Diagnóstico de RCIU Gina Paucar Espinal MIR 2 Obstetricia y Ginecologia CHUA-2013
Definición Limitación del potencial del crecimiento fetal PFE<p10 CA <p10 Sin aumento de la CA o de la CC en 2 exámenes consecutivos en un intervalo de al menos 2 sem. CC/CA > 2 DS
Definición PEG (SGA): Peso fetal estimado (PFE): < p10 para EG RCIU: PFE< p3 o PFE: 3-10 con alteración del flujo cerebral, umbilical o de las arterias Uterinas
ACOJ: mayo 2013 CFR o RCIU diferente de PEG
Etiología del CFR Maternas Fetales Placentarias - Antecedente de PEG o CFR - Sustancias tóxicas Edad extrema: <16a, > 35a. - Fármacos: anticonvulsivos, warfarina, Metrotexate. - Enf vasculares: HTA cronica, DM,APS,LES, Trombofilias, Enf Renal, - Enfermedad Inflamatoria Intestinal - Enf Cardiaca Cianótica. -Nutrición materna. - Malformación Uterina - Infecciones congénitas: CMV, Rubeola, Varicella, Toxoplasmosis, Tuberculosis, HIV, Malaria. - Aneuplodias: Triploidia, Trisomia 13, 18, 21 - Microdelecciones - Sd Genéticos o anomalías fetales. - Gestación múltiple. - Insuficiencia Vascular Uteroplacentaria. - DPP, Hematoma, Infarto velloso extenso, Hemangioma, Corioangioma. - Inserción de cordón marginal o velamentoso. - Arteria Umbilical unica. - Mosaicismo confinado a la placenta. - Maduración avanzada de placenta
Diagnóstico La Estimación ecográfica del PF requiere 3 pasos: - Correcta edad gestacional - Estimación del peso a partir de las biometrías fetales - Cálculo del percentil de peso para la edad gestacional: Se datará la gestación según la primera exploración ecográfica: Si CRL <84mm datación por CRL Si CRL > 84mm y DBP <70mm, datación por DBP Si DBP > 70mm y FUR incierta, datación por PC Si DBP > 70mm y FUR cierta, datación por FUR.
Aproximación directa PFE EG DX: PFE para EG < p10
Edad gestacional 5 10 25 50 75 90 95 25 450 490 564 660 772 889 968 26 523 568 652 760 885 1016 1103 27 609 660 754 875 1015 1160 1257 28 707 765 870 1005 1162 1322 1430 29 820 884 1003 1153 1327 1504 1623 30 947 1020 1151 1319 1511 1706 1836 31 1090 1170 1317 1502 1713 1928 2070 32 1249 1338 1499 1702 1933 2167 2321 33 1422 1519 1696 1918 2169 2421 2587 34 1608 1714 1906 2146 2416 2687 2865 35 1804 1919 2125 2383 2671 2959 3148 36 2006 2129 2349 2622 2927 3230 3248 37 2210 2340 2572 2859 3177 3493 3698 38 2409 2544 2786 3083 3412 3736 3947 39 2595 2735 2984 3288 3622 3952 4164 40 2762 2904 3155 3462 3798 4127 4340 41 2900 3042 3293 3597 3930 4254 4462 42 3002 3142 3388 3685 4008 4322 4523
Criterios Diagnósticos adicionales criterio S(%) E(%) VPP VPN Grado placentario avanzado 62 64 16 94 LF/CA elevado 34-49 78-83 18-20 92-93 PFE bajo 89 88 45 99 Disminución de LA 24 98 55 92 CC/CA elevada 82 94 62 98
Criterios Doppler Relación S/D elevada IP (en la circulación fetoplacentaria o uteroplacentaria). ICP (IPACM/IPAU) Disminución del vol de flujo a través de la vena umbilical. Itsmo Aortico
Criterios S E VPP VPN IR A uterina 0,58 67 64 17 94 S/D AUt > p95 34 88 24 92 Flujo de vena Umbilical < p10 71 79 28 96 Bajo flujo en 2 lecturas sucesivas 73 89 42 97 S/D de A Umbilical >3 78 83 34 97 Flujo Diastólico invertido o ausente IP >2 DE por encima de la media 37 93 39 93 93 91 54 99
PEG anormal PFE <p10 con anomalía estructural o genética infecciosa PEG normal PFE >p3 y <p10 + todas las pruebas descritas normales CIR TIPO I PFE <p3 + Doppler normal (ICP> p5+ IP medio Aut <p95) CIR tipo II P3 PFE <p10+ 1 criterio: ICP<p5 (2v >12h) IPACM< p5(2v >12h) IP medio Aut>p95
CIR tipo III PFE <p10+1 criterio: - FD ausente en AU> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, 2v> 12h - Flujo D reverso en el itsmo Ao CIR tipo IV PFE < p10+1 criterio: - FD reverso AU 2v>12h. - IP Ductus venoso >p95. - Pulsaciones venosa dicrota y persistente en 2v >12h CIR tipo V PFE <p10+ 1 criterio: - RCTG patológico ( variabilidad <5 en ausencia de medicación sedante y/o patrón desacelerativo - FD reverso en el DV
Tanto la ACOJ como RCOG están de acuerdo en que el Doppler de la arteria umbilical (AU) no es una técnica de detección fiable de RCIU, pero es una herramienta útil de evaluación una vez que se diagnostica RCIU
Software con curvas de Crecimiento personalizado Ejm: feto 1: 38 semanas, sexo femenino, madre 20 años, 50 kg de peso, talla 1,50 m, nulípara. feto 2: 38 semanas, sexo masculino, madre 35 años, 90 kg, talla 1,80 m, multípara.
Historia clínica Screening de CFR Anamnesis Examen físico: peso, Altura Uterina(<p10). BQ: bajo nivel PAP-A; altos niveles de AFP, hcg Ecografía fetal del II trimestre: anomalías estructurales, patología placentaria, LA Ecografía del III trimestre
Sospecha de CFR PFE<p10 Anatomía Fetal Alterado/ Aumentado: Consejo genético Pruebas de Dx prenatal Aneuploidias- Infecciones Liquido Amniótico Normal/ disminuido Ecocardiografía Neurosonografía Doppler A umbilical
Doppler A umbilical Normal Alterado ACM Ductus venoso A Aorta Patológicos: Insuficiencia Placentaria Repetir en 3-4 semanas Constitucionalmente pequeño
Conclusiones Todos los embarazos deben tener screening de factores de riesgo No se recomienda como método de screning el doppler de arteria uterina ni umbilical Identificación y prevención de factores modificables Ningún criterio ecográfico y doppler permite un dx seguro del CFR El Dx prenatal seguro facilita la mejor oportunidad para reducir las complicaciones asociadas a CFR
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Diagnóstico de RCIU Gina Paucar Espinal
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