior de mos pulmones. en el tejido firoso, pero tmién pueden oservrse en los espcios lveolres o en el citoplsm de ls céluls multinucleres. Hitulmente se pueden identificr con un tinción de hemtoxilin-eosin. Dos o más cuerpos de sesto por centímetro cudrdo en un corte de 5 micrs son indictivos de sestosis. En ocsiones ls firs pueden ser oservds en un lvdo roncolveolr utilizndo un microscopio de luz, o medinte el microscopio electrónico (figurs 2 y 2). L iopsi pulmonr generlmente no se llev co, sólo puede ceptrse cundo se requiere confirmr los dtos clínicos y rdiológicos pr determinr o excluir el dignóstico de cáncer o mesoteliom, o porque es necesrio diferencirl de otr enfermedd intersticil difus pulmonr 1,5. El prolem del dignóstico es l discrepnci entre los hllzgos rdiológicos y los resultdos histoptológicos. L identificción de los cuerpos de sesto hce l diferenci 3,5,8. Cudro clínico El dignóstico de sestosis se fundment en: ) ntecedentes de exposición l sesto como en los mineros, los trjdores de l moliend del sesto, de los stilleros, de los ductos de clor, los electricists, de quienes lorn en l fricción de ldrillos térmicos, en los hornos, en l industri de l construcción, en los trjdores que utilizn el sflto o los mueles que contienen sesto etc., ) es más frecuente en el sexo msculino, en eddes myores los 60 ños, c) el cudro clínico present tos sec, disne progresiv, dolor, cinosis, dedos en plillo de tmor, estertores finos en ls ses pulmonres y delgzmiento, d) los dtos rdiográficos de firosis pulmonr, con ligero engrosmiento pleurl, ronquiectsis y pequeños quistes supleurles, e) disminución en los resultdos de ls prues funcionles respirtoris, con volúmenes disminuidos y ostrucción l flujo éreo e hipoxemi, f) en csos grves existe un relción direct entre l exposición elevd y un tiempo de ltenci clínic cort, g) l iopsi pulmonr puede ceptrse cundo el dignóstico requiere ser preciso, y que los dtos nteriores son suficientes pr orientr el dignóstico un neumoconiosis por sesto 1,3. Imgenologí En l rdiogrfí simple de tórx se oserv: tórx en tonel, imágenes reticulres y lineles en ls ses pulmonres, crdiomegli, en ocsiones ligero engrosmiento pleurl o firosis pleurl difus (figur 3). Vol. 56, N. o 2. Mrzo-Aril 2013 9 9
Asestosis y mesoteliom pleurl mligno Figur 4. ) Corte tomográfico frontl donde se oservn nódulos uniformemente distriuidos en mos cmpos pulmonres, ls lesiones endoronquiles y los engrosmientos pleurles en mos vértices pulmonres en un pciente con sestosis pulmonr. ) Corte tomográfico frontl nivel de l cnldur costoverterl, se oserv firosis pulmonr, engrosmiento pleurl y quistes pulmonres supleurles. L tomogrfí computd y l tomogrfí de lt resolución son más sensiles y específics en los hllzgos pulmonres y pleurles. En l tomogrfí computd de lt resolución se oserv engrosmiento pleurl e intercisurl, imgen en pnl de ejs, en lgunos sitios, soredistención pulmonr y quistes supleurles (figurs 3, 4 y 4). El dignóstico rdiológico de sestosis es difícil porque hy que diferencirlo de l firosis intersticil pulmonr, de l neumoní intersticil difus o de l firosis pulmonr idiopátic 1,5,8. Prues funcionles respirtoris L espirometrí muestr disminución del funcionmiento pulmonr, hitulmente l cpcidd pulmonr está disminuid, el volumen espirtorio en el primer segundo y el flujo espirtorio medio tmién se encuentrn disminuidos, demás se oserv incremento del volumen residul. L gsometrí muestr hipoxemi, disminución de l difusión del CO2 y en ocsiones hipercpni. Dignóstico diferencil con otrs enfermeddes 1. Asestosis y firosis pulmonr idiopátic. ) L firosis en l sestosis se compñ de poc inflmción, l cul es más mrcd en l firosis pulmonr idiopátic, ) en un tiempo corto de evolución, los focos firosos que crcterizn l firosis pulmonr idiopátic son poco frecuentes en l sestosis, c) l sestosis se compñ csi siempre de firosis en l pleur viscerl, lo que es rro en l firosis pulmonr idiopátic. 