Enfermedad Renal Crónica Terminal y Factores de Riesgo en Perú Análisis Costo - Beneficio de la Prevención Abdías Hurtado Aréstegui, Jorge E. Rojas Rivera Servicio de Nefrologia, Carlos Monge Cassinelli, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú Introducción El incremento en la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) esta ampliamente documentado en países desarrollados (1-3) y se espera un mayor crecimiento en los próximos años (4, 5). En Latinoamérica existe una tendencia similar, pero con un menor numero de pacientes en terapia de reemplazo renal (TRR) en comparación con países desarrollados (6, 7). Esta diferencia se debe a que muchos de los pacientes con ERC terminal () en Latinoamérica, no tienen acceso a programas de TRR debido principalmente a la situación económica de la región; existiendo una relación directamente proporcional entre el número de pacientes en TRR con el producto bruto interno (8). La situación sanitaria del Perú es precaria, como lo demuestran indicadores de mortalidad, desnutrición, anemia y la persistencia de enfermedades infecciosas que ya han sido erradicadas en otros países. El gasto en salud fluctúa entre 4,6% a 4,8% del producto bruto interno y esta por debajo del promedio latinoamericano de 7,3% (9). Por otro lado el sistema de salud esta fraccionado y no es equitativo (10). Esta situación se evidencia cuando se analiza el ingreso a programas de TRR, donde solo la población que cuenta con algún tipo de seguro médico tiene acceso a estos programas (la prevalencia de pacientes en diálisis en este grupo es similar a la de países desarrollados y de algunos países latinoamericanos donde el acceso a TRR es universal) (ver tabla 1); mientras que la mayor parte de la población peruana se atiende en establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), no cuentan con seguro de salud y sus posibilidades de ingreso a programas de TRR están limitadas por el alto costo de estas terapias, lo que determina que habitualmente fallezcan sin tratamiento; una excepción la constituyen pacientes menores de 18 años quienes tienen cobertura para programas de TRR a través del Seguro Integral de Salud. (11) Características de la Población en Diálisis El numero de pacientes en diálisis en Perú para el año 2003 fue de 168 pacientes por millón de población y se encuentra dentro de las mas bajas en Latinoamérica (7). Casi la totalidad de pacientes en programas de TRR es atendida por la Seguridad Social y presentan las siguientes características: edad promedio 56.7 ± 18 años, sexo masculino 57%, el 86% se encontraban en hemodiálisis con un costo mensual de 594 USD por paciente; el 14% restante se encontraba en diálisis peritoneal ambulatoria crónica con un costo mensual es de 727 USD por paciente.
La causa de la enfermedad que determinó el ingreso a diálisis fue desconocida en 40.3% de los pacientes, la glomerulonefritis ocupó el segundo lugar con un 19.9% y fue mas frecuente en menores de 50 años, siguió la nefropatía diabética con 15.6% y la nefroesclerosis con 11.1%, estas dos últimas predominaron en mayores de 60 años (ver gráfico 1). Entre los años 2001 a 2003, se observo un crecimiento anual de los pacientes de causa no conocida, diabetes y nefroesclerosis y una disminución de los pacientes con glomerulonefritis, (ver gráfico 2). La Enfermedad Renal en Perú: un Reto Conociendo la limitación económica y la falta de cobertura para TRR que tienen un importante numero de pacientes con en Perú, una alternativa sería aumentar la cobertura de la seguridad social al 100% (12), esta propuesta sin embargo es poco probable que pueda implementarse al corto plazo. Además tendría que enfrentar el problema de cómo financiar un elevado presupuesto que implica esta ampliación, así por ejemplo el gasto anual en Salud en Perú es de 601 millones de dólares y el gasto en TRR representa el 6% del presupuesto, si se quisiera alcanzar una cobertura similar al promedio de Latinoamérica (380 pacientes por