n y uso del ventilador no invasivo Dr. Matías Florenzano Valdés Enfermedades Respiratorias Instituto Nacional del Tórax Clínica Las Condes

Transcripción

1 2 o CURSO MEDICINA INTERNA HOSPITALARIA 2012 módulo respiratorio Sociedad Médica de Santiago Viernes 05 de Octubre 20:45 21:30

2 n y uso del ventilador no invasivo Dr. Matías Florenzano Valdés Enfermedades Respiratorias Instituto Nacional del Tórax Clínica Las Condes

3 EPOC Enfermedad neuromuscular & deformidad pared torácica Obesidad Edema pulmonar cardiogénico Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica (Destete de ventilación invasiva)

4 En el lugar adecuado Modelos sanitarios varían marcadamente: De país a país Dentro del mismo país Dentro de una misma institución Los ensayos controlados randomizados desarrollados en un país puede no ser generalizables a otros

5 Ventilación afuera de la UCI Ventaja económica Cuidados Intensivos = Cuidados Caros Peligro de negar cuidados críticos cuando éstos sean los más apropiados Protocolos claros VNI menos efectiva en la UCI less effective on ICU?

6 Monitorización durante VNI Essential Regular clinical observation by experienced staff Continuous pulse oximetry Arterial blood gases after 1-4h NIV and after 1h of any change in ventilator settings or FiO2 Respiratory rate Desirable Electrocardiogram More detailed physiological information such as leak, expired V T, and measure of ventilator patient asynchrony Miller SDW and Elliott MW. Noninvasive Ventilatory Support in Acute Exacerbations of COPD. In: Wedzicha JA, Martinez FJ eds. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. New York: Informa Healthcare, 2008:

7 Tener un plan desde el principio Las cosas pueden cambiar! Qué va a pasar sin el paciente fracasa? Qué es reversible? Calidad de vida previa Circunstancias del fracaso

8 Joint BTS/RCP London/Intensive Care Society Guidelines. NIV in COPD. Oct 2008

9 VNI en epoc Metaanálisis (n=8) VNI resultó en menor necesidad deio IO(RR 0.42;IC95% 0.31, 0.59) menor mortalidad(rr 0.41;IC95% 0.26, 0.64) Mejoría más rápida en1hora ph(wmd 0.03;IC95% 0.02, 0.04), PaCO 2 (WMD-0.40kPa; IC95%-0.78,-0.03), FR(WMD 3.08bpm; IC95% 4.26,-1.89). Reducción de complicaciones asociadas con tratamiento (RR 0.32;IC95% 0.18, 0.56)ytiempo de hospitalización con VNI(WMD 3.24 days; IC95% 4.42,-2.06) Lightowler, Elliott, Wedzicha & Ram BMJ 2003; 326:185

10 VNI vs ventilación invasiva N=49, ph promedio=7.20 Longitud similar en ICU, número de días en VM, complicaciones globales, mortalidad en UCI y hospitalaria. En el grupo de VNI, 48% de los pacientes evitó intubación, sobrevivieron más y permanecieron menos en UCI que los intubados, (p=0.02). 1 año postalta, el grupo VNI tenía menos readmisiones hospitalarias (65% vs. 100%; p = 0.016) o menos requerimientos de novopermanente de suplementario (0% vs. 36%; p < 0.01). Conti et al Intensive Care Med 2002; 28:1701

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12 Estudio YONIV resultados por ph al ingreso Plant et al Lancet 2000; 355:1931-5

13 Cambios en la práctica en el tiempo (ph promedio = 7.25+/-0.07) (7.20+/-0.08; 0.08; P<0.001). > 1997 riesgo de fracaso ph <7.25 tres veces menos que entre > 1997 IRA con ph >7.28 fueron tratados en UCIs médicas (20% vs 60%). Costos diarios per paciente tratados con VNI ( 558+/ 558+/-88 vs 470+/ 470+/-14,P<0.01) Carlucci et al Intens Care Med 2003; 3:419-25

14 Chandra et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; published ahead of print on October 20, 2011 as doi: /rccm oc

15 Fracaso de ventilación De lo no invasivo Tiende a ser precoz no invasiva De la ventilación Tiende a ser tardío Precoz Tiempo para que funcione terapia médica Tardío Terapia médica ya tuvo su chance Éxito VMI Fracaso por la aplicación de VNI pobre tolerancia

16 Cerca de 1/3 de los pacientes para quienes hay mejor evidencia para VNI, no la recibió ph admisión < % recibió VNI comparado con 34% ph 7.26 entre ph más bajos similares % significativa tenía acidosis metabólica Pacientes que reciben VNI mueren más que aquellos con similar ph que no le recibía La auditoría eleva preocupación que desafía a la comunidad neumológica liderar mejoras clínicas en el manejo de agudos

17 Exacerbaciones agudas de EPOC Es el paciente correcto? VNI es el estándar de cuidado para la gran mayoría de pacientes con falla respiratoria por exacerbación de EPOC Indicada con ph < 7.35 después de manejo inicial Recordar el significado de ph < 7.30 Es el lugar adecuado? Unidad Respirtoria Aguda / Sala / UCI Entrenamiento,modelos sanitarios y auditorías muy importantes