2. Asestosis y neumoconiosis por otros polvos. En estos pdecimientos el dignóstico diferencil es difícil porque en ls 2 enfermeddes se encuentr l inhlción de polvos y l firosis, que en mos es centrocinr, por lo que los ntecedentes ocupcionles son muy importntes. 3. Asestosis y enfermedd pulmonr ostructiv crónic. Igul que en el cso nterior, los ntecedentes son muy importntes, en l primer el trjo con el sesto y en l segund el ntecedente de tquismo crónico. En ms, l firosis tmién es centrocinr. 1010 Revist de l Fcultd de Medicin de l UNAM
R. Echegoyen Crmon, R.M. River Rosles 4. Asestosis y neumonitis por hipersensiilidd. Est es un enfermedd crónic que tiene como ntecedente l convivenci en un miente con sustncis hitulmente proteics que determinn hipersensiilidd progresiv ests sustncis y el cudro clínico se crcteriz por tos, expectorción mucos, ferícul, disne progresiv y tque l estdo generl. En ls rdiogrfís precen opciddes en vidrio despulido, imágenes en pnl de ejs, zons de enfisem pulmonr, pequeños quistes de predes delgds con firosis intersticil y ronquiolr 1,3,5,9. Trtmiento L sestosis es un enfermedd incurle, irreversile, incpcitnte y menudo mortl en un tiempo más o menos corto posterior l dignóstico. El trtmiento comprende mucolíticos, roncodiltdores, ntiióticos pr ls infecciones respirtoris gregds y oxigenoterpi en cso necesrio. L dministrción de mucoliticos mejor l tos y fcilit l expulsión del sesto de ls vís respirtoris, los roncodiltdores reducen l ostrucción l flujo de ire con livio sintomático de l disne, los ntiióticos vridos se dministrn en los csos de infecciones respirtoris gregds, y el oxógeno se vuelve indispensle en los csos vnzdos de insuficienci respirtori. Los roncodiltdores se dministrn por inhlción o por ví orl. Se prefiere por inhlción porque ctún de form direct, rápid y permiten utilizr dosis más js. Son roncodiltdores et- 2-drenérgicos de cción rápid el slutmol, l terutlin o el fenoterol; los de cción prolongd como el slmeterol o el formoterol son útiles pr el control de los síntoms persistentes. Los roncodiltdores nticolinérgicos como el romuro de iprtropium tienen un cción más lent que los et-2-drenérgicos. Ls metilxntins como l teofilin son de cción roncodiltdor menos intens que los et-2-drenérgicos. El iprtropio, demás de ser un roncodiltdor, tiene un cción vsodiltdor pulmonr, ument el gsto crdico y l perfusión del miocrdio isquémico, lo cul puede ser útil en el mnejo del pciente con cor pulmonle o insuficienci crdic. L teofilin En México se us el crisotilo en un 90% pr fricr productos de firocemento, clefcción, piezs de rozmiento y textiles. de lierción lent se dministr un o dos veces l dí, es útil pr trtr los síntoms permnentes y nocturnos. Es conveniente l plicción nul de vcuns polivlentes contr l influenz, y l vcun contr el neumococo, que dee repetirse cd 5 ños. Está indicdo restringir l exposición sustncis irritntes y dejr de fumr. Sin emrgo, l enfermedd continú vnzndo incluso después de cesr l exposición l polvo 5,9,10. Prevención L