Qué exploraciones hay que realizar a un paