STATUS EPILEPTICUS
Definición Operacional: Convulsión contínua nua o recurrente sin recuperación de la conciencia que ocurre durante cierto tiempo suficiente para producir daño neurológico posterior Conceptual: : Fallo en los mecanismos inhibitorios que normalmente terminan una convulsión ( Subgrupo con convulsiones prolongadas )
Patofisiología Daño directo al SNC causado por el insulto agudo precipitante Stress sistémico por las convulsiones generalizadas y prolongadas Injuria por las descargas epilépticas repetidas a nivel postsináptico
Trazado EEG ictal en paciente con disociación electromecánica
Etiología I Abstinencia o discontinuación : - Alcohol - Anticonvulsivantes Daño estructural: - Encefalitis - Tumores - Stroke - Trauma de cráneo - Hipoxia severa
Etiología II Anormalidades metabólicas: Hipomagnesemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipoglucemia, azoemia, encefalopatía hepática, déficit de B1- B6 Drogas: Teofilina, Imipenem, Ciprofloxacina, Metronidazol, Isoniazida, Flumazenil, Litio, Ciclosporina Bupivacaína, Antidepresivos triciclicos
CLASIFICACIÓN GENERALIZADO Convulsivo: más frecuente Tónico - Clónico Tónico Mioclónico No convulsivo: o: Encefalopatía epileptiforme PARCIAL: Simple Complejo Krumholz 1999
STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO Status que no responde a la primera línea de drogas antiepilépticas Requiere ARM, monitoreo continuo de Electroencefalografía Alto riesgo de complicaciones sistémicas
COMPLICACIONES SISTÉMICAS Metabólicas: Hipertermia Hipoglucemia Hiponatremia Hiperkalemia Acidosis metabólica o respiratoria
COMPLICACIONES SISTÉMICAS Arritmias Rabdomiolisis Neumonía aspirativa Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar neurogénico Fractura-dislocación posterior del húmero, fracturas costales,avulsiones, aplastamiento vertebral
DIAGNÓSTICO CLÍNICO EEG Puede ser normal interictal Es necesario monitorear Status Epiléptico no convulsivo Monitoreo continuo las primeras 24 hs RMN Lesiones en hipocampo y amígdala (CA1)
TRATAMIENTO MANTENER LAS FUNCIONES VITALES IDENTIFICAR Y TRATAR LOS FACTORES CAUSALES O PRECIPITANTES TERMINAR LA ACTIVIDAD ICTAL CLÍNICA Y ELECTROENCEFALOGRÁFICA
TRATAMIENTO Vía aérea permeable, ventilación asistida o no y oxigenación con FiO2 100% Colocar 2 vías EV. Extraer sangre para laboratorio y toxicológico Tiamina 100 mg.. Glucosa: 50ml Dextrosa 50% Saturometría del pulso, ECG, TA
Error frecuente: tratamiento con dosis inefectivas de antiepilépticos por eventual depresión respiratoria secundaria
TRATAMIENTO Diazepan: : 0,2 mg /kg ; velocidad de infusión:2 mg/min. Se puede repetir a los 3 min.; dosis máxima 10 mg Difenilhidantoína: : 18-20 mg /kg en Solución Fisiológica; velocidad de infusión: 50 mg/min. Se puede repetir media carga
STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO UTI - ARM - EEG Fenobarbital: : 20 mg/ kg ; velocidad de infusión: 50-75 mg/min min Midazolam: : 0,2 mg/kg ; luego 0,1 a 2 mg/kg kg/h en dosis crecientes ( 20% ) cada 15 min Propofol: : 2 mg/kg kg; ; infusión continua de 2 a 10 mg/h
Trazado EEG: paroxismo-supresión
STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO Thiopental: : carga 5 7 mg/kg en 20-30 min.; infusión contínua: : 2 a 5 mg /kg/hora Propofol y Thiopental: : monitoreo hemodinámico. ISOFLUORANO: 0,8 a 3%
NUEVAS PROPUESTAS TERAPÉUTICAS Ketamina: : 2 mg/kg bolo con infusión de 10-50 mg/kg kg/min. Menor depresión respiratoria y hemodinámica. Lidocaína: : 2,5 mg /kg bolo en 3 min. e infusión 3 mg/kg kg/h. Depresiòn miocárdica. No prolongar más de 12 hs. Contraindicada en disfunción hepática
NUEVAS PROPUESTAS TERAPÉUTICAS Acido Valproico: : 25-30 mg/kg kg, mantenimiento 20-50 mg/min. No depresión respiratoria. Hipotensión en infusión rápida Topiramato y Paraldehído: : sin evidencia de beneficio
CUIDADOS ESPECIALES La hipertermia debe ser controlada. La rabdomiólisis debe ser sospechada y tratada. Usar Beta Bloqueantes de rápida acción y corta vida media (Esmolol( Esmolol) ) para corregir trastornos ECG. Post-Status Epiléptico, los dolores en húmero, costillas o dorsales deben ser estudiados.
RESULTADOS Mortalidad estimada : < 20 % Morbilidad: secuelas cognitivas, especialmente en el área de la memoria (40%)
CONCLUSIÓN - Tratamiento rápido y enérgico con protección y control de la vía aérea - Electroencefalografía continua en Status Epiléptico refractario
MUCHAS GRACIAS Santa Cruz de la Sierra Bolivia 2004