Cambis a la Lista s Cubierts IEHP DualChice Cal MediCnnect Plan (-Medicaid Plan 2014 Última Actualización: 1 nviembre 2014 Es psib que (cn el prpósit agregar retirar medicaments, IEHP DualChice Cal MediCnnect Plan (-Medicaid Plan revise ls medicaments (agregue elimine s a l larg añ, basándse en nuevas evincias clínicas y en la dispnibilidad ls prducts en el mercad. s sn revisads y aprbads pr un sect grup Dctres y Farmacéutics que actualmente ejercen su prfesión. Si IEHP retira un medicament cubiert la Parte D realiza algún en la Lista s Cubierts IEHP DualChice, IEHP DualChice publicará ls s a través su siti web y ntificará est a ls Miembrs afectads en un plaz mínim sesenta (60 días candari, antes la fecha entrada en realizad a la Lista s Cubierts IEHP DualChice. Sin embarg, si la Administración Aliments y s (Fd and Drug Administratin, FDA cnsira que un medicament incluid en nuestra Lista s Cubierts n es segur si el fabricante retira el medicament mercad, eliminarems inmediatamente el medicament nuestra Lista s Cubierts. La tabla a cntinuación scribe ls s que se aplicarán a nuestra Lista s Cubierts, l cual pdría afectar.. s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ Tip Mtiv alternativ* ZYDELIG 100 MG 150 MG 11/01/2014 Adición Agregar PA (sól nuevs pacientes Butalb/acetaminphen/caffeine 50-325-40 TAB 10/01/2014 Adición H5355_CCI_15_01384S_Final_4 Apprved 1
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ Tip Mtiv alternativ* Diltiazem hcl 180 MG CAP ER 24H SUTENT 37.5 MG CAP 10/01/2014 Adición Agregar PA (sól nuevs pacientes BELEODAQ 500 MG VIAL 10/01/2014 Adición 10/01/2014 Adición 2 Agregar PA (sól nuevs pacientes Falmina 0.1-0.02 TAB 10/01/2014 Adición Gilss 1.5-0.03MG TAB 10/01/2014 Adición Aubra 0.1-0.02 TAB 10/01/2014 Adición Nrlyrc 0.35 MG TAB 10/01/2014 Adición
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Larin Dsis/ requisits/ 1.5-0.03MG TAB (mes/día/añ 3 Tip Mtiv alternativ* 10/01/2014 Adición Delyla 0.1-0.02 TAB 10/01/2014 Adición Prctsl-HC 2.5 % CREAM/APPL Repaglini 0.5 MG TAB 10/01/2014 Adición Levcarnitine 330 MG TAB 10/01/2014 Cambi Calcitril 0.25 MCG CAP 0.5 MCG CAP 1 MCG/ML SOLN 10/01/2014 Adición Eliminar PA BvsD 10/01/2014 Cambi Eliminar PA BvsD --- -- Diclfenac Sdium 1.5% DROPS 09/01/2014 Adición Risedrnate Sdium 150 MG TAB 09/01/2014 Adición
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ Tip Omega-3 Acid Ethyl Esters 1 G CAP 09/01/2014 Adición Agregar PA (sól nuevs pacientes Methxsan 10 MG CAP 09/01/2014 Adición Nevirapine ISENTRESS 50 MG/5 ML ORAL SUSP 100 MG POWD PACK Mtiv alternativ* Agregar PA 09/01/2014 Adición 09/01/2014 Adición SYLVANT 100 MG VIAL 09/01/2014 Adición Nevirapine ER 400 MG TAB ER 24H Agregar PA (sól nuevs pacientes 08/01/2014 Adición Rifabutin 150 MG CAP 08/01/2014 Adición 4
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ 5 Tip Mtiv alternativ* Ralxifene 60 MG TAB 08/01/2014 Adición Nitrglycerin 400 MCG/ SPRAY 08/01/2014 Adición Dxycycline hyclate 100 MG VIAL 08/01/2014 Adición ZYKADIA 150 MG CAP 08/01/2014 Adición MEPRON APTIOM 750MG/5ML ORAL SUSP 200 MG TAB 400 MG TAB Agregar PA (sól nuevs pacientes 08/01/2014 Marca eliminada Medicam ent dispnibl e prducts la misma s Cubierts 06/01/2014 Adición
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Atvaqune FYCOMPA Dexamethasne Mrphine Sulfate ONFI VERSACLOZ Dsis/ requisits/ 600 MG TAB 800 MG TAB 750MG/5ML ORAL SUSP 10 MG TAB 12 MG TAB 10 MG/ML INJ SOL 100 MG TAB ER 2.5 MG/ML SUSP 50 MG/ML SUSP (mes/día/añ Tip Agregar PA (sól nuevs pacientes 06/01/2014 Adición Agregar PA 05/01/2014 Adición Agregar PA (sól nuevs pacientes Mtiv alternativ* 05/01/2014 Adición 05/01/2014 Cambi Límite Cantidad Agregar PA (sól nuevs pacientes Agregar PA (sól nuevs pacientes 6
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Nrtriptyline Dsis/ requisits/ 10MG/5ML SOL Tip (mes/día/añ Mtiv alternativ* Agregar PA (sól nuevs pacientes Prctzne-HC 2.50% CREAM LOMUSTINE ERWINAZE 10MG CAP 40MG CAP 10000 UNT/ML INJ SOL Agregar PA (sól nuevs pacientes Diazepam 5MG/ML SOL Phenytin Sdium ONCASPAR Mycphenlate 50 MG/ML INJ SOL 750 UNT/ML INJ SOL 180MG TAB 360MG TAB Agregar PA (sól nuevs pacientes Agregar PA (sól nuevs pacientes 7
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ Tip Agregar PA (B vs D Mtiv alternativ* Sirlimus 0.5 MG TAB Agregar PA (B vs D Lamivudine 100 MG TAB Niacin ER Tlterdine Esmepraz sdium MYFORTIC 500MG TB24 750MG TB24 1000MG TB24 2MG CAP 4MG CAP 20MG VIAL 40MG VIAL 180MG TAB 360MG TAB 8 06/01/2014 Marca eliminada Medicam ent dispnibl e prducts la misma s Cubierts
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ 9 Tip Mtiv RAPAMUNE 0.5 MG TAB 06/01/2014 Marca eliminada Medica ment dispnib EPIVIR HBV 100 MG TAB 06/01/2014 Marca eliminada Medica ment dispnib NIASPAN 500MG TB24 750MG TB24 1000MG TB24 06/01/2014 Marca eliminada Medica ment dispnib alternativ* prducts la misma s Cubierts prducts s Cubierts prducts
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric DETROL LA NEXIUM I.V. Dsis/ requisits/ 2MG CAP 4MG CAP 20MG VIAL 40MG VIAL (mes/día/añ Tip Mtiv 06/01/2014 Marca eliminada Medica ment dispnib 06/01/2014 Marca eliminada Medica ment dispnib alternativ* s Cubierts prducts s Cubierts prducts 10
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ 11 Tip IMBRUVICA 140 MG CAP FETZIMA FYCOMPA 20 MG CAP 40 MG CAP 80 MG CAP 120 MG CAP 20-40 MG DS PAK (Titratin 2 MG TAB 4 MG TAB 6 MG TAB 8 MG TAB Agregar PA (sól nuevs pacientes Agregar PA (sól nuevs pacientes Agregar PA (sól nuevs pacientes ABRAXANE 100 MG VIAL 04/01/2014 Cambi PA a PA (sól nuevs pacientes GILOTRIF 20MG TAB 30MG TAB Mtiv alternativ* s Cubierts
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ 40MG TAB (mes/día/añ Tip Agregar PA (sól nuevs pacientes TIVICAY 50MG TAB INTELENCE 25MG TAB AFINITOR DISPERZ REVLIMID Lithium Carbnate 2MG TBSO 3MG TBSO 5MG TBSO 2.5MG CAP 20MG CAP 150MG CAP 300MG TAB Agregar PA (sól nuevs pacientes Mtiv alternativ* Agregar PA (sól nuevs pacientes VIRAMUNE XR 100MG TB24 12
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric TRIZIVIR CAMPRAL SORIATANE Dsis/ requisits/ 150-300 MG TAB 333 MG ENTERIC COATED TAB 10 MG CAP 17.5 MG CAP 25 MG CAP (mes/día/añ Tip Mtiv ment dispnib ment dispnib ment alternativ* prducts s Cubierts prducts s Cubierts 13
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ 14 Tip Mtiv dispnib HEPSERA 10 MG TAB ment dispnib VIDAZA 100 MG VIAL ment dispnib alternativ* prducts s Cubierts prducts s Cubierts prducts
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric KAPVAY DACOGEN Dsis/ requisits/ 0.1 MG TAB ER 12H 5 MG/ML INJ SOL (mes/día/añ Tip Mtiv ment dispnib ment dispnib alternativ* s Cubierts prducts s Cubierts prducts 15
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric FOCALIN XR VIBRAMYCIN Dsis/ requisits/ 15 MG CPMP 30 MG CPMP 40 MG CPMP 5 MG/ML ORAL SUSP (mes/día/añ Tip Mtiv ment dispnib 06/01/2014 Marca eliminada Medica ment dispnib alternativ* s Cubierts prducts s Cubierts prducts s Cubierts 16
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric CYMBALTA LOVENOX BONIVA Dsis/ requisits/ 20 MG CAP DR 30 MG CAP DR 60 MG CAP DR 100 MG/ML INJ SOL 150 MG ORAL TAB (mes/día/añ Tip Mtiv ment dispnib 06/01/2014 Marca eliminada Medica ment dispnib ment alternativ* prducts s Cubierts prducts s Cubierts 17
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric CARNITOR Dsis/ requisits/ 330 MG ORAL TAB (mes/día/añ 18 Tip Mtiv dispnib ment dispnib LIDODERM 5% PATCH ment dispnib alternativ* prducts s Cubierts prducts s Cubierts prducts
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric DEPO-MEDROL ZEMPLAR Dsis/ requisits/ 40 MG/ML INJ SUSP 80 MG/ML INJ SUSP 1 MCG CAP 2 MCG CAP 4 MCG CAP (mes/día/añ Tip Mtiv 06/01/2014 Marca eliminada Medica ment dispnib ment dispnib alternativ* s Cubierts prducts s Cubierts prducts 19
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric PRANDIN RILUTEK Dsis/ requisits/ 1 MG TAB 2 MG TAB 50 MG ORAL TAB (mes/día/añ Tip Mtiv ment dispnib ment dispnib alternativ* s Cubierts prducts s Cubierts prducts s Cubierts 20
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric BUPHENYL TOBI Dsis/ requisits/ 0.94 MG/MG ORAL POWDER 300 MG/5 ML AMPULE (mes/día/añ 21 Tip Mtiv ment dispnib ment dispnib LATUDA 60 MG TAB Agregar PA (sól nuevs alternativ* prducts s Cubierts prducts s Cubierts
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric BRINTELLIX COMBIVENT RESPIMAT Abacavir/ Lamivudine/ Zidvudine Acamprsate Calcium Acitretin Dsis/ requisits/ 5 MG TAB 10 MG TAB 20 MG TAB 20-100 MCG AER W/ADAP 150-300 MG TAB 333 MG ENTERIC COATED TAB 10 MG CAP 17.5 MG CAP 25 MG CAP (mes/día/añ Tip pacientes Agregar PA (sól nuevs pacientes Agregar Terapia Escalnada Mtiv alternativ* Agregar PA Agregar PA 22
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ Tip Afvir Dipivxil 10 MG TAB Agregar PA Azacitidine 100 MG VIAL Clnidine HCl ER Decitabine Dexmethylphenidate HCl ER Dulxetine HCl Ibandrnic Acid 0.1 MG TAB ER 12H 5 MG/ML INJ SOL 15 MG CPMP 30 MG CPMP 40 MG CPMP 20 MG CAP DR 30 MG CAP DR 60 MG CAP DR 150 MG ORAL TAB AGREGAR PA (BvsD AGREGAR PA (BvsD Mtiv alternativ* 23
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Levcarnitine Dsis/ requisits/ 330 MG ORAL TAB Tip (mes/día/añ AGREGAR PA (BvsD Lidcaine 5% PATCH Paricalcitl Repaglini Riluz Sdium Phenylbutyrate Tbramycin Ceftaxime Sdium 1 MCG CAP 2 MCG CAP 4 MCG CAP 1 MG TAB 2 MG TAB 50 MG ORAL TAB 0.94 MG/MG ORAL POWDER 300 MG/5 ML AMPULE 1GM SOLR 500MG SOLR 24 Mtiv alternativ* Agregar PA
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ Tip Mtiv alternativ* Estradil 0.0375MG/24H R PTWK 0.06MG/24HR PTWK 0.1MG/24HR PTWK 0.05MG/24HR PTWK 0.025MG/24HR PTWK 0.075MG/24HR PTWK Flunisli 0.025% SOLN Halbetasl Prpinate 0.05% CREAM Triamterene/ Hydrchlrthiazi Levalbuterl HCl 25MG; 50MG CAP 0.31MG/3ML NEBU 0.63MG/3ML NEBU 25 AGREGAR PA (BvsD
s cn s Nmbre medicament Nmbre medicament Genéric Dsis/ requisits/ (mes/día/añ Tip Mtiv alternativ* LOMUSTINE 100MG CAP Lrazepam 0.5MG TAB AGREGAR PA Mmetasne furate 0.1% SOLN Pravastatin sdium 80MG TAB Pyrazinami 500MG TAB Quinidine glucnate CR 324MG TBCR Travprst 0.004% SOLN 26
*Ls medicaments alternativs sn medicaments que están en la misma clase en el mism nivel cst cmpartid medicament afectad. Únicamente su Dctr pue terminar si la alternativa que se sugiere aquí es acuada para usted acuerd cn la naturaza individual la terapia cn medicaments. Pregunte a su Dctr si este medicament es acuad para usted. Esta n es una lista cmpta tdas las alternativas la lista medicaments que cubre IEHP DualChice para el medicament que usted eligió. Generalmente, IEHP DualChice sól aprbará la slicitud una excepción si ls medicaments alternativs incluids en la Lista s Cubierts plan, el medicament menr nivel las restriccines utilización adicinas n prducen la misma efectividad para tratar su cndición prvcan efects médics sfavrabs. Debe cmunicarse cn ns para slicitarns una cisión cbertura inicial sbre una excepción a la Lista s Cubierts, al nivel a las restriccines utilización. Al slicitar una excepción a la Lista s Cubierts, al nivel a las restriccines utilización, be presentar una claración su Dctr que respal su slicitud. En general, bems tmar nuestra cisión en un plaz 72 hras a partir que recibams la claración respald la persna Dctr que recetó el medicament. Pue slicitar una excepción acerada (rápida, si usted su Dctr cnsiran que esperar un plaz hasta 72 hras para btener una cisión pdría dañar gravemente su salud. Si se aprueba su slicitud una excepción acerada, bems tmar una cisión en un plaz máxim 24 hras a partir que recibams la claración respald la persna el Dctr que recetó el medicament. Si tiene alguna pregunta, pue llamar a Servicis para IEHP DualChice al 1-877-273-IEHP (4347, 8am - 8pm (Hra Pacífic, ls 7 días la semana, incluids días festivs. Ls usuaris TTY/TDD ben llamar al 1-800-718-4347. IEHP DualChice Cal MediCnnect Plan (-Medicaid Plan es un plan salud que tiene un cntrat cn ambs y Medi-Cal para prprcinar ls beneficis ambs prgramas a ls afiliads. 27