Valoración mediante RM cardíaca y hepática de la sobrecarga de hierro en el transplante de células precursoras hematopoyéticas

Valoración mediante RM cardíaca y hepática de la sobrecarga de hierro en el transplante de células precursoras hematopoyéticas Poster no.: S-0715 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: C. Barrera Portillo 1, C. Gervás Wells 1, A. Guisasola Iñiguez 2, E. Bengoechea Nerecan 1, N. Concepción Tena 1, E. Salvador Pardo 1 ; 1 San Sebastián/ES, 2 San Sebastian/ES Palabras clave: DOI: Caracterización de tejidos, Análisis de resultados, RM, Hematología, Cardio 10.1594/seram2012/S-0715 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15

Objetivos Introducción: El trasplante de células precursoras hematopoyéticas (TCPH) está siendo cada vez más utilizado para el tratamiento de diversas patologías hematológicas. La sobrecarga de hierro, principalmente relacionada con las transfusiones, es una complicación relativamente común en los pacientes receptores de TCPH. Dicha sobrecarga a su vez aumenta el riesgo de complicaciones como las infecciones, la enfermedad veno-oclusiva o la disfunción hepática post-trasplante entre otras (1,2). La determinación de los niveles de ferritina en sangre se utiliza de forma generalizada como técnica de cribado para evaluar el estado del hierro en el organismo. En este grupo de pacientes es frecuente la detección de niveles elevados de ferritina en sangre. Sin embargo, aunque la ferritina sérica es un parámetro sensible para la evaluación de la sobrecarga de hierro, no es específico. Valores de ferritina mayores que 1000ng/ ml pueden estar indicando sobrecarga férrica, pero estos valores también pueden estar elevados por otras condiciones distintas como procesos inflamatorios activos, determinadas hepatopatías o el síndrome metabólico (3). Es importante determinar si la elevación de la ferritina se debe a un aumento de los depósitos de hierro o no para después establecer el tratamiento. La sobrecarga férrica puede ser tratada mediante flebotomía o mediante fármacos quelantes del hierro. El mejor parámetro para evaluar el depósito real de hierro es la cuantificación de la concentración de hierro hepático (CHH). La biopsia hepática es el método de referencia pero es invasivo y no exento de morbilidad. La resonancia magnética es una técnica no invasiva que ha sido evaluada en múltiples trabajos para la valoración de sobrecarga férrica hepática y cardíaca con muy buenos resultados (4-9) y que cada vez está siendo más utilizada. Objetivo: El objetivo de nuestro trabajo es: - determinar la existencia o no de sobrecarga férrica en el hígado y el corazón en este grupo de pacientes hematológicos mediante resonancia magnética - analizar la correlación de los niveles de ferritina con los valores obtenidos en hígado y corazón mediante RM Material y método Página 2 de 15

MATERIAL Y METODOS Pacientes: Se trata de un estudio observacional retrospectivo. Se incluyeron 18 pacientes, siete mujeres y once varones, de edades comprendidas entre 22 y 58 años (media: 42años) que por diversas patologías hematológicas fueron tratados mediante TCPH Table 1 on page 4 y que fueron estudiados mediante RM en los años 2010 y 2011 por petición médica para estudio de sobrecarga férrica en el hígado y corazón. No se ha podido recoger con exactitud el número de transfusiones recibidas ya que no todos los pacientes fueron tratados exclusivamente en nuestro centro. En todos los casos se recogieron los valores de ferritina en sangre (valor normal: varón adulto: #300ng/ml; mujer adulta: #200ng/ml). Resonancia Magnética: En todos los casos se estudió la sobrecarga férrica hepática mediante resonancia magnética y de éstos en 15 se estudió también la sobrecarga cardíaca siguiendo el modelo que posteriormente se explica (en los otros tres casos se siguió un modelo de determinación T2* cardíaco diferente al expuesto). Las exploraciones de RM se llevaron a cabo en un equipo RM 1.5T (Philips Health Care, Achieva). En un mismo estudio se evaluaron la CHH por RM siguiendo el modelo previamente validado en nuestro centro (4), la función cardíaca mediante RM y el valor T2* miocardio (T2*M). La duración media del estudio completo fue de 60 minutos. Estudio hepático Para la determinación dela CHH se obtuvieron dos secuencias EG (densidad protónica y T2; TR/TE/#: 120/4-14/20º) con bobina de cuadratura integrada en el equipo, en incidencia axial, en apnea de 20 segundos. En cada secuencia se realizaron tres mediciones de intensidad de señal (IS) mediante regiones de interés (ROI) de más de 1cm² en el lóbulo hepático derecho y dos mediciones en la musculatura paravertebral Fig. 1 on page 5. Dichos valores se introdujeron en una hoja de cálculo para obtener la cuantificación dela CHH Fig. 2 on page 6. Estudio cardíaco Para el estudio cardíaco completo utilizamos la bobina phase-array de cinco elementos. Para el cálculo T2*M se realizaron tres cortes paralelos en proyección eje corto sobre el ventrículo izquierdo, uno en la base, otro en el tercio medio y otro en el segmento apical, utilizando la secuencia EG multieco T2* (TR/TE1/#TE/nºecos/#: 26/1,04/0.8/30/60º), con sincronización cardiaca y en apnea de 17 segundos. Cada corte fue adquirido al final de la diástole. La señal de los diferentes ecos se ajustó a un modelo monoexponencial, con la ecuación: Página 3 de 15

