COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ASOCIADAS CON LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Gonzalo Zúñiga M.D. Neurólogo, Profesor de la Facultad de Salud Universidad del Valle, Cali - Colombia. I. Infección aguda por VIH Durante la fase aguda de seroconversión de la infección por VIH (con recuento normal de linfocitos CD4) algunos síndromes neurológicos agudos o subagudos pueden presentarse, a saber: Síntomas leves de cefalea y meningismo; encefalitis, meningitis y mielopatía aguda o subaguda. Anormalidades del sistema nervioso periférico, como neuropatías craneales, plexopatía braquial o neuropatía periférica. Estos síndromes son usualmente monofásicos en su evolución, con recuperación en algunas semanas. Se considera que estas manifestaciones neurológicas son el resultado de procesos de tipo autoinmune o inmunopatológico. II. Fase clínicamente latente de la infección por el virus de VIH A pesar de la ausencia de síntomas y signos clínicos se ha confirmado que después de la infección primaria existe un estado activo de replicación viral a nivel del sistema nervioso central; estudios de líquido cefalorraquídeo de pacientes asintomáticos pueden demostrar la presencia de ácido nucleico viral, partículas virales, síntesis de anticuerpos contra VIH, además de elevación de la proteinorraquia, inmunoglobulinas y celularidad. Condiciones clínicas que pueden observarse durante esta fase de la infección son las siguientes: 1. Enfermedad tipo esclerosis múltiple, con la presencia de déficit neurológicos multifocales siguiendo un curso clínico de exacerbaciones y remisiones. 2. Neuropatías periféricas: son principalmente de tipo demielinizante; estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar un Síndrome de Guillain Barre o una neuropatía demielinizante inflamatoria crónica. Estas condiciones patológicas muy probablemente poseen una base fisiopatológica de tipo autoinmune. Desde el punto de vista terapéutico son pacientes candidatos al uso de plamaferesis o corticoesteroides.
III. Fase tardía de la infección por VIH Complicaciones neurológicas centrales o periféricas en esta fase de la infección son asociadas a un fenómeno de inmunosupresión muy severo. Un recuento de linfocitos CD4 menor a 200 por mm 3 coloca al individuo en una categoría de alta susceptibilidad para el desarrollo de enfermedades neurológicas oportunistas. * Patologías focales del sistema nervioso central -SNC 1) Toxoplasmosis cerebral: Está relacionada con la actividad del Toxoplasma Gondii latente. Representa la forma más común de enfermedad neurológica focal con una incidencia entre 5 a 20%. Clínicamente los pacientes presentan déficit focales neurológicos de acuerdo con la localización de la lesión o lesiones cerebrales. Presentan una evolución subaguda en el curso de días a pocas semanas. En algunos casos se presenta la forma encefalítica de la enfermedad con la presencia de microabscesos múltiples en la corteza cerebral. Los abscesos por toxoplasma frecuentemente se localizan en la corteza cerebral, núcleos diencefálicos, ganglios basales, tálamos, y menos comúnmente en el cerebelo o tallo cerebral. Estudios de neuroimagenología son de alta importancia diagnóstica. La resonancia magnética o la escanografía cerebral demuestran usualmente la presencia de lesiones anulares intraparenquimatosas (con administración de medio de contraste). Edema perilesional es frecuentemente identificado en zonas afectadas. Desde el punto de vista serológico la identificación de anticuerpos antitoxoplasma (inmunoglobulina G) indican la susceptibilidad del huésped a la infección. El tratamiento para toxoplasmosis está basado en la combinación de pirimetamina y sulfadiazina más ácido folínico; en pacientes con alergia a las sulfas se utiliza clindamicina. Macrólidos nuevos como la azitromicina y la claritromicina son drogas promisorias en el tratamiento de la toxoplasmosis. Adicionalmente el atovaquone ha mostrado cierta eficacia en pacientes que no pueden recibir pirimetamina. 