Bilevel vs. CPAP. Cuando y por qué?
VENTILADORES PARA VMNI. CUAL? Clyster ex tabaco, et pro eo instrumentum novum (Kopenhagen 1661)
VENTILADORES PARA VMNI. CUAL?
VENTILADORES PARA VMNI. CUAL?
VMNI. DEFINICION Cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de un tubo endotraqueal Incluye: CPAP con o sin presión de soporte Sistemas de ciclado: volumen - y presión - Ventilación asistida proporcional (PAV) AJRCCM 2001; 163:283-91
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA CPAP Presión Positiva Constante en la Vía Aérea Bilevel: Dos niveles de presión diferentes IPAP: Presión Positiva en la Fase Inspiratoria EPAP: Presión Positiva en la Fase Espiratoria
La elección del equipo de VMNI dependerá de: Diagnóstico Fisiopatología subyacente Insuficiencia Respiratoria Aguda Descontinuación de VM Insuficiencia Respiratoria Crónica Grado de dependencia Aspectos individuales Conveniencia Autonomía Beneficio Preferencia individual Edad y cumplimiento
La elección del equipo de VMNI dependerá de: Aspectos específicos a la ubicación Experiencia, conocimiento y entrenamiento del Personal Impacto en la carga de trabajo del Personal Disponibilidad de equipos Aspectos técnicos PEEP Externo Fuga Suministros necesarios Necesidades de seguimiento Manejo Facilidad de transporte
La elección del equipo de VMNI dependerá de: Aspectos de seguridad Alarmas (Presión, volumen, frecuencia ) Monitoreo (Volumen de fuga, frecuencia ) Suministro de batería
VMNI. RECOMENDACIONES DEL EQUIPO Varios tipos de ventiladores han sido utilizados con éxito, la experiencia local influenciará la elección del equipo. De ser posible, un solo tipo de ventilador debe ser utilizado para facilitar el entrenamiento y familiarizar al personal Los ventiladores Bilevel son mas fáciles de utilizar, económicos y mas flexibles Thorax 2002;57:192-211
VMNI. RECOMENDACIONES DEL EQUIPO Ventiladores de modo controlado ciclados por volumen deben estar disponibles en aquellas unidades que presten una atención de soporte ventilatorio agudo Una selección de diferentes tamaños de máscaras nasales, máscaras faciales y almohadillas nasales deben estar disponibles. En casos agudos debe utilizarse inicialmente una máscara facial, cambiando a una nasal después de 24 horas a medida que el paciente mejore Thorax 2002;57:192-211
VMNI. RECOMENDACIONES DEL EQUIPO Ventiladores de modo controlado ciclados por volumen Presión: Por lo menos 30 cm H 2 O Capaz de soportar flujos inspiratorios de por lo menos 60 l/min Modo asistido / controlado y bilevel FR: Por lo menos 40 respiraciones/min Nivel de sensibilidad o trigger Alarmas
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Estabiliza la vía aérea superior Mejora la oxigenación Mejora el trabajo respiratorio Anti PEEP
Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP ) Bilevel: Bifásico...
Efecto de la Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP) Disminuye el trabajo respiratorio Mejora la ventilación Aumenta el volumen corriente Disminuye la pco 2 Aumenta la po 2 Presión de Soporte = IPAP EPAP
Efecto de la Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) Contrarresta el PEEP intrínsico Eleva la CRF, reclutando pulmón Disminuye la precarga y la postcarga Limita el colapso dinámico de la vía aérea Pcrit auto PEEP PEEP
VMNI. METAS Reducir la PaCO 2 Descansando los músculos inspiratorios Aumentando la ventilación alveolar Y en consecuencia estabilizando el ph arterial Asegurar una adecuada PaO 2 y oxigenación Reducir la disnea Mantener la vida hasta que el problema subyacente pueda ser revertido
VMNI. BENEFICIOS Disminuye la mortalidad en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) Reduce las ingresos a UCI de pacientes con IRA Hospitalización en UCI más corta
VMNI. USOS
VMNI. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO En 1981 Sullivan y col. utilizaron presión positiva en la vía aérea para tratar la AOS La CPAP esta indicada para el tratamiento de la Apnea Obstructiva del Sueño de Moderada a Severa AJRCCM 1994; 150:1738-1745 CHEST 1999; 115:863-866 SLEEP 2006; 29(3):375-380
VMNI. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO Bilevel es una terapia opcional en algunos casos en donde se necesita alta presión y el paciente experimenta dificultad exhalando en contra de una presión fija o cuando coexiste hipoventilación central SLEEP 2006; 29(3):375-380
VMNI. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO Bilevel puede ser útil en tratar algunas formas de enfermedad restrictiva pulmonar o síndromes de hipoventilación asociados con hipercapnia diurna SLEEP 2006; 29(3):375-380