S(TE)= S 0 exp(-te/t2*) donde S(TE) es la intensidad de señal para cada uno de los ecos, S 0 es el valor de la señal para TE igual a cero, T2* es el tiempo de relajación y TE es el tiempo de eco para cada una de las imágenes. De este ajuste se estimó el valor T2* para cada pixel de la imagen (10) construyendo un mapa paramétrico de imágenes T2*. En dicho mapa se dibujó una ROI en el septo interventricular, excluyendo la luz endocavitaria y áreas próximas a venas coronarias Fig. 3 on page 7. Valores T2*M mayores que 20ms se consideran indicativos de ausencia de sobrecarga de hierro en el corazón. El valor T2*M igual o menor que 20ms sugiere sobrecarga férrica. Los pacientes con T2* menor de 10ms se encuentran en riesgo de descompensación cardíaca (11, 12, 13). Análisis estadístico La descripción de la sobrecarga hepática calculada mediante RM se realizó categorizando la CHH según los siguientes puntos de corte: - CHH #36µmol/g: ausencia de sobrecarga férrica hepática - CHH entre 37-79µmol/g: sobrecarga moderada - CHH #: 80µmol/g: sobrecarga severa Se obtuvo la correlación de los valores T2*M y de CHH con los de ferritina mediante el método de Pearson. Se utilizó el Análisis de Varianza para comparar las medias de ferritina según los niveles de sobrecarga hepática. Images for this section: Página 4 de 15

Table 1: Edad, sexo y patologías de los pacientes. Página 5 de 15

Fig. 1: Figura 1:Colocación de los ROIs en el parénquima hepático y la musculatura paravertebral para la medición de la CHH mediante RM. Página 6 de 15

Fig. 2: Figura 2: Hoja de cálculo utilizada para la obtención de la CHH mediante RM. Fig. 3: Figura 3: Colocación del ROI en el septo interventricular para la obtención del valor T2*. Página 7 de 15

Resultados En la Table 2 on page 8 se describen los valores de CHH, T2M* y ferritina. La ferritina se encontraba elevada en 17 casos. De estos en doce fue mayor de 1000ng/ ml. La CHH fue normal en cinco pacientes (27,8%), en cuatro pacientes (22,2%) fue indicativa de sobrecarga moderada y en nueve (50%) de sobrecarga severa Fig. 4 on page 9. En los 15 casos para los que se valoró la sobrecarga férrica en el corazón, los valores T2*M obtenidos fueron mayores que 20ms. Ningún paciente presentó valores T2* sugestivos de sobrecarga férrica cardíaca. Todos los pacientes con ferritina mayor de 1000ng/ml tenían sobrecarga férrica hepática severa (nueve) o moderada (tres). Cuatro pacientes presentaron ferritina elevada sin sobrecarga férrica hepática, de los cuales tres tenían valores de ferritina próximos a 1000ng/ml (878,5-970,7ng/ml). En un caso, la ferritina se encontraba levemente elevada y los valores de CHH fueron indicativos de moderada sobrecarga férrica hepática. En un caso la ferritina y la CHH fueron normales. La media de los valores de ferritina es menor en el grupo de pacientes sin sobrecarga férrica en hígado que en el grupo de alta sobrecarga y que en el grupo que presenta sobrecarga moderada. La diferencia entre la media de ferritina para el grupo de pacientes sin sobrecarga con respecto a los que presentan sobrecarga severa es significativa (p: 0,01) pero no es significativa la diferencia entre la media de ferritina de estos dos grupos y la media de ferritina del grupo con sobrecarga moderada para los que los valores de ferritina presentaron una amplia variabilidad Fig. 5 on page 10. La correlación entre la ferritina y la CHH fue buena y estadísticamente significativa (r: 0,6; p: 0,08. Fig. 6 on page 11). La correlación entre la ferritina y los valores T2*M fue débil y no significativa (r: -0,27; p: 0,3. Fig. 7 on page 12). Images for this section: Página 8 de 15