millón de población), el gasto se incrementaría al 12.8%, lo que hace que esta propuesta no sea sostenible, además entraría en conflicto con las prioridades de atención del MINSA que están enfocados en enfermedades prevalentes y de tipo recuperativo, como la diarrea, desnutrición y mortalidad infantil (10). La visión actual para enfrentar el problema de la salud renal es focalizar la atención a la prevención de la ERC en grupos de riesgo, como hipertensos y diabéticos, de modo que se pueda disminuir el número de pacientes que desarrollen daño renal y disminuir la progresión de la enfermedad (13) Características de la Población en Riesgo de desarrollar ERC en Perú En el Perú existe información sobre las patologías que tienen riesgo para el desarrollo de la ERC como: a) La hipertensión arterial que tienen una prevalencia 23.7%, información que proviene de un estudio sobre 14,256 personas mayores de 18 años, hecho en 26 ciudades, el 55% de los hipertensos desconocían que tenían la enfermedad y solo el 14.7% tenia controlada la hipertensión (14). b) La diabetes mellitus tipo 2 tiene una prevalencia de 7.6%, siendo menor en áreas rurales y en ciudades de altura (15), c) la obesidad se ha observado en 22.8% (15). d) Las glomerulonefritis crónicas constituyen la segunda causa de ingreso a programas de TRR, siendo las mas frecuentes en adultos la glomeruloesclerosis focal segmentaria y la glomerulonefritis membranoproliferativa (16), la prevalencia de glomerulonefritis primarias por biopsia renal es de 14.5 pacientes por millón de población (17). e) Los niños con un peso menor de 2500 gramos al nacer, tienen mayor riesgo de desarrollar en la etapa adulta de su vida enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión y enfermedad renal (18). La frecuencia de niños con bajo peso al nacer es del 11% (19).
Costo- Beneficio de un Programa de Prevención de Enfermedad Renal Crónica en Pacientes con Hipertensión Arterial en Perú El tamizaje de ERC en población en riesgo es una estrategia de prevención recomendada a nivel internacional (20,21), con el propósito de implementar programas de tratamiento que eviten la aparición y/o la progresión de la ERC, y porque además disminuiría la carga económica que implica el uso de las TRR. Usando este concepto, se construyo un modelo simulado de costo beneficio para la prevención de la progresión de la ERC en pacientes con hipertensión arterial mayores de 50 años. El propósito de este modelo fue estimar si un programa de tamizaje de proteinuria seguido de inicio de tratamiento resulta favorable. Se diseño un análisis de decisión para comparar dos estrategias: tamizaje anual de proteinuria versus no tamizaje, seguido de inicio de tratamiento con enalapril en aquellas personas con proteinuria. Se uso el estadio de ERC de NHANES III para las definiciones del modelo (22). a) Estrategia detamizaje: se basa en una visita anual al medico general, quien evalúa la proteinuria con una tira reactiva en orina en tres oportunidades y además mide el nivel de creatinina serica (para calcular la tasa de filtración glomerular y el estadio de ERC). El paciente con proteinuria persistente (definido por dos resultados positivos) deberá medirse la proteinuria en orina de 24 horas. El paciente con ERC estadio 1 deberá ser controlado y tratado con Enalapril por el medico general. El paciente con ERC en estadio 2-4 deberá ser referido al nefrólogo. El programa de consultas medicas sería: al inicio, a los 7 y 15 días, a los 6 meses, y luego cada año hasta completar 5 años. En cada visita anual se les realizaría la medición de creatinina sérica y proteinuria por tira reactiva, para determinar si ha habido un cambio en el estadío de ERC. Los beneficios potenciales del tamizaje incluyen la reducción de la progresión de la ERC a estadios mas avanzados a través del uso de Enalapril (23-25). b) Estrategia de no tamizaje: consistiría en diagnostico y tratamiento de la hipertensión arterial, la ERC sería diagnosticada en las