Terapia de Reperfusión en el SCA con ST elevado Pedro Pabón Osuna Hospital Universitario de Salamanca Servicio de Cardiología
SCA con elevación persistente del ST Terapias de Reperfusión n Fibrinolisis Pre-Hospital Hospital n Angioplastia (ICP) Primaria Facilitada Rescate Diferida Precoz Tardía
These data, together with a major and statistically significant decrease in systolic blood pressure, measured in all streptokinase patients, are compatible with the hypothesis that streptokinase improves cardiac function after acute myocardial infarction by decreasing total peripheral resistance NEJM 1979;301:797-802
100 Oclusión total % 80 60 p<0.05 p<0.01 40 20 126 82 57 57 No. pts. en cada intervalo 0 0-4 4-6 6-12 12-24 Interval (Hrs) desde el comienzo de los síntomas De Wood. NEJM 1980;303:897-902
HIPÓTESIS DE LA ARTERIA ABIERTA reperfusión Arteria Ocluida Arteria Abierta Tamaño del infarto Función Ventricular Mortalidad
Myocardial Reperfusion and Delay for Lytic 30-day Mortality FTT (meta-analysis 9 RCT s; n= 58,600): Fibrinolytics p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p=ns Lifes Saved/1000 39 30 27 21 7 Lancet 1994 343:311
Fibrinolíticos n NO FIBRINO-ESPECÍFICOS Estreptoquinasa Urokinasa Anistreplasa (APSAC) n FIBRINO-ESPECÍFICOS Activador del plasminógeno (tpa)) Reteplasa (rpa) Tenecteplasa (TNK) Se recomiendan los fármacos fibrino específicos frente al uso de fármacos no fibrino específicos I B
Fibrinolisis. Limitaciones fibrinol Permeabilidad-90 min. 85% Permeabilidad-60 min. 75% Flujo TIMI-3 57% 23% Sin Perfusión Flujo intermitente Reoclusión 34% (Isquemia: 15-30 %) 13% (reinfarto: 3-5%) 44% 29% 25% n Hemorragia mayor: 2% n Hemorragia IC: 1% n Shock: eficacia no demostrada n Contraindicado (25%)
Contraindicaciones de la Fibrinolisis ABSOLUTAS RELATIVAS n HIC previa/acv indeterminado n AIT (6 meses previos) n n ACV isquémico en los 6 meses previos Neoplasia o aneurisma cerebral n n Anticoagulantes orales Gestación o 1ª semana postparto n Trauma/cirugía (3 semanas previas) n HTA refractaria (PAS > 180 mm Hg, PAD > 110 mm Hg n Hemorragia GI en el último mes n Insuficiencia hepática grave n Enf hematológica hemorrágica n Endocarditis infecciosa n Disección de aorta n Ulcus péptico activo n Puncion no compresible (24 hr) n RCP traumática o prolongada
Tromboliticos Angioplastia Fresco minoico de dos jóvenes practicando boxeo con guantes hallado en la isla de Santorini (siglo XVII a. C.)
ICP vs Fibrinolisis Pronóstico a corto plazo (23 estudios Rdos) 35 Frecuencia (%) 30 25 20 15 10 5 0 N = 7739 7 PTCA P=0.0002 9 Muerte Fibrinolisis P=0.0003 4.5 Muerte, sin datos de SHOCK P<0.0001 7 7 2.2 P<0.0001 6 21 Reinfarto Isquem. Recurr. P=0.0004 1 2 ACV total P<0.0001 0 1 P=0.032 7 5 ACV Sangrado hemorrr. mayor P<0.0001 8 13 Muerte IAM ACV Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20.