2. Linfoma primario del sistema nervioso central Corresponde a un proceso neoplásico originado a partir de células B, posiblemente relacionadas etiológicamente con el virus de Epstein Barr. Los pacientes afectados por esta entidad clínica presentan una depleción marcada de linfocitos CD4. La evolución de síntomas es más larvada cuando es comparada con toxoplasmosis cerebral, con instauración de signos neurológicos en el curso de varias semanas. El síndrome neurológico respectivo depende de la localización anatómica de la(s) lesión(es) dentro del parénquima cerebral; es usualmente multicéntrico y se asocia a edema perilesional moderado. Se constituye como el principal diagnóstico diferencial de toxoplasmosis cerebral. El tumor per se tiene una respuesta satisfactoria a la radioterapia, aunque el pronóstico integral del paciente con VIH y esta patología es usualmente pobre. 3. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Se constituye en la tercera causa de patología focal del SNC en pacientes con Sida. Corresponde a una infección oportunista por el papovavirus humano. Se presenta en sujetos con recuento linfocitario CD4 menor de 200 por mm 3. El virus afecta principalmente a los oligodendrocitos, fuente celular de la mielina central. Con la pérdida de la oligodendroglia se produce un fenómeno de demielinización progresiva del SNC. Esta entidad afecta de 2-5% de pacientes infectados por VIH. Clínicamente el paciente experimenta déficit neurológicos focales como afasia, hemianopsia, hemiparesia, ataxia, de acuerdo con compromiso patológico de porciones supra o infratentoriales del SNC. La resonancia magnética cerebral se constituye como el estudio diagnóstico de elección con la identificación de lesiones múltiples de sustancia blanca que no resaltan adicionalmente con el medio de contraste endovenoso. El diagnóstico definitivo se obtiene con la biopsia cerebral, en la que se identifican inclusiones nucleares oligodendrogliales características. 4. Otras entidades menos frecuentes Entre las patologías micóticas, el criptococoma asociado a meningitis por criptococo, aspergillus y candida en forma muy ocasional pueden causar compromiso patológico focal en pacientes infectados por VIH. La presentación de abscesos por micobacterium tuberculosis es también muy rara. Micobacterias atípicas no producen infecciones cerebrales significativas. Entre los agentes virales, el citomegalovirus usualmente causa un proceso infeccioso microscópico de localización cortical difusa. El virus de varicella zoster raramente causa lesiones demielinizantes multifocales similares a las producidas por el papovavirus. Herpes Simplex puede asociarse a la presencia de encefalitis en forma ocasional. * Complejo Sida/demencia Este síndrome está caracterizado por la presencia de dificultades cognitivas, problemas de atención y concentración, dificultad para el procesamiento de información o desarrollo de tareas complejas. Con el proceso de la enfermedad el paciente puede presentar fenómenos confusionales, cambios comportamentales, pérdida de interés en actividades productivas. El paciente puede tornarse depresivo, agitado o maníaco. Desde el punto de vista motor el paciente puede experimentar lentitud en actividades motrices finas; los reflejos osteotendinosos pueden aumentar en forma generalizada. En algunos casos este proceso de tipo demencial se asocia a la presencia de una mielopatía vacuolar asociada a alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores (paraparesia espástica), sin un nivel sensitivo medular. En oportunidades también se puede documentar en estos casos la existencia de una polineuropatía sensorial distal. El complejo Sida/demencia se observa en pacientes con recuento linfocitario CD4 bajo (-200/m 3 ). Estudios neuroimagenológicos demuestran la presencia de atrofia cerebral temprana con hiperintensidades en substancia blanca periventricular cerebral en la resonancia magnética. El estudio respectivo de líquido cefalorraquídeo demuestra celularidad y proteinorraquia normales o ligeramente elevadas. Elevación de la Beta 2 microglobulina (B2M), neopterina y ácido quinolínico en suero se constituyen como elementos diagnósticos que apoyan la existencia de esta entidad.
