La resonancia magnética en el carcinoma de cérvix uterino. Poster no.: S-1120 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 1 S. E. González Ibáñez, A. Vera Gonzalez, M. Vaño Molina, A. 1 2 1 2 Cervera Araez, N. Ubeda Morant ; Alzira/ES, Alzira (Valencia)/ ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino, RM DOI: 10.1594/seram2012/S-1120 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14
Objetivo docente Conocer algunos aspectos del cáncer de cérvix como la frecuencia e incidencia, los tipos histopatológicos, los factores predisponentes, la presentación clínica, el diagnóstico precoz y la estadificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia). Y mostrar, en este póster, la gran utilidad de la resonancia magnética (RM) en el estadiaje local para la planificación del tratamiento y valoración pronóstica del carcinoma cervical. El objetivo es, también, demostrar el valor de la RM en el seguimiento postratamiento y control de recidivas locales, así queda reflejado en los casos clínicos procedentes de nuestro hospital que presentamos en este trabajo. Revisión del tema Datos epidemiológicos El carcinoma de cérvix uterino es el tercer cáncer más frecuente en mujeres, después del de mama y del colorrectal. El cáncer de cuello de útero es la tercera neoplasia ginecológica maligna en frecuencia, y la primera en mujeres menores de 50 años, con una gran incidencia en países en vías de desarrollo y en los grupos socieconómicos más bajos. La distribución del cáncer cervical acorde con la edad muestra un primer pico de incidencia entre los 35 y 45 años; y un segundo pico entre los 60 y 64 años. La tasa de incidencia anual del cáncer cervical en España es de 5 por 100000 mujeres. En los últimos 10 años se ha producido una disminución de la incidencia del cáncer de cérvix gracias a los programas nacionales de cribado para la detección precoz del carcinoma invasivo y de sus lesiones precursoras. Histopatología El tipo histológico más frecuente es el epidermoide (85%); el adenocarcinoma es el segundo tipo histológico más frecuente (15%). La realización sistemática de un estudio citológico (extensión de Papanicolau) ha reducido la incidencia del carcinoma escamoso por la detección de estadios preinvasivos, pero no ha influido en la detección del adenocarcinoma. Sarcomas, tumores adenoideos quísticos, linfomas y melanomas son muy poco frecuentes en esta localización. Página 2 de 14
El carcinoma de cuello del útero se desarrolla en la zona de transición, en la unión escamocolumnar, por lo que su patrón de crecimiento depende de la edad; en pacientes mayores de 35 años, el crecimiento es preferentemente endocervical mientras que en pacientes menores de 35 años, el crecimiento es preferentemente exofítico, hacia la luz vaginal. Patogénesis El carcinoma cervical de células escamosas afecta a mujeres relativamente jóvenes, y su origen inicial es una enfermedad de transmisión sexual causada por el virus del papiloma humano. El virus utiliza el epitelio escamoso para su síntesis e integración celular, originándose una respuesta inmune. Básicamente, los virus de bajo riesgo (los tipos 6 y 11) originan lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL), mientras que los de alto riesgo (los tipos 16 y 18) pueden producir lesiones de alto grado (HSIL) y, en último término, transformación neoplásica de la unión escamocolumnar. Los factores implicados en esta progresión son dependientes tanto del virus como de los hábitos del huésped. Factores de riesgo Infección con el virus del papiloma humano (VPH): es la causa principal del cáncer cervical. La infección del VPH y otros factores de riesgo (cofactores) pueden actuar en conjunto para aumentar aún más el riesgo: Tabaquismo. Inmunosupresión. Promiscuidad sexual. Anticoncepción hormonal oral. Multiparidad. Inicio precoz de relaciones sexuales. Coinfecciones (Chlamydia trachomatis, Herpes simple tipo 2). Deficiencias nutricionales y bajos niveles de antioxidantes. Predisposición genética. Clínica Los cánceres cervicales en etapas iniciales generalmente no causan síntomas. Página 3 de 14
