Abordaje de Tq supraventricular en servicio de urgencias Ana Mari Arregi R1 Medicina de familia
CLASIFICACIÓN TAQUICARDIAS QRS estrecho (< 0.12) SIEMPRE SUPRAVENTRICULAR QRS ancho ( 0.12) 80% TAQUICARDIA VENTRICULAR Si antecedentes C.I. 98% 20% SUPRAVENTRICULAR Aberrancia (bloqueo de rama previo, FC dependiente) Preexcitación.
EXTRASISTOLES
RÍTMICA Taquicardia QRS estrecho Taquicardia de reentrada intranodal Taquicardia de reentrada AV (vía accesoria) Taquicardia acelerada de la unión AV Taquicardia auricular (Focal y Flutter) Taquicardia sinusal ARRÍTMICA Fibrilación auricular Taquicardia auricular o Flutter auricular con conducción AV variable Taquicardia auricular multifocal
TAQUICARDIA DE LA UNION A-V
TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL
TAQUICARDIA ORTODROMICA
RITMO ACELERADO DE LA UNIÓN
El nodo AV forma parte del circuito de la taquicardia - T. Reentrada intranodal - T. por reentrada AV utilizando una vía accesoria Nodo AV no forma parte del circuito - T. Sinusal - T. Auricular - Flutter auricular - Fibrilación auricular
Pasos iniciales a su llegada a urgencias Ctes + EKG + VIA venosa Preferentemente boxes Solicitar analítica con BQ+ HEMATIMETRIA + COAGULACIÓN + H.TIROIDEAS Si el paciente toma Sintrom solicitarle la hoja de control de Sintrom, mirar INR de las últimas semanas Comprobar ECO cardiogramas previos, ver si antecedentes cardiacos previos
Cardiopatía estructural en Eco-cardiograma todas salvo: - Hipertrofia de VI leve-moderada (espesosr parietal<1.4) - Prolapso mitral sin insuficiencia - Esclerosis o deformidades valvulares con insuficiencias o estenosis triviales leves. Si no hay ECO- CARDIOGRAMA: Se considera ausencia de cardiopatía: - No clinica cardiológica previa ni episodios de IC - EF cardiológica - ECG: Sin signos de necrosis, bloqueos de rama, alt. De repolarización y crecimiento de cavidades -Rx torax
MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RÍTMICA Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Masaje del seno carotídeo Adenosina IV Registrar ECG Registrar ECG CV Eléctrica ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Verapamil IV Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal
Mujer de 58 años Caso 1 Palpitaciones paroxísticas desde perimenopausia. Ansiedad en tratamiento con ansiolíticos. Fumadora de 10 cigarrillos/día.
Enfermedad Actual Consulta por palpitaciones rápidas de inicio súbito, presión en el cuello, mareo y ligero dolor torácico con sudoración y nauseas.
Exploración física PA de 100/60 mmhg Bien perfundida y eupneica. SpO 2 97% FC: más de 200 lpm, rítmico.
Qué hacemos? Masaje del seno carotídeo izquierdo con finalización de la taquicardia y reversión a ritmo sinusal. Desapareció el dolor torácico y después la paciente desarrolló poliuria.
Taquicardia por reentrada intranodal común Mujeres de mediana edad. Palpitaciones percibidas en el cuello y síntomas frecuentemente atribuidos a ansiedad. Latidos en el cuello y poliuria. Participación del nodo AV: tratamiento de elección maniobras vagales y en caso de ineficacia adenosina.
Taquicardia QRS estrecho RÍTMICA Taquicardia de reentrada intranodal Taquicardia de reentrada AV (vía accesoria) Taquicardia auricular (Focal y Flutter) Taquicardia sinusal ARRÍTMICA Fibrilación auricular Taquicardia auricular o Flutter auricular con conducción AV variable Taquicardia auricular multifocal
Varón de 47 años Caso 2 Acude por palpitaciones de inicio súbito de 2 horas de evolución, acompañadas de mareo y sudoración. PA 140/85 mmhg. Pulso rítmico a 140 lpm. Sin signos de insuficiencia cardiaca.
EKG.
Qué hacemos? Masaje del seno carotídeo, sin resultados positivos. Se administra 6 mg de Adenosina i.v. con reversión a ritmo sinusal.
Taquicardia por reentrada AV a través de una vía accesoria Palpitaciones paroxísticas, con o sin taquicardia documentada, en un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White, sugiere TRAV. Indicación estudio electrofisiológico. Ablación con catéter Riesgo de muerte súbita.