sestosis es un enfermedd progresiv pr l cul no se cuent con un trtmiento curtivo, ls medids señlds ntes mejorn los síntoms y permiten un mejor clidd de vid. Es conveniente el uso de cmpns, extrctores o colectores que contriuyn ventilr y mejorr el miente de trjo, sí como utilizr máscrs y otros elementos de protección. El trjdor dee lvrse ls mnos con frecuenci, ñrse y cmirse de rop l cr l jornd. L rop utilizd en el trjo dee quedrse en el sitio de trjo. L sestosis puede mnifestrse hst 20 o más ños después del inicio de l exposición. En fin, es un prolem importnte de medicin del trjo 10. MESOTELIOMA PLEURAL El mesoteliom pleurl mligno es un tumor gresivo resistente l trtmiento cuy incidenci se h incrementdo en todos los píses. En el mesoteliom el sesto tiene un relción cusl semejnte l tco pr el cáncer pulmonr. El incremento mundil del mesoteliom se dee l demnd de sestos después de l segund guerr mundil, en relción l industrilizción de los píses, lo que explic el incremento de l incidenci del mesoteliom pleurl en ellos, y más trde l trsferenci de este pdecimiento los píses sudesrrolldos. Vol. 56, N. o 2. Mrzo-Aril 2013 11 11
Asestosis y mesoteliom pleurl mligno Figur 5. Preprción ntómic donde se oserv el pulmón encrceldo por el mesoteliom, penetr el prénquim pulmonr, invde el medistino, el pericrdio y el difrgm. El futuro del mesoteliom está íntimmente ligdo l uso del sesto en el mundo 2,4,7,11,12. Etioptogeni Se hn propuesto 4 posiles ptogenis pr explicr cómo ls firs de sesto pueden producir mesoteliom: ) Por irritción pleurl. Se h demostrdo que l longitud y el grosor de ls firs de sesto permiten llegr hst el lveolo pulmonr, penetrr e irritr l pleur repetidmente, y producir inflmción. Este proceso puede llegr formr plcs, engrosmiento, derrmes y finlmente mesoteliom. ) Interfiriendo con l mitosis. Ls firs de sesto son cpces de interferir con el proceso de mitosis, con lo que llegn producir neploidi y otrs forms de dño cromosómico que crcteriz l mesoteliom. c) El sesto induce en ls céluls un dño medido por recciones oxidtivs relcionds con el hierro, que inducen dño en el ácido desoxirionucleico (DNA) y rupturs de su cden. d) L fosforilción de ls citoquins que ctún sore los fctores de crecimiento inducen l multiplicción de ls céluls mesoteliles. El nálisis citogenético convencionl muestr que l myor prte de los mesotelioms tiene un criotipo norml, frecuentemente con neuploide extenso y rerreglos estructurles. L pérdid del cromosom 22 es el cmio más común, pero se hn oservdo cmios estructurles de otros genes. Los virus poliom del mono SV40 son un grupo de virus con un pequeñ cden de DNA que loque los genes supresores tumorles y es un potente virus de ls céluls de los humnos. Contminó l vcun Slk de l polio que se plicó mplimente entre los ños de 1950 1960. Se oservó frecuentemente en pcientes con mesoteliom, sin emrgo, l fech no se h precisdo con evidenci que el virus SV40 origine el mesoteliom. El sesto es el gente más importnte 4,9. Hllzgos histoptológicos El estudio histológico de ls lesiones permite diferencir el mesoteliom de un pquipleuritis de otr etiologí, de un srcom o del denocrcinom pulmonr con el cul se confundí nteriormente. El mesoteliom form estructurs ppilres que hcen difícil distinguirlo de un denocrcinom en un tinción con hemtoxilin-eosin. Los estudios de inmunohistoquímic permiten precisr el dignóstico. Los denocrcinoms se disntinguen porque se tiñen con el ntígeno crcinoemrionrio y el mucocrmín. De los srcoms