18 ENFERMEDAD Neuromuscular / Escoliosis Hombre 19 años con Síndrome Stick Man 66 meses disnea progresiva C6M 60 metros 4/7 Ortopnoea y edema tobillo Ingresa por SU diagnóstico? cardiomiopatía Tratamiento oxígeno y diuréticos

19 Paro respiratorio en sala ph 7.09 PaCO mmhg, PaO 2 45 mmhg Intubado y ventilando mecánicamente Extubado con VNI Ahora vivo bien trabaja tiempo completo GSA normales

20 Respiración espontánea nocturna

21 Hechos clínicos Inespecíficos Cefaleas matinales Sueño no reparador Hipersomnoliencia diurna Fatiga / letargia Irritabilidad Disnea / bronquitis Edema pretibial ALTO INDICE DE SOSPECHA EN PACIENTES EN RIESGO

22 PENSAR en el diagnóstico

23 Neuromuscular disease Pacientes 500 * ** UAC PAC NIV E MI-E Controles Chatwin et al ERJ UAC PAC NIV E MI-E

24 Enfermedad Neuromuscular / escoliosis Paciente correcto Hipercapnia Normocapnia con capacidad vital reducida y taquipnea No olvidar Vía aérea alta Aspiración Cardiopatía oculta Manejo secreciones (asistencia tos) Lugar adecuado Como para EPOC ENM y escoliosis generalmente requieren VNI prolongada

25 Obesidad SV 42% 97% 63% 90%

26 VNI en obesidad Paciente correcto Probablemente mismo criterio que EPOC CO2 elevada sin acidosis Alta resistencia a inflación Sedestación Ventilador volumen / Modos aseguran Volumen Obstrucción Vía Aérea Superior Ajuste EPAP sueñ / vigili Sobrecarga hídrica Lugar adecuado Como ENM y Escoliosis

27 Keenan et al AJRCCM 2005 (abstract) Winck JC et al. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema - a systematic review and meta-analysis. Crit Care Apr 28;10(2):R69

28 Meta análisis de meta análisis 23 estudios de 14 países VNI mejora la supervivencia CPAP en forma estadísticamente significativa (NNT 5) BiPAP no estadísticamente significativa No hay diferencia entre CPAP y BiPAP Ventajas de CPAP? Más fácil de implementar y usar Puede entregar alta FiO2

29 Mortalidad & IOT (CPAP vs NIPPV) Cum Survival Time to death (up to 30 days)

30 Estándar CPAP BiPAP Valor P Criterios WHO IAM definitivo 9.9% 8.5% 9.1% IAM definitivo /probable Infarto Agudo al Miocardio 25.2% 26.4% 25.6% Criterios ESC/ACC IAM definitivo 34.1% 36.2% 34.1% IAM definitivo /probable 47.3% 48.7% 52.0%

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32 CONCLUSIONES del 3CPO En pacientes con edema pulmonar cardiogénico agudo, la VNI: CPAP y BIPAP igual de seguros Más rápida resolución de acidosis metabólica y respiratoria Sin efecto significativo en mortalidad a días 7 o 30

33 CPO Paciente correcto Disnea Muy Criterios ph, PaCO2??? Lugar adecuado Adonde estén Unidad coronaria Servicio de Urgencia Domicilio / durante el traslado

34 Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica Mortalidad EPOC Mortalidad UCI (excl EPOC) Keenan et al Crit Care Med 2004; 32:

35 VNI en pacientes inmunosuprimidos PaO 2 / FiO v IOT 12/26 (46%) v 20/26 (77%), p=0.03 Mortalidad ICU 38% v 69%, p=0.03 Mortalidad Hospital 50% v 81%, p=0.02 Neumonía y sinusitis 12% v 35%, p=0.05 Complicaciones serias complications 50% v 81%, p=0.02 Estadía UCI (supervivientes) 7 +3 v 10 +4, p=0.06 Hilbert et al NEJM 2001; 344:481-7

36 CPAP en injuria pulmonar aguda CPAP v Terapia convencional PaO 2 /FIO vs 151 mm Hg; P =0.02 IOT 21 (34%) vs 24 (39%) ; P =0.53 Mortalidad Hospital 19 (31%) vs 18 (30%); P =0.89 Estadía UCI 6.5 vs 6.0 days; P =0.43 Eventos Adversos 18 vs 6; P =0.01 Delclaux et al JAMA 2000; 284:

37 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HipoxEmicA Paciente correcto precoz RR > 30, PaO2/FiO2 < mm Hg on 40% O2 Lugar adecuado Muy rápido acceso a IOT y VM ICU, particularmente si desaturador rápido

38 NIV & Palliation

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43 REASONS FOR NIV FAILURE 37% 37% 15% 8% 3% Worsened Respiratory Function NIV intolerance Hemodynamic instability Neurological deterioration Hemoptysis

44 REASONS FOR NIV FAILURE 37% Worsened Respiratory Function NIV intolerance Hemodynamic instability Neurological deterioration Hemoptysis

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47 P< P< ml 84ml 163ml No volume

48 EL CASCO

49 Estrategia rotativa de interfases

50 Categorias de Ventiladores Domiciliaros Intermedios UCI Scala R, Naldi M. Respiratory Care 2008; 53:

51 gracias preguntas