Maniobras dco.tto: Frenadores de nodo AV 1) Maniobra de Valsalva o provocar reflejo nauseóso 2) Masaje de seno carotideo 3) Adenosina 4) Verapamilo
2. MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO Primero auscultar ambas carótidas: está contraindicado si hay soplos carotídeos, antecedentes de ictus o aterosclerosis carotídea conocida. Precaución en ancianos. Comprimir durante 5 a 10 segundos, justo debajo del ángulo mandibular, haciendo ladear al paciente la cabeza hacia el lado opuesto. Dejar pasar al menos 1 minuto antes de comprimir el otro lado.
ABORDAJE INICIAL : MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO
En resumen: MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RÍTMICA Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Masaje del seno carotídeo Adenosina IV Registrar ECG Registrar ECG CV Eléctrica ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Verapamil IV Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal
3. ADENOSINA Estimula receptores A1 en las células del nodo sinusal y sobre todo de NAV, bloqueando su conducción. Vida media de 6-10 segundos Efecto TERAPÉUTICO Y DIAGNÓSTICO. Efectos habituales: enrojecimiento facial, disnea, dolor torácico, náuseas, cefalea, malestar general Efectos infrecuentes: hipotensión, taquicardia, asistolia prolongada
Contraindicaciones absolutas: Asma/broncoespasmo. Contraindicaciones relativas: transplante, ENS Fármacos que aumentan su acción: Carbamazepina, Dipiridamol Fármacos que disminuyen su acción: Teofilin
Cómo se administra? Adenocor, viales de 6 mg en 2 ml o adenoscan en viales de 30 mg en 10 ml Siempre monitorizada, si es posible con registro EKG en papel. Desde administración hasta que desaparece efecto. Advertir al paciente de EA, y de carácter transitorio de los mismos, que avise que está notando algo Se administra bolo rápido de 6mg seguida de infusión de 500 cc de SF rápido. Si no hay respuesta se repite de manera sucesiva bolos de 12 mg y de nuevo 12 mg mientras el paciente lo tolere.
Efecto Adenosina
En resumen: MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RÍTMICA Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Masaje del seno carotídeo Adenosina IV Registrar ECG Registrar ECG CV Eléctrica ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Verapamil IV Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal
VERAPAMIL iv Presentación: ampollas de 5 mg en 2 ml. Se diluye 1 ampolla en s. fisiológico y se administra en bolo lento en 2 ó 3 minutos. Se puede repetir tras 20-30 minutos. Precaución en pacientes ya tratados con betabloqueantes Se contrarresta su efecto con gluconato cálcico (1-2 gr IV) Contraindicaciones Preexcitación manifiesta o conocida previamente Taquicardia de QRS ancho (excepto en la fascicular ya diagnosticada) Hipotensión arterial o shock Enfermedad del nodo sinusal o bloqueo AV conocidos
RECOMENDACIONES PARA EL ALTA SI LA ARRITMIA HA REVERTIDO Evitar posibles desencadenantes: tabaco, alcohol, bebidas excitantes o gaseosas, fármacos taquicardizantes, sustancias ilegales, ; evitar posible hipopotasemia (cuidado con los diuréticos). Si presenta un nuevo episodio y se acompaña de síntomas desagradables (dolor en el pecho, mareo, ahogo, ), acudir a Urgencias para intentar de nuevo revertir la arritmia. Si no presenta esos síntomas y lo tolera aceptablemente, puede esperar hasta 24 horas por si la arritmia revierte espontáneamente. Si pasado este tiempo persisten los síntomas o el pulso irregular, acudir de nuevo a Urgencias para intentar reversión antes de que transcurran 48 horas desde el inicio del nuevo episodio.
MANEJO TRAS REVERTIR UNA TSV RÍTMICA Ingreso en Cardiología si muy mala tolerancia clínica (síncope, angor, insuficiencia cardíaca). En los demás casos, alta tras observación 2 horas. Enseñar al paciente maniobras vagales y darle las instrucciones al respecto. Si episodio aislado o muy esporádico, y bien tolerado, control por su Médico de Atención Primaria. Si episodios frecuentes, profesión de riesgo, síntomas molestos o deseo de suprimir la arritmia, remitir de manera programada al Cardiólogo de su Ambulatorio para valorar fármacos o ablación de la arritmia.
Bibliografía Medicina de urgencias y emergencias. Luis Jimenez Murillo Atlas de EKG web de OSAKIDETZA Casos clinicos de la urgencia del hospital de Galdakao.