se distinguen porque los mesotelioms se tiñen con el zul ncino y son positivos l tinción de ls citoquertins. Posteriormente insistiremos en l diferencición inmunohistoquímic del mesoteliom 12-14. Cudro clínico Se crcteriz porque el pciente cude consult por dolor torácico, derrme pleurl o disne. Estos síntoms se presentn juntos en el 90 % de los csos. L disne es producid por el derrme o el engrosmiento pleurl, menos ocsiones por tumorciones pleuropulmonres. El engrosmiento pleurl encrcel l pulmón, lo infiltr y se extiende 1212 Revist de l Fcultd de Medicin de l UNAM
R. Echegoyen Crmon, R.M. River Rosles Figur 6. ) Rdiogrfí de tórx con derrme pleurl derecho y engrosmiento pleurl. ) Mesoteliom pleurl que muestr un tumorción en l se pulmonr derech, en el difrgm, en l pleur medistinl y en l pleur costl, e infiltrción del pulmón derecho. otros órgnos del tórx, en ocsiones invde los tejidos lndos (figur 5). Como síntoms gregdos tenemos: ftig, fiere, diforesis, plidez, ml estdo generl y pérdid de peso. En periodos más vnzdos de l neoplsi, se producen compresiones de órgnos intrtorácicos, con disfoní, disfgi, síndrome de ven cv superior y dolor irrdido l rzo correspondiente. Ls metástsis se oservn en los nodos medistinles, mmrios, suprclviculres y en órgnos distntes. Es más frecuente en el homre que l mujer, tiene un periodo de ltenci de 15 40 ños desde l primer exposición ls mnifestciones clínics, es progresivo y l sorevid se estim de 9 12 meses después del dignóstico 2,16,17. Imgenologí L rdiogrfí simple de tórx muestr derrmes pleurles, engrosmiento e irregulriddes de l pleur prietl o mss pleurles (figurs 6 y 6). L tomogrfí computd de tórx precis l invsión l pericrdio, l difrgm, los nodos medistinles, invde ls costills y puede progresr hci los plnos lndos del tórx (figurs 7 y 7). L PET (tomogrfí con emisión de positriones) se utiliz como un exmen pr identificr l extensión gnglios linfáticos u órgnos extrtorácicos 5,8. Exámenes de lortorio Sin ser específics de mlignidd, se puede encontrr nemi, tromocitosis, elevción de ls gmgloulins e hipoluminemi. Prues funcionles respirtoris L espirometrí y l pletismogrfí confirmn el dignóstico de ptrón restrictivo secundrio l engrosmiento pleurl que restringe l distensiilidd pulmonr e increment l retrcción elástic pulmonr con disminución de l cpcidd vitl y del flujo del ire en el primer segundo y lrgmiento del flujo máximo espirtorio. L gsometrí muestr hipoxemi que d por resultdo un insuficienci respirtori restrictiv, ostructiv y oxigendor. En estdios vnzdos se present hipercpni, cuyo control requiere el uso de respirdores. Dignóstico El dignóstico preciso de mesoteliom pleurl mligno se hce con un estudio inmunohistoquímico efectudo en el líquido pleurl o en iopsis otenids medinte: ) torcocentesis pr estudio citológico del líquido pleurl, donde se oservn céluls mligns en el 33% de los csos, ) iopsi por spirción con guj de Arms o con trucut, que proporcion de 30 50% de resultdos positivos, c) Vol. 56, N. o 2. Mrzo-Aril 2013 13 13