Las formas de presentación más frecuentes del carcinoma cervical invasivo son la metrorragia o un flujo vaginal patológico. Otros síntomas pueden ser el dolor pélvico y la dispareunia o dolor durante las relaciones sexuales. Cribado El método de cribado de cáncer de cuello de útero ha sido la citología cervicovaginal, aunque comienzan a realizarse en la práctica clínica otros procedimientos como citología en medio líquido y test de ADN de VPH. Entre las nuevas opciones de prevención y tratamiento del carcinoma de cérvix se incluyen las vacunas preventivas y terapéuticas. Sistemas de estadificación (Tabla 1) El diagnóstico del carcinoma de cuello del útero es clínico y citológico. Las técnicas de imagen están indicadas en la estadificación pero no se emplean en la detección. La RM es la modalidad de imagen de elección en la estadificación del cáncer cervical por su mayor resolución de contraste, se ha demostrado superior a la ecografía y a la TC. El sistema de estadificación desarrollado por la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) se basa en la exploración clínica bajo anestesia, urografía intravenosa, enema opaco y radiografía de tórax. Es una sistema limitado, por no considerar la afectación ganglionar, el grado histológico, la bilateralidad de la invasión parametrial, ni el tamaño tumoral. Varios estudios han demostrado que la correlación entre la estadificación clínica de la FIGOy la cirugía tiene tasas de error de la primera del 26-66%. Tratamiento Cirugía Los pacientes son elegidos para cirugía solamente si el cáncer es menor de T2b (IIB de la FIGO) y si no tienen metástasis ganglionares. La histerectomía radical supone la resección del tercio superior de la vagina, del cuerpo y cuello del útero, del tejido alrededor del cérvix incluyendo todos los ligamentos, con salpingo-oforectomía bilateral y resección de los ganglios linfáticos pélvicos. Excepcionalmente, en algunas pacientes jóvenes en un estadio precoz de la enfermedad (IA y IB) con tumores pequeños, se realiza resección del cuello uterino y ganglios pélvicos, conservando el útero (traquelectomía) con el fin de conservar la fertilidad de la paciente. Los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos en la histerectomía o con ganglios positivos pueden beneficiarse de la radioterapia adyuvante. Radioterapia Página 4 de 14
La radioterapia puede usarse para tratar todos los estadios del cáncer cervical, aunque con finalidad paliativa en la enfermedad avanzada (T4 o IVA dela FIGO). En los estadios T2 o mayores y en pacientes con metástasis ganglionares, las estaciones de nódulos ganglionares pélvicos se irradian complementando el tratamiento del tumor primario. Quimioterapia La quimioterapia puede usarse en la neoadyuvancia en pacientes con enfermedad avanzada, antes y durante la radioterapia, o antes de la cirugía, en un intento de disminuir el tamaño y la extensión del tumor cervical. La RM en el cáncer cervical Protocolo de estudio General 1. 2. 3. 4. 5. Introducimos al paciente en decúbito supino. Pies-cabeza/Cabeza-pies. Es preferible la introducción del paciente en sentido pies-cabeza ya que le permite tener una mejor percepción con respecto al exterior del equipo. Esta pequeña variación va a contribuir al descenso de la ansiedad del paciente generado por la exploración. El centraje se realiza sobre las crestas ilíacas. Los estudios del aparato genitourinario femenino requieren el llenado parcial (no en exceso) de la vejiga ya que el útero se encuentra en íntimo contacto con la vejiga y a medida que se va llenando, el útero asciende y se despliega. Para ello la paciente debe orinar dos horas antes del estudio e ingerir medio litro (en invierno) y tres cuartos de litro (en verano) una hora antes de que se le realice la exploración. No debe orinar hasta después de finalizar el estudio. El estudio de la patología uterina requiere una angulación especial basada en la posición del útero. Así pues los cortes axiales deben ser paralelos al útero mientras que los cortes coronales deben ser perpendiculares al mismo. Dado los múltiples artefactos producidos por el movimiento respiratorio y los movimientos peristálticos es recomendable el uso de fajas de compresión que limiten el movimiento del abdomen producido durante la respiración, aumentar el número de adquisiciones e incluso aplicar fármacos bajo prescripción médica que reduzcan la motilidad intestinal, butil-escopolamina (Buscapina) iv o subcutánea o glucagon iv. Para lograr la máxima efectividad con este tipo de fármacos deben ser administrados 20 minutos antes de realizarse la exploración, si se inyecta por vía endovenosa, ó 45 minutos si se administra por vía subcutánea. Cáncer de cérvix Página 5 de 14