Desde el punto de vista histopatológico es característico encontrar una encefalitis de células multinucleadas (encefalitis por VIH), con macrófagos mononucleares/multinucleados y microglias perivasculares. La zidovudina puede revertir o prevenir el complejo Sida/demencia. * Meningitis asociadas a la infección por VIH La forma más común de meningitis en pacientes con Sida es la causada por criptococo neoformans, que puede observarse en 5-15% de estos pacientes. La presentación clínica puede ser diversa, con pacientes asintomáticos o con un cuadro meníngeo florido caracterizado por cefalea, náusea, vómito y confusión. El paciente también puede experimentar fiebre y malestar general. El líquido cefalorraquídeo puede demostrar valores variables de celularidad, proteinorraquia y glucorraquia. Raramente este tipo de meningitis puede asociarse a la presencia de granulomas por criptococo (criptococomas) con manifestaciones neurológicas secundarias de tipo focal concomitante. La segunda causa de meningitis en estos pacientes es la denominada "meningitis aséptica", que se ha especulado puede ser producida por el mismo VIH. Este proceso generalmente ocurre en el período de transición entre la fase asintomática a sintomática de la infección. El paciente presenta usualmente fotofobia, cefalea y el estudio respectivo de LCR refleja la existencia de pleocitosis de tipo mononuclear, con elevación ligera de la proteinorraquia y glucosa normal o ligeramente disminuida. Otras causas menos frecuentes de meningitis son: la producida por el micobacterium tuberculosis, como complicación inusual de tuberculosis sistémica; la coccidioidomicosis y la histoplasmosis que puede causar meningitis crónica en pacientes expuestos ambientalmente a estos agentes. La neurosífilis puede presentarse en estos pacientes, siendo la forma meningovascular una de sus manifestaciones clínicas. Neuropatía periférica asociada a la infección tardía por VIH Diferentes tipos de neuropatía periférica pueden complicar la fase tardía de la infección por VIH; la forma clínica más común es la polineuropatía distal predominantemente sensorial de tipo axonal, cuya etiología y patogénesis todavía no han podido ser definidas. Los pacientes afectados refieren la presencia de disestesias quemantes y dolorosas de pies en oportunidades incapacitantes para caminar. La mielopatía vacuolar es una patología frecuentemente observada en estos pacientes. La amitriptilina se constituye como una alternativa terapéutica importante en estos pacientes. Un segundo tipo de neuropatía es el producido por nucleótidos retrovirales como el DSPN, produce un tipo de neuropatía axonal usualmente relacionada con la dosificación de la droga empleada. Los pacientes afectados refieren la presencia de disestesias y dolor distal en extremidades afectadas. El cuadro clínico puede ser reversible con la reducción de la dosis utilizada o con suspensión de la droga.
Con menor frecuencia se ha descrito la presencia de la polirradiculoneuropatía por citomegalovirus. Los pacientes afectados presentan cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, frecuentemente de características radiculares, alteraciones sensoriales, compromiso esfinteriano y debilidad notoria de miembros inferiores. El estudio de LCR demuestra pleocitosis con predominio polimorfonuclear. En ocasiones puede hacerse aislamiento del virus en LCR. La infección por el VIH puede asociarse a la presencia de mononeuritis multiplex. Existen dos tipos clínicos principales: cuadro benigno en el curso inicial de la infección por VIH., durante el proceso de transición de linfocitos CD4 a valores cercanos a 200 células por mm 3. Su etiología es al parecer de base inmunopatológica. El segundo tipo de mononeuritis multiplex corresponde a una neuropatía fulminante, progresiva, usualmente asociada a mal pronóstico clínico del paciente afectado. Se presenta cuando el sujeto tiene recuentos de linfocitos CD4 muy inferiores a 200 células por mm 3. La parálisis facial asociada o no a meningitis aséptica, herpes zoster o a linfoma con invasión espinal o meníngea también puede ser visto en pacientes infectados por VIH. El compromiso por herpes zoster es más comúnmente observado en fases tempranas de la infección por VIH con disminución inicial de la capacidad inmunológica del paciente (linfocitos CD4 entre 200 a 500 células por mm 3 ). Miopatías Diversos síndromes miopáticos han sido observados en pacientes con VIH; la severidad del cuadro clínico varía entre sujeto virtualmente asintomático con niveles séricos de CPK elevados hasta compromiso motor proximal denso de miembros inferiores y superiores. Desde el punto de vista histológico la anormalidad documentada ha sido la presencia de un proceso miopático de tipo inflamatorio semejante a una polimiositis; en otras oportunidades se ha identificado la presencia de miopatías no inflamatorias. De acuerdo con investigadores como Simpson et al., pacientes tratados con corticoesteroides han mostrado mejoría clínica importante, lo que sugiere la existencia de una base inmunológica detrás del cuadro miopático de estos pacientes. Recientemente, toxoplasmosis del músculo esquelético ha sido descrita. El sujeto afectado demuestra la presencia de debilidad muscular, mialgias, elevación de CPK, fiebre, encefalitis en ocasiones y disfunción multisistémica, procesos asociados a depresión marcada de linfocitos CD4. Finalmente debe mencionarse que la zidovudina puede causar un proceso miopático de tipo tóxico que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de estos pacientes con VIH. El curso clínico es usualmente lento, con atrofia muscular y debilidad concomitante de predominio proximal. El efecto tóxico de la droga se establece generalmente contra la mitocondria muscular y se tiene después de un uso prolongado de la medicación. En estos casos se hace necesaria la suspensión de la droga.