evaluaciones anuales en forma incidental. Se uso una reducción estimada de la progresión de ERC del 30% (26) (ver gráfico 3). Análisis de Datos Se considero una población inicial de 1 677,673 hipertensos mayores de 50 años, se asumió una sensibilidad de la tira reactiva entre 75 al 90% para detectar proteinuria (26,27). Para el costo del tamizaje anual se incluyo: tira reactiva de orina, proteinuria de 24 horas, creatinina sérica, consultas medicas (medico general, nefrólogo), tratamiento con enalapril. Los costos en pacientes con ERC estadios 2, 3 y 4 incluyeron: suplemento de calcio, vitaminas, fierro, eritropoyetina y otras drogas antihipertensivas para optimizar el control de la presión arterial, y para pacientes con el costo de TRR (hemodiálisis y otros medicamentos). Estos costos fueron tomados de la lista de venta al público del MINSA y del Hospital Loayza (28,29). El desenlace principal considerado fue la cantidad de dólares americanos ahorrados al final de un período de cinco años, luego de aplicar un programa de tamizaje anual de proteinuria y tratamiento con enalapril en pacientes mayores de 50 años, comparado con
el grupo sin programa de tamizaje. El desenlace secundario fue la cantidad de dólares americanos ahorrados por paciente y por año. Con estas consideraciones la variación en la probabilidad de un evento y el costo del proceso de diagnostico y tratamiento, fue evaluado por un análisis de sensibilidad para darle solidez a los resultados. La duración del tiempo considerada para la evaluación del evento fue un año o mas para la progresión de estadio 2-4 y de 5 años para la progresión a. Se utilizó el software Data Tree for Health Care versión 3.5 (30). Luego de analizar los datos, este modelo muestra que la propuesta de un programa de tamizaje usando tira reactiva en orina en pacientes mayores de 50 años con proteinuria persistente e intervención con enalapril es una alternativa favorable desde el punto de vista costo- beneficio, al lograr prevenir la llegada a se evita gastar $66,501,742 en 5 años y se ahorra $11.70 por cada paciente hipertenso cada año (ver tabla 2). Se están publicando nuevos estudios que muestran los beneficios de los programas de diagnostico y tratamiento temprano; así el tamizaje de albuminuria y posterior tratamiento con Fosinopril en personas con resultado positivo en población holandesa ha demostrado ser costo-efectiva (31). En el Reino Unido la estrategia de implementar guías clínicas de ERC con referencia temprana al nefrólogo incrementa los costos (mayor numero de análisis de laboratorio y consultas), pero estos son recuperables al retardar el inicio de diálisis (32). Conclusiones La prevalencia de pacientes en diálisis en Perú es una de las mas bajas de Latinoamérica debido a la situación económica del país y a la existencia de un sistema de salud fraccionado y no equitativo, en la que el acceso a programas de TRR solo es posible para pacientes que cuentan con algún tipo de seguro que cubre este tratamiento. La alternativa de aumentar la cobertura de la seguridad social es poco probable que suceda al corto plazo y el gasto que esta decisión implica no la hace sostenible. Focalizar la atención a la prevención de la ERC en grupos de riesgo como hipertensión es una opción para disminuir el número de pacientes que desarrollen. El modelo simulado de costo beneficio para la prevención de la progresión de la ERC en pacientes con hipertensión arterial mayores de 50 años, nos proporciona información acerca del ahorro que se puede lograr con la aplicación de este programa