TERAPIAS DE REPERFUSIÓN LA DEPENDENCIA DEL TIEMPO
LA REDUCCI Ó N DE LA MORTALIDAD DEPENDE DEL RETRASO «COMIENZO DEL DOLOR TRATAMIENTO TROMBOL Í TICO» ERIC BOERSMA S META - ANALYSIS (22 Estudios de 83 a 93-50 246 PACIENTES) 80 Beneficio (vidas salvadas en 35 d í as) por 1000 pacientes 60 Retraso Beneficio 1 mes 40 20 0 11 % 0 6 12 18 24 BOERSMA E et al Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction : reappraisal of the golden hour - Lancet 1996 ; 771-775 30 to 60 min 1 to 3 horas 60 a 80 vidas salvadas por 1000 pacientes 30 a 50 vidas salvadas por 1000 pacientes Tiempo de retraso (horas)
Tiempo Puerta-Balón y Mortalidad 14 12.2 12 10 N= 2,322 8 Muerte Hospital 8 6 4.9 6.1 4 2 0 Brodie BR, JACC 47, 2006 N=384 N=493 N=750 N=673 0-1.4 1.5-1.9 2.0-2.9 >3.0 Tiempo Puerta-Balón (horas)
Multivariable analysis estimating the treatment effect of reperfusion therapy with PCI or fibrinolysis based on increasing PCI-related delay In the total study population, there was a 10% increase in RR of in-hospital death with every 30-minute increase in the PCIrelated delay. The survival benefit of primary PCI over fibrinolytic therapy was lost when the PCI-related delay was 114 min. (= inhospital mortality equipoise), Pinto, D. S. et al. Circulation 2006;114:2019-2025
Cómo optimizar la reperfusión? SCACEST Mejoras Logísticas! Reducir Retrasos! Tlisis Pre-Hospital! Transferencia: ICPP! ICP post-tlisis! ICP Rescate Calidad de Reperfusión! Antiplaquetarios! Clopidogrel + AAS! Aspiración del trombo! Stent Fámaco! Cat Radial Pre Durante
Factores asociados con el retraso en la terapia de reperfusión comienzo de síntomas y solicitud de ayuda médica i! Llamada al SEM! Fase Pre Hospital! Lab Cat! hospitalaria! Aumento de pérdida de miocitos
Tiempos Puerta-Balón en Pacientes Transferidos (NRMI 4) Puerta al diagnóstico: 50 th : 9 Min. 25 th : 4 Min. 75 th : 16 Min. Diagnóstico al Lab.de cateterismo: 50 th : 132 Min. 25 th : 88 Min. 75 th : 219 Min. Lab. Cat a Balón: 50 th : 37 Min. 25 th : 28 Min 75 th : 50 Min. 9 132 37 Tiempo Puerta a Balón: 185 minutes (25 th : 137; 75 th : 276) Pacientes con tiempo Puerta-Balón < 90 Min: 3.0%
Podemos acortar los tiempos?
Trombolisis Pre-Hospitalaria Meta-análisis de 6 estudios Rdos (n=6436) 14 % mortalidad: pre-hospital thrombolisis 12 10 8 6 4 2 Tiiempo a la trombolisis: 104 (7) min para la Tlisis Pre-H 162 (16) min para la Tlisis H OR 0.83 95% CI 0.70-0.98 0 0 2 4 6 8 10 12 14 % mortalidad: Trombolisis Hospital Morrison LJ et al. JAMA 2000;283:2686
TROMBOSISIS PRE-HOSPITAL VS. ICP PRIMARIA Pooled analysis of 8 prospective trials in which 4155 patients presenting with STEMI at noninvasive centers were randomized to fibrinolytic therapy or ambulance transfer for primary PCI. Stone G W Circulation 2008;118:538-551
ICP Primaria vs trombolisis prehospital y trombolisis hospitalaria - mortalidad acumulativa a 1 año Reperfusion < 2h Reperfusion > 2h Cumulative mortality 0.00 0.05 0.10 In-hosp Tlys Prehosp Tlys Primary PCI 3993 3571 3530 3490 1155 1077 1066 1060 979 936 928 916 Cumulative mortality 0.00 0.05 0.10 In-hosp Tlys Prehosp Tlys Primary PCI 8892 7675 7519 7417 1135 1020 1004 997 3592 3375 3344 3318 0 100 200 300 400 0 100 200 300 400 Time (days) Time (days) JAMA 2006;296:1749
FIBRINOLISIS Recomendaciones Clase Nivel Recomendada en ausencia de contraindicaciones dentro de las 12 h desde el inicio de los síntomas si la ICCP no puede ser realizada por un equipo con experiencia dentro de los 120 minutos I A Debe ser considerada en pacientes que se presentan pronto (< 2 horas) con un infarto extenso y con bajo riesgo hemorrágico si el tiempo estimado entre el 1º contacto médico y la apertura de la arteria es > 90 minutos Si es posible, la fibrinolisis debe realizarse en el entorno pre-hospitalario Los pacientes deben recibir aspirina y clopidogrel I A II II A A
Angioplastia de Rescate REACT: Resultados a 6 meses % 35 30 25 20 15 Objetivo Primario a 6 Meses (Muerte, IAM, ACV, o ICC grave) 31.0 p<0.001 15.3 p=0.002 29.8 El objetivo primario de muerte, IAM, ACV o Insuficiencia Cardiaca grave a 6 meses fue significativamente más bajo en el grupo de ICP de rescate, comparado con la trombolisis repetida o el manejo conservador 10 5 0 Trombolisis Repetida ICP Rescate Manejo Conservador Gershlick et al. NEJM 2005
META-ANÁLISIS ICP RESCATE VS. TX CONSERVADOR
ICP de rutina post-fibrinolisis en pacientes con SCACEST
ICP post-fibrinolisis Vs. terapia estándar en pacientes con IAM-STE Borgia AF et al. Eur Heart J 2010; 31:2156-2169
ICP post-fibrinolisis Vs. terapia estándar en pacientes con IAM-STE Borgia AF et al. Eur Heart J 2010; 31:2156-2169
ENDPOINT PUNTUACIÓN Muerte 1 Shock 0.5 Insuf. Cardiaca 0.3 Re-Infarto 0.2 Isquemia Recurrente 0.1 Jeffrey A Bakal et al, Eur Heart J, December 2012
ICP Post-trombolisis vs. ICP Primaria GRACIA 2 Trial ICP Primaria (n:108) % ICP post-lisis (n:104) % Flujo TIMI 3 14 53 0.005 p TMPG-3 50 25.3 < 0.001 Resolución completa del ST (6 horas) 46 61 0.03 Muerte/IAM/Revasc. 12 9 NS Hemorragia mayor 3 2 0.97 Fernandez Avilés F. Eur Heart J 2007
According to treatment Propensity matched Circulation 2008
ICP Post-Fibrinolisis vs. ICP Primaria STREAM Trial OBJETIVOS DE EFICACIA ENDPOINT FIBRINOLISIS+ICP N=944 ICP PRIMARIA N=948 P Muerte, Shock, ICC o reinfarto Muerte de cualquier causa 12.4 % 14.3 % 0.21 4.6 % 4.4 % 0.88 Shock cardiogénico 4.4 % 5.9 % 0.16 Insuficiencia Cardiaca 7.1 % 6.6 % 0.18 Reinfarto 2.5 % 2.2 % 0.74 Muerte Cardiovascular 3.3 % 3.4 % 0.92 Hospitalización 4.8 % 4.3 % 0.64 N Engl J Med, Mar 10, 2013
ICP Post-Fibrinolisis vs. ICP Primaria STREAM Trial OBJETIVOS DE SEGURIDAD ENDPOINT FIBRINOLISIS+ICP N=944 ICP PRIMARIA N=948 P ACV total 1.6 % 0.5 % 0.03 HIC (cualquiera) 1.0 % 0.2 % 0.04 HIC (ajuste de dosis de TNK) 0.5 % 0.3 % 0.45 ACV isquémico 0.5 % 0.3 % 0.51 Hemorragia mayor 6.5 % 4.8 % 0.11 Hemorragia menor 21.8 % 20.2 % 0.40 Transfusiones 2.9 % 2.3 % 0.47 N Engl J Med, Mar 10, 2013
IAMSTE: ICP tardía (> 24 horas) Estudio OAT: Objetivo Primario Objetivo Primario: muerte, reinfarto, NYHA clase IV 20% 15% Hazard Ratio 1.16, p=0.20 17,2% 15,6% 10% 5% 0% ICP Tx Médico Presented at AHA 2006
OAT Trial: Componentes del Objetivo Primario Componentes del Endpoint 1º (% pacientes) PCI Medical Therapy 15 % pacientes 12 9 6 3 p=0.13 p=0.08 7.0 6.9 5.3 5.0 p<0.001 10.0 3.3 9.1 p=0.83 9.4 4.4 p=0.92 4.5 0 Reinfarto total Reinfarto no fatal Biomarcad. cardiacos Muerte NYHA Clase IV Presented at AHA 2006
ST-segment elevation myocardial infarction reperfusion pathways for non percutaneous coronary intervention (PCI) centers. Muñoz D, and Granger C B Circulation 2011;124:2477-2479
Terapia Antitrombótica complementaria Con ICP Primaria Con fibrinolisis o sin terapia de reperfusión Antiagregantes Aspirina y Prasugrel o Ticagrelor o Clopidogrel (2ª opción) Inh IIb/IIIa* Aspirina y Clopidogrel Anticoagulantes Bivalirudina (1ª opción) Enoxaparina (2ª opción) Heparina NF (3ª opción) Enoxaparina (1ª opción) Heparina NF (2ª opción) Fondaparinux (3ª opción)
ICP en el IAM-STE Nuevas Perspectivas Revascularizar el vaso culpable Acceso radial al cateterismo Stent fármaco preferido al stent convencional Aspiración del trombo coronario
En un pequeño lugar de. La Comunidad de Castilla y León Varón de 67 años con dolor opresivo persistente en plano anterior del tórax
Varon, 67 años, fumador Dolor centrotorácio persistente 9:30 hr 60 min Acude a la consulta del MAP 10:30 hr 90 min Oclusión de la ACD Stent fármaco 15:00 30 min Hospital Universitario Hemodinámica 14:30 hr 60 min Asistencia médica y ECG 12:00 hr 30 min Emergencias Sanitarias (112) 12:30 hr 60 min Hospital sin Servicio de Hemodinámica 13:30 hr SÍNTOMAS-BALÓN 330 minutos 1º CONTACTO MÉDICO-BALÓN 270 minutos
MUCHAS GRACIAS