Antenas (Figura 1) Sense cardiaca. Antena de múltiples elementos conectados en fase. Compuesta de 5 elementos, distribuidos dos en la parte superior, y 3 en la parte inferior. La disposición de estas antenas también permite aplicar técnicas de adquisición en paralelo. Bandas de saturación anterior, superior e inferior Secuencias (Figura 2): 1. Localizador 3 planos: Secuencia EG T1 de baja resolución y de breve tiempo de adquisición. Nos permite localizar la región anatómica a estudiar. Sagital TSE (Turbo Eco de espín) T2: (grosor de corte/intervalo 4.0/0.4) Barrido sagital sobre la zona comprometida centrado sobre una imagen coronal y axial localizadoras. Las imágenes turbo Eco de espín T2 proporcionan el mejor contraste entre el tumor (señal intermedia-alta) y el estroma cervical (señal baja). Coronal TSE T2: (4.0/0.4) Barrido coronal orientado con respecto al cuello del útero sobre la zona comprometida centrado sobre una imagen axial o sagital, el grosor de corte e intervalo están vinculados al tamaño de la lesión a estudiar. Axial TSE T2: (4.0/0.4) Barrido axial orientado con respecto al útero sobre la zona comprometida centrado sobre una imagen coronal o sagital. Axial TSE T2 con excitación selectiva del agua: (4.5/0.9) Aplicaremos el mismo criterio de centraje aplicado en la secuencia número 3. La excitación selectiva del agua permite delimitar el tumor y conocer si hay infiltración tumoral en los tejidos adyacentes. Coronal STIR (Short Time Inversion Recovery): (4.0/0.8) Aplicaremos el mismo criterio de centraje aplicado en la secuencia número 3, usando los mismos parámetros referidos a la imagen (campo de visión, grosor de corte e intervalo). 2. 3. 4. 5. 6. Contraste: El estudio estándar para el estadiaje del cáncer de cérvix lo realizamos sin aplicar contraste iv. La administración de un medio de contraste no mejora la delimitación del tumor de los tejidos de alrededor si lo comparamos con las imagénes potenciadas en T2 sin contraste. La realización de un examen de RM de cérvix con contraste iv puede ayudar, no obstante, a determinar la presencia de enfermedad residual o recurrente. Por tanto, la administración de contraste está indicada en el seguimiento postratamiento del cáncer cervical, al permitirnos diferenciar los cambios debidos a la cirugía y/o radioterapia de la existencia de resto tumoral o enfermedad recurrente. Página 6 de 14
Contraste: - Tipo: Gadobutrol (Gadovist 1,0 mmol/ml) - Dosis: 0,1 mmol/kg de peso corporal (equivalente a 0,1 ml/kg p.c.) - Vía: intravenosa (iv) - Se adquiere con una secuencia de imagen SPIR (que utilizan parte de IR y parte de saturación espectral). Indicaciones 1. Aunque la RM no está incluida como método diagnóstico en la estadificación dela FIGO, ayuda en la elección del tratamiento adecuado ya que permite determinar con exactitud el tamaño y la localización del tumor, la profundidad de la invasión estromal y la extensión locorregional; éstos son aspectos clave que permiten diferenciar estadios precoces (I y IIA) que pueden ser tratados con cirugía, de la enfermedad avanzada con invasión de parametrio (IIB o superior), que se trata con radioterapia, asociada o no a quimioterapia. La RM resulta útil en el diagnóstico de persistencia tumoral y/o recidivas poscirugía: permite su diferenciación de la cicatriz postquirúrgica y de los cambios postradioterapia a partir de los seis meses tras el tratamiento (Figuras 3 y 4). El examen de RM permite la monitorización de la respuesta tumoral al tratamiento de radioterapia/quimioterapia, a partir de un estudio de imagen basal, en aquellas pacientes que no son candidatas a una terapia curativa. 2. 3. Estadificación Fiabilidad de la RM en la estadificación del carcinoma de cuello del útero (Tabla 2). Estadificación RM (Figuras 5). Factores pronósticos El volumen tumoral (p.ej, en un estadio precoz de la enfermedad, IB y IIA, cuando el diámetro del tumor sobrepasa los 3 cm existe un 40% de probabilidad de invasión ganglionar). El estadio tumoral. La superviviencia a los 5 años para el estadio I es del 91% mientras que para el estadio IV es de un 15%. Especialmente importante es la presencia de metástasis ganglionares; p.ej, un paciente con estadio IB y ganglios negativos tiene más Página 7 de 14