BIBLIOGRAFIA 1. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003; 41:1-12 2. Atkins RC: The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney Int. 2005; 67(Suppl 94): S14-S18 3. El Nahas AM, Bello AK: Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet. 2005; 365: 331-40 4. Xue JL, Ma JZ, Louis TA, Collins AJ: Forecast of the number of patients with end stage renal disease in the United States to the year 2010. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: 2753-2758 5. Lysaght MJ: Maintenance dialysis population dynamics: Current trends and long term implications. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: S37-40 6. Mazzucchi N, Schwedt E, Fernandez JM, et al: Incidencia y Prevalencia del tratamiento de la insuficiencia renal extrema en Latinoamérica. Nefrología Latinoamericana. 2002; 9:191-195 7. Cusumano A, Di Gioia C, Herminda O, Lavorato C: The Latin American Dialysis and Renal Transplantation Registry Annual Report 2002. Kidney Int. 2005; 68 (Suppl 97): S46-S52 8. Moeller S, Gioberge S, Brown G: ESRD patients in 2001: Global overview of patients, treatment modalities and development trends. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: 2071-2076 9. Francke P, Arroyo J, Guzmán A: Salud en el Perú: diagnóstico y propuestas para el período 2006-2011. Disponible en: http://cies.org.pe/files/es/bol59/salud.pdf 10. Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002-2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 - Julio 2006, Disponible: www.minsa.gob.pe/portal/lineamientos/lineamientos7.pdf 11. Seguro Integral de Salud. Disponible en: http://www.sis.minsa.gob.pe/ 12. Petrera M: Factibilidad Económica de la EPSS Aplicación al caso peruano OPS/OMS Perú. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/hp-xitaller04-pres-petrera.pdf 13. Burgos Calderon R, Santos Depine: Sustainable and tenable renal health model: a Latin American proposal of classification, programming, and evaluation. Kidney Int Suppl. 2005; 97: S23-30 14. Sociedad Peruana de Cardiología. Disponible en: http://www.gestion.com.pe/gm/ archivo/2005/may/22/ 2actu.htm 15. Seclen S; Leey J; Villena A: Prevalencia de Obesidad, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial e Hipocolesterolemia como Factores de Riesgo Coronario y Cerebrovascular en Población Adulta de la Costa, Sierra y Selva del Perú. Acta Med. Peru. 1999; 17: 8-12 16. Hurtado A, Asato C, Escudero E: Distinct patterns of glomerular disease in Lima, Perú. Clinical Nephrology. 2000; 53: 325-332
17. Castillo M, Matsuoka J, Asato C: Glomerulonefritis primarias: Frecuencia de presentación en el período 1996 y 2005, en Lima, Perú. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 2005; 18: 15-21 18. Luyckx V, Brenner B: Low birth weight, nephron number, and kidney disease. Kidney Int. 2005; 68 (Suppl 97): S68-S77 19. Control ciudadano, mapa de indicadores, Disponible en: http://www.socialwatch.org/es/indicadoresdesarrollo/flash_content/index.html? lan=es&ind=a4 20. Li PK, Weening JJ, Dirks JH et al: A report with consensus statements of the International Society of Nephrology 2004 Consensus Workshop on Prevention of Progression of Renal Disease, Hong Kong, June 29, 2004. Kidney Int. 2005; 67 (Suppl. 94): S2-S7 21. Dirks JH, De Zeeuw D, Agarwal SK et al: Prevention of chronic kidney and vascular disease: toward global health equity-the Bellagio 2004 Declaration. Kidney Int. 2005; 68 (Suppl 98): S1-S6 22. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39(Suppl 1):S1-S266 23. Ihle BU, Whitworth JA, Shahinfar S, ET AL: Angiotensin-converting enzyme inhibition in nondiabetic progressive renal insufficiency: a controlled double-blind trial. Am J Kidney Dis. 1996; 27:489-95 24. Jafar TH, Stark PC, Schmid et al: Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease. Kidney Int. 2001; 60: 1131-40 25. Jafar TH, Stark PC, Schmid et al: Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med. 2003; 139:244-252 26. Boulware LE, Jaar BG, Tarver-Carr ME et al: Screening for proteinuria in US adults: a cost-effectiveness analysis. JAMA. 2003; 290: 3101-3114 27. Gansevoort RT, Verhave JC, Hillege H et al:the validity of screening based on spot morning urine samples to detect subjects with microalbuminuria in the general population. Kidney Int Suppl. 2005; 94: S28-35. 28. DIGEMID: Observatorio de precios. Disponible en: http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/acceso/precios/observatorio%20de %20Precios/OPM.xls 29. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Buscador en línea. Disponible en: http://usuarios.lycos.es/rabgeminis/busqueda.php?criterio=consulta 30. DATA 3.5 User`s Manual. Copyright 1999 by Tree Age Software, Inc. 31. Atthobari J, Asselbergs F, Boersma C, et al: Cost-effectiveness of screening for albuminuria with subsequent fosinopril treatment to prevent cardiovascular events: A pharmacoeconomic analysis linked to the prevention of renal and vascular endstage disease (PREVEND) study and the prevention of renal and vascular endstage disease intervention trial (PREVEND IT). Clin Ther. 2006; 28: 432-44 32. Klebe B, Irving J, Stevens PE et al: The cost of implementing UK guidelines for the management of chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2007; 22: 2504 2512
Tabla 1. Distribución de la población peruana, de acuerdo al sistema de salud al cual tienen acceso Sistema de Salud Población % Pacientes en diálisis PTS Diálisis por millón población EJERCITO 780,000 3 153 196 PRIVADOS 2 500,000 9.6 16 6 SEGURIDAD SOCIAL 5 200,000 20 4102 789 MINISTERIO SALUD 17 520,000 67.4 85 5 TOTAL 26 000,000 100 4328 168
Tabla 2. Análisis Costo-Beneficio para la Prevención de Progresión de ERC en Pacientes Hipertensos Mayores de 50 años Grupo evaluado: Pacientes hipertensos mayores de 50 años Promedio de dolares americanos ahorrados (tamizaje vs. no tamizaje) Para el total de pacientes hipertensos en 5 años $ 66 501,742.00 Para el total de pacientes hipertensos por año $ 13 300,348.40 Para cada paciente hipertenso en 5 años $ 58.57 Para cada paciente hipertenso por año $ 11.70
Grafico 1. Causas mas frecuentes de Insuficiencia renal crónica terminal en programa de diálisis en relación a la edad - 2003 % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Desconocida Uncertain Glomerulonefritis Glom erulonephritis Diabetes Diabetes Nephrosclerosis Nefroesclerosis 11% 19.9% 40% 15% 11% 0% 151 20 2 30 3 40 4 50 5 606 70 7 >80 8
Grafico 2. Causas mas Frecuentes de Insuficiencia Renal Crónica Terminal en Programa de Diálisis entre 2001 y 2003 2000 2001 2002 Numero de pacientes 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 No conocida GNP DBT HTA Causa de ingreso a diálisis
Grafico 3. Árbol de Desiciones para el Tamizaje de Proteinuria en Pacientes con Hipertensión Arterial HTA en personas > 50 años Tamizado Sin Tamizado Tratamiento con Enalapril Con proteinuria pa Sin proteinuria pb Con proteinuria pc Sin Proteinuria pd ERC 1 perc1 perc 2_4 FRN pfrn FRD pfrd ERC 1 perc1 perc2_4 FRN pfrn FRD pfrd ERC 1 FRN DFR DFR ERC 1 FRN DFR DFR p1 1 p2 p3 p4 p5 2 3 4 5 p6 6 p7 7 p8 p9 p10 p11 8 9 10 11 p12 12 p13 13 p14 14 p15 15 p16 16 p17 17 p18 p19 p20 18 19 20 HTA = Hipertensión arterial ERC 1 = Enfermedad renal crónica con tasa de filtración glomerular > 90 ml/minuto ERC 2-4 = Enfermedad renal crónica con tasa de filtración glomerular entre 14 y 89 ml/minuto FRN = Función renal normal (tasa de filtración glomerular 60 ml/minuto) DRF = Función renal disminuida (tasa de filtración glomerular < 60 ml/minuto) = Enfermedad renal crónica terminal (estadio 5 por KDOQI) pa = Probabilidad de proteinuria por tira reactiva y luego en orina de 24 horas. pb = Probabilidad de HTA sin proteinuria por tira reactiva pc = Prevalencia de proteinuria en HTA en diferentes estudios (NHANES III). pd = 1 - pc perc1 = Probabilidad de personas con HTA con proteinuria que esten en estadio 1 de ERC percd2-4 = 1 perc1 pfrn = Probabilidad de personas sin HTA sin proteinuria que tengan tasa de filtración glomerular 60 ml/minuto pfrd = Probabilidad de personas con HTA sin proteinuria que tengan tasa de filtración glomerular entre 15 y 60 ml/minuto (1 pnrf). p1a p20 = Probabilidad de progresar o no a estadios mas avanzados 1 a 20 = Valores en dólares Americanos de costo beneficio en diferentes desenlaces: (Costo de RRT Costo de programa de tamizado o control regular) * numero de pacientes.