Consenso Internacional en Medicina de Cuidados Intensivos: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78 Pacientes hospitalizados por exacerbaciones de EPOC con rápido deterioro clínico deben se considerados para SVNI para prevenir mayor deterioro en el intercambio gaseoso, en el trabajo respiratorio, y la necesidad de intubación endotraqueal [A] La aplicación de CPAP por máscara, además del tratamiento médico estándar, puede mejorar el intercambio gaseoso, el status hemodinámico y prevenir la intubación en el edema pulmonar cardiogénico [C]
Consenso Internacional en Medicina de Cuidados Intensivos: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78 Pruebas clínicas se necesitan para comparar directamente el manejo de pacientes con IR hipercápnica dentro y fuera de la UCI Se requieren más estudios evaluando el uso del SVNI en IRA hipoxémica
AJRCCM 2001;163:283-91
Physiologic effects of non invasive ventilation in acute lung injury L Her E, Am J Respir Crit Care Med 2005 Mejoria O 2 similar Menos disnea Menos WOB Menos WOB
VMNI. EA EPOC Aumento del trabajo respiratorio Balance entre demanda y poder
VMNI. EA EPOC Un medio de impedir / reducir la necesidad de intubación Reduce las complicaciones, particularmente infecciosas, asociadas con la VM El uso del VMNI en forma precoz es mas ventajoso Se pierde poco con una prueba de VMNI, excepto en los mas severamente enfermos Puede haber un papel para el VMNI en la descontinuación de VM Un nuevo estándar de cuidado 1 Un nuevo estándar de oro 2 1. Brochard Thorax 2000; 55:817-8. 2. Elliott IntensiveCareMed2002; 28: 1691-1694.
Precoz en el curso de insuficiencia respiratoria antes de acidosis severa Intubación Mortalidad
VMNI EN PACIENTES NO EPOC: CONSIDERACIONES Enfermedad pared torácica Enfermedad neuromuscular Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica Edema pulmonar agudo (CPAP/VMNI) Descontinuación de VM Casos post quirúrgicos Cuidado de traqueostomía Programa ventilación domiciliaria
VMNI. NAC El VMNI puede mejorar los gases arteriales en la NAC, pero esta mejoría frecuentemente es de corta duración La intubación usualmente ocurre precozmente durante la hospitalización en UCI No se han demostrado efectos adversos del VMNI durante la evolución de los pacientes
VMNI. NAC No hay una evidencia sólida de que el VMNI ejerza un efecto favorable en la evolución de los pacientes con NAC severa, excepto en subgrupos VMNI en NAC: Si el paciente tiene EPOC Pacientes inmunosuprimidos Otros: prueba corta, evaluar respuesta, tolerancia Saber cuando detenerla e intubar
VMNI. PAUTAS Una prueba con VMNI puede ser realizada en pacientes con acidosis respiratoria (ph < 7.35) secundaria a una exacerbación aguda de bronquiectasias, pero la excesiva secreción puede limitar su efectividad y no debe ser utilizado rutinariamente en bronquiectasias [C] El VMNI esta indicado en IRA o en IRC debida a enfermedad neuromuscular o deformidad de la pared torácica [C] Thorax 2002;57:192-211
VMNI EN EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO Presión Positiva PIT CRF Pre-carga Retorno venoso VI postcarga PaO 2 TR Trabajo cardiaco Congestión pulmonar
2005
Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis John Victor Peter, John L Moran, Jennie Phillips-Hughes, Petra Graham, Andrew D Bersten CPAP vs Standard Therapy Lancet 2006; 367. 1155-1163 Bilevel vs Standard Therapy Disminución en % de intubación y mortalidad (PMVA > 95 mmhg!!) No diferencias entre CPAP y Bilevel Ninguna variable fisiológica a la admisión (Edad, Sexo, PaO 2, PaCO 2, ph) predijo evolución Leve evidencia de incremento de IM con Bilevel
Bilevel. INDICACIONES Bilevel Noninvasive Positive Pressure Ventilation for Acute Respiratory Failure: Survey of Ontario Practice EA EPOC Insuficiencia Cardiaca Congestiva Crit Care Med 2005;33(7):1477-1483
VMNI. INDICACIONES Non-invasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: "real life" experience in the emergency department Edema Pulmonar Cardiogénico (CPAP) EA EPOC Neumonía Síndrome Obesidad/Hipoventilación Emergency Medicine Journal 2005;22:772-777
CPAP vs Biphasic Positive Airway Pressure Gas outlet Gas Inlet PEEP valve Gas Flow Source BI-PULSE valve Gas outlet Gas Inlet Bilevel: Presión Media de la vía aérea aumentada Asistencia ventilatoria CPAP: Presión Media de la vía aérea (PEEP dependiente) No asistencia ventilatoria