Asestosis y mesoteliom pleurl mligno Figur 7. ) Corte tomográfico que permite oservr el mesoteliom pleurl izquierdo formndo un corz l pulmón y desvindo el medistino l derech. Tmién puede oservrse engrosmiento pleurl izquierdo. ) Corte tomográfico que muestr cómo el mesoteliom pleurl form un corz l pulmón e infiltr los órgnos medistinles. torcoscopí, que visuliz ls lesiones pleurles y pulmonres y ofrece un 98 % de dignósticos, d) lo mismo sucede emplendo ls minitorcotomís, e) l roncoscopí permite oservr lesiones endoronquiles cundo el tumor h invdido el prénquim pulmonr y ls vís éres, f) l medistinoscopi locliz metástsis en los nodos medistinles 13-15. Tipos histológicos del mesoteliom pleurl mligno Histologicmente hy 3 tipos de mesotelioms (figurs 8 y 8): 1. El mesoteliom epitelioide que es el más frecuente y del que existen 3 vrieddes: el tuulr, el ppilr y el sólido. 2. El mesoteliom srcomtoide. 3. El mesoteliom mixto. Los estudios con inmunohistoquímic permiten diferencir los mesotelioms pleurles mlignos de otros tumores como el denocrcinom pulmonr, el srcom etc. (figur 9). Los mesotelioms epitelioides dn rección positiv l clretinin, citoquertin 5/6, HBME-1, y mesotelin. Por el contrrio, el denocrcinom pulmonr d positivos CEA, TTF-1, Ber-EP4. El mesoteliom srcomtoso tiene quertin positiv con extensos depósitos de colágen, si ést predomin se llm desmoplástico. Cundo l inmunohistoquímic se encuentr dudos el estudio de inmunohistoquímic con microscopi electrónic yud distinguirlos. L SMRP (Serum Mesothelin-Relted Protein) es un proteín de superficie, circulnte de mesotelin, que tiene importnci en l dhesión de ls céluls mesoteliles. Se encontró elevd en el 84% de los pcientes con mesoteliom y sólo en 2% con otr ptologí pleurl o pulmonr. Por lo que puede ser un elemento útil en el dignóstico del mesoteliom 13,14,18. Clsificción En 1994 el Interntionl Mesotheliom Interest Group eloró un sistem pr l estdificción del mesoteliom, sdo en el Sistem Interncionl de Estdificción TNM pr el cáncer pulmonr. Es de poc utilidd pr el mnejo médico de l enfermedd pero importnte en ls decisiones quirúrgics 19. Trtmiento Ningún trtmiento h prodo ser curtivo. Reducen el tumor, mejorn el dolor, l disne y el estdo 1414 Revist de l Fcultd de Medicin de l UNAM
R. Echegoyen Crmon, R.M. River Rosles Figur 8. ) Histologí: constituido por tejido firoso duro, donde se distinguen formciones mesoteliles de specto tuulr o ppilr. ) L form difus tiende mostrr estructurs tuulres revestids de céluls mesoteliles. c d e f Figur 9. Pnel de recciones de IHQ necesris pr el dignóstico de mesoteliom. Ls figurs y corresponden l mrcdor BerEP-4 negtivo, y que es un mrcdor específico de denocrcinom. Ls figurs c y d corresponden l mrcdor HMBE-1, y e y f corresponden l clretinin; los cutro son positivos y específicos en más del 99% de los mesotelioms. generl. El trtmiento utiliz l quimioterpi, l rdioterpi y l cirugí, en form independiente o comind, cuerdo con lo vnzdo del pdecimiento, l edd y el estdo generl del pciente. Quimioterpi. Se utilizn diferentes esquems terpéuticos y el pltino es el medicmento de se, socido l pemetrexed, l gemcitin, l doxorruicin o l vinorrelin. Cirugí. Puede ser plitiv como l pleurodesis indicd en los derrmes pleurles, l pleurectomí que comprende l resección de l pleur prietl y viscerl con ojeto disminuir l ms tumorl, mejorr el dolor y l disne. L pleuroneumonectomí, que es un opción con fines curtivos; sin emrgo, dee tenerse en cuent l posiilidd de recurrencis locles y metstásics. Vol. 56, N. o 2. Mrzo-Aril 2013 15 15
Asestosis y mesoteliom pleurl mligno Foto: Archivo Asestosis: firosis pulmonr difus con engrosmiento pleurl, quistes supleurles, ronquiectsis y cuerpos de sesto. Los cuerpos de sesto están formdos por hierro cuierto por un mucoscrido-proteín. El dignóstico de l enfermedd se tomn en cuent ntecedentes lorles, insuficienci respirtori progresiv e imgen rdiográfic de firosis intersticil difus. Mesoteliom pleurl: cáncer pleuropulmonr progresivo, el periodo de ltenci de 20 40 ños y tiene un sorevid de 9 12 meses l dignóstico, el cul requiere de un estudio inmunohistológico de ls iopsis tumorles. Su trtmiento es multimodl: quimioterpi, rdioterpi y cirugí. L únic prevención de l sestosis y el mesoteliom es prohiir ls industris relcionds con el sesto. Rdioterpi. Su uso es limitdo, teniendo en cuent l nturlez difus del tumor. Está indicd pr plir el dolor o disminuir l invsión tumorl en el sitio donde se hizo un torcocentesis, se colocó un sond de drenje o un minitorcotomi. L rdición extens no h sido exitos. Trtmiento multimodl. Comprende l resección quirúrgic, l quimioterpi dyuvnte y l rdioterpi; ofrece ciert supervivenci myor, pero no escp ls recurrencis locles 20-22. Pronóstico Depende l intensidd de l sintomtologí, el tmño del tumor, l presenci de metástsis, l edd, el estdo generl del pciente, l leucocitosis, l pérdid de peso, l deshidrogens láctic myor de 500 UI/l. Es más grve el mesoteliom srcomtoide o mixto que el epitelil: Se h clculdo que l supervivenci medi de vid v de 4 18 meses prtir del dignóstico 3,9,10,23. Prevención Teniendo en cuent que el mesoteliom pleurl mligno es irremedilemente progresivo, el periodo de ltenci es muy prolongdo, el trtmiento es gresivo y sólo prolong l vid, considermos que no existe prevención. L únic prevención efectiv es prohiir l extrcción de este minerl y de ls industris relcionds con el sesto. Est ctitud y l hn tomdo 40 píses, incluid l totlidd de los Estdos Miemros de l Unión Europe, los Estdos Unidos y Cndá. Pero sucede que l prohiirls en sus píses ls trsldn los píses sudesrrolldos, pores, que crecen de un legislción decud que protej los trjdores 10-12. L Agenci Interncionl de Investigción del Cáncer (IARC) h considerdo l sesto como cncerígeno desde 1977. El 5 de myo del ño 2006 l OMS concluyó que: ) todos los tipos de sesto cusn sestosis, mesoteliom y cáncer pulmonr, ) no existe un nivel seguro de exposición l sesto, c) existen sustitutos seguros, d) l exposición de los trjdores y de otros usurios de los productos que contienen sesto es extremdmente difícil controlr 10,23-25. 1616 Revist de l Fcultd de Medicin de l UNAM
R. Echegoyen Crmon, R.M. River Rosles En México el uso del crisotilo está muy extendido, proximdmente el 90% de est fir minerl se us pr fricr productos de firocemento destindos l construcción y fricr componentes destindos piezs de rozmiento (7%) y textiles. CONCLUsiONES Puede concluirse que el trjdor con exposición intens l sesto, como sucede en ls mins y en l moliend de este minerl, o en l fricción de mteriles que le contengn, en poco tiempo desrroll sestosis y si l exposición se prolong unque se un concentrción reltivmente menor como sucede en los trjdores de ls industris de l construcción, de islntes, de hornos, l utomotriz, de stilleros, etc., ocsion mesoteliom. Si tenemos en cuent que el periodo de ltenci del mesoteliom es de entre 20 y 40 ños, en México tendremos un incremento del mesoteliom en los próximos 50 ños deido que los csos ctules prolemente tengn su origen en los ños de 1961 1980, que corresponden l periodo de myor instlción de industris del sesto en México, y ls que están funcionndo ctulmente prolongrán l frecuenci del mesoteliom por vris decens de ños más 11,16,17,25,26. L únic prevención rel pr l sestosis pleuropulmonr y el mesoteliom pleurl mligno es legislr y prohiir ls industris relcionds con el sesto. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kishimoto T, Kto K, Arkw H, et l. Clinicl, rdiologicl nd pthologicl investigtion of sestosis. Int J Environ Res Pulic Helth. 2011;8:899-912. 2. Roinson BW, Musk AW, Lke RA. Mlignnt mesotheliom. Lncet. 2005;366:397-408. 3. Roggli VL, Gis AR, Attnoos R, et l. Pthology of sestosis. An updte of the dignostic criteri. Arch Pthol L Med. 2010;(134):462-80. 4. Godleski JG. Role of sestos in etiology of mlignnt pleurl mesotheliom. Thorc Surg Clin. 2004;(14):479-87. 5. Roch HD, Dvies GF, Attnoos R, et l. Asestos: When the Dust Settles An Imging Review of Asestos-- relted Disese. RdioGrphics. 2002;22:S167-S184. 6. Sestien P, Jnson X, Gudichet A, et l. Asestos retention in humn respirtory tissues: comprtive mesurements in lung prenchym nd in prietl pleur. IARC Sci Pul. 1980;30:237-46. 7. Zellos L, Christini DC. Epidemiology, iologic ehvior, nd nturl history of mesotheliom. Thorc Surg Clin. 2004;(14):469-77. 8. Wng ZF, Reddy GP, Gotwy MB, et l. Mlignnt Pleurl Mesoteliom: Evlution with CT, MR Imging, nd PET: RdioGrphics. 2004;24:105-19. 9. Orpell X, Rmírez L, Schlghecke. Enfermeddes relcionds con los sestos. MMC. 2007;14(10):610-6. 10. WHO. Resolution Concerning Asestos. In: Ninety-fifth Interntionl Lour Conference, Genev, 31 My-16 June 2006. Report of the Committee on Sfety nd Helth. Genev, Interntionl Lour Conference. Annex 20/69. 11. Kukrej J, Jklitsch MT, Wiener DC, et l. Mlignnt pleurl mesotheliom: overview of the North Americn nd Europen experience. Thorc Surg Clin. 2004;(14):435-45. 12. Aguilr-Mdrid L, Juárez PC, Mrkowitz S, et l. Gloliztion nd the trnsfer of hzrdouz industry: sestos in Mexico, 1979-2000. Int J Occup Environ Helth. 2003;9:272-9. 13. Btes SE. Clinicl pplictions of serum tumor mrkers. Ann Intern Med. 1991;115(8):623-38. 14. Lum PD, Suvrn SK. Metstsis in pleurl mesotheliom. Immunohistochemicl mrkers for disseminted disese. Histopthology. 2004;44:345-52. 15. Corson JM. Pthology of mesotheliom. Thorc Surg Clin. 2004;(14):447-60. 16. Méndez VM, López RP, Cmpos PG, et l. Pleurl mesotheliom in proccuptionl environmentl nd occuptionl ptients exposed to sestos. Rev Med Inst Mex Seg Soc. 2010;48 (4):361-6. 17. Tso AS, Wistu I, Roth JA, et l. Mlignnt Pleurl Mesotheliom. J Clin Oncol. 2009;27:2081-90. 18. Roinson BW, Lke RA. Advnces in mlignnt mesotheliom. N Engl J Med. 2005;1591-603. 19. Rusch VW. A proposed new interntionl TNM stging system for mlignnt pleurl mesotheliom. From the Interntionl Mesotheliom Interest Group. Chest. 1995;108:1122-8. 20. Ellis P, Dvies AM, Evns WK, et l. The use or chemotherpy in ptients with dvnced mlignnt pleurl mesotheliom: systemtic review nd prctice guideline. J Thorc Oncol. 2006;1:591-601. 21. Vogelzng NJ. Chemotherpy for mlignnt pleurl mesotheliom. Lncet. 2008;371:1640-2. 22. Grlnd L, Flores R, Tso A. Individulizing mesotheliom tretment: smll steps into righter future. Clin Lung Cncer. 2010;11(6):371-3. 23. Interntionl Agency for Reserch on Cncer, Lyon. IARC. Monogrphs on the evlution of crcinogenic risk to humns. 1977:14. 24. Aguilr-Mdrid G, Roles-Pérez E, Juárez Pérez C, et l. Estudio de csos y controles de Mesoteliom mligno Pleurl en trjdores con Seguridd Socil en México. Americn Journl of Industril Medicine. 2009. 25. WHO. Summry consensus report of WHO workshop on mechnisms of fire crcinogenesis nd ssessment of chysotile sestos sustitutes. World Helth Orgniztion, Lyon, Frnce. Genev. 2005, 8-12 Novemer. Vol. 56, N. o 2. Mrzo-Aril 2013 17 17