Table 2: Resumen de los valores obtenidos para la ferritina, la CHH y T2*M. Página 9 de 15

Fig. 4: Gráfica 1:Distribución de los pacientes de acuerdo a la sobrecarga férrica hepática. Página 10 de 15

Fig. 5: Gráfica 2: Media e intervalo de confianza de la ferritina en relación con la CHH. Página 11 de 15

Fig. 6: Gráfica 3: Correlación entre la ferritina en sangre y la CHH estimada mediante RM. Página 12 de 15

Fig. 7: Gráfica 4: Correlación entre la ferritina y los valores T2*M calculados mediante RM. Página 13 de 15

Conclusiones En nuestro estudio, el 72,2% de los pacientes con TCPH valorados mediante RM presentaron moderada o alta sobrecarga férrica hepática. Sin embargo, no se detectó sobrecarga férrica cardíaca. Todos los pacientes con ferritina mayor de 1000ng/ml tenían sobrecarga férrica moderada o severa. De los 17 pacientes con ferritina elevada, en un 23,5% los valores de CHH fueron normales. La RM puede jugar un papel importante para determinar si la elevación de la de ferritina se debe o no a sobrecarga férrica real y contribuir así en la estrategia terapéutica. REFERENCIAS 1. Majhail NS, Lazarus HM, Burns LJ. Iron overload in hemapopietic cell transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2008; 41: 997-03 2. de Witte T. The rol of iron in patients alter bone marrow transplantation. Blood Reviews. 2008; 22 Suppl. 2, S22-S28. 3. Brissot E, Savani BN, Mohty M. Management of high ferritin in long-term survivors after hematopoietic stem cell transplantation. Semin Hematol 2012; 49: 35-42. 4. Alústiza JM, Artetxe J, Castiella A, Agirre C, Emparanza JI, Otazua P. MR quantification of hepatic iron concentration. Radiology. 2004; 230: 479-84. 5. Gandon Y, Olivié D, Guyader D, Aubé C, Oberti F, Sebille V, et al. Noninvasive assessment of hepatic iron stores by MRI. Lancet. 2004; 363: 357-62. 6. StPierre TG, Clark PR, Chua-anusorn W, Fleming AJ, Jeffrey GP, Olynyk JK. Noninvasive measurement and imaging of liver iron concentrations using proton magnetic resonance. Blood. 2005; 105: 855-61. 7. Anderson LJ, Holden S, Davis B, Prescott E, Charrier CC, Bunce NH, et al. Cardiovascular T2-star (T2*) magnetic resonance for the early diagnosis of myocardial iron overload. Eur Heart J. 2001; 22: 2171-79. 8. Westwood MA, Anderson LJ, Firmin DN, Gatehouse PD, Charrier CC, Wonke B, et al. A single breath-hold multiecho T2* cardiovascular magnetic resonance technique for diagnosis of myocardial iron overload. J Magn Reson Imaging. 2003; 18: 33-39. Página 14 de 15

9. Pepe A, Positano V, Santarelli MF, Sorrentino F, Cracolici E, De Marchi D, et al. Multislice multiecho T2* cardiovascular magnetic resonance for detection of the heterogeneous distribution of myocardial iron overload. J Magn Reson Imaging. 2006; 23: 662-68. 10. Wood JC, Otto-Duessel M, Aguilar M, Nick H, Nelson MD, Coates TD. Cardiac iron determines cardiac T2*, T2, and T1 in the gerbil model of iron cardiomyopathy. Circulation. 2005; 112: 535-43. 11. Wood JC. Diagnosis and management of transfusion iron overload: The role of imaging. Am J Hematol. 2007; 82: 1132-35. 12. Kirk P, Roughton M, Porter JB, Walker JM, Tanner MA, Patel J, et al. Cardiac T2* magnetic resonance for prediction of cardiac complications in thalassemia major. 13. Guija P,Rosing DR, Tripodi DJ, Shizukuda Y. Iron overload cardiomyopathy: better understanding of an increasing disorder. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 1001-12. Página 15 de 15