del 90% de probabilidad de superviviencia a los 5 años, sin embargo, un estadio IB con positividad ganglionar tiene una probabilidad del 50% de supervivencia a los 5 años. El grado de diferenciación tumoral. El tipo histológico (adenocarcinoma mucinoso o adenoma maligno, de peor pronóstico) y sus rasgos histopatológicos (la vascularización tumoral, la permeabilidad linfática...). Un diagnóstico de cáncer cervical durante el embarazo o en edad joven. Images for this section: Table 1: Estadificación y tratamiento del carcinoma de cuello de útero Página 8 de 14
Fig. 1: Antena con tecnología de adquisición en paralelo de 5 canales (Sense cardiaca) Página 9 de 14
Fig. 2: Protocolos de estudio de RM para el cáncer de cérvix. Fig. 3: Control postratamiento (histerectomía). No hay signos de recidiva tumoral local. No se identifican adenopatías de tamaño significativo. Página 10 de 14
Fig. 4: Control postratamiento. A. Recidiva local en el muñón vaginal. B. Control de neoplasia cervical tratada con radioterapia, braquiterapia y quimioterapia. Cérvix hipointenso por fibrosis postactínica, sin evidencia de tumor. C. Secuelas de fractura sacra por insuficiencia. D. Imagen de trayecto con gas y captación periférica de contraste que se dirige desde el tercio inferior de la vagina hacia la uretra (fístula vagino-uretral). Página 11 de 14
Table 2: Utilidad de la RM en la estadificación del carcinoma de cuello de útero. Página 12 de 14
Fig. 5: Estadificación RM. a. Carcinoma de cuello de útero en estadio IB. RM axial y sagital en secuencia TSE T2: integridad del anillo estromal de baja señal (flecha) que descarta la invasión de parametrios. b. Carcinoma de cuello de útero en estadio IIA. RM TSE T2: masa cervical que se extiende inferiormente afectando al fórnix vaginal (flecha), sin invasión del parametrio. c. Carcinoma de cuello de útero en estadio IIB. RM T2: pérdida de la línea de baja señal del estroma cervical y crecimiento tumoral bilateral de morfología relativamente triangular hacia los parametrios (flechas). d. Carcinoma de cuello de útero en estadio IIIA (invasión del tercio vaginal inferior). RM sagital T2: permite determinar la longitud craneocaudal de la infiltración. e. Carcinoma de cuello de útero en estadio IIIB. Axial TSE T2 con excitación selectiva del agua: lesión de bordes mal definidos en cérvix uterino, con extensión al ligamento uterosacro izquierdo y probablemente a la musculatura pélvica, concretamente al vientre muscular del obturador interno, que aparece edematoso y con discreta cantidad de líquido alrededor (flecha). La masa cervical estenosa el orificio cervical interno produciendo una distensión de la cavidad endometrial (flecha discontinua). (2)RM T2: tumor cervical que atrapa ambos uréteres (flechas), sin afectar a la pared de la vejiga. f. Carcinoma de cuello de útero en estadio IVA. RM TSE T2: masa nodular (flecha) que se proyecta hacia la luz de la vejiga (infiltración de la mucosa vesical). La figura 3e(2) pertenece al póster de la SERAM 2008 "Estadificación del cáncer de cérvix. Hallazgos en la RM". Página 13 de 14
Conclusiones -El carcinoma de cérvix uterino es el tercer tumor maligno del tracto genital que afecta a mujeres relativamente jóvenes. -El virus del papiloma humano es el principal factor etiológico. -El tipo histológico más frecuente es el epidermoide y el patrón de crecimiento más común es el exofítico. -El tratamiento del cáncer de cérvix exige una adecuada estadificación con el objetivo de determinar la mejor opción terapéutica. La resonancia magnética de pelvis es considerada, en la actualidad, el método de elección en la estadificación preoperatoria ya que permite diferenciar los estadios precoces de la enfermedad (I y IIA), susceptibles de cirugía curativa, de la enfermedad avanzada (IIB o superior), que se trata con radioterapia, asociada o no a quimioterapia. -La RM resulta útil en el seguimiento postratamiento del carcinoma de cérvix para la detección de enfermedad recurrente y en la monitorización de la respuesta al tratamiento de radioterapia/quimioterapia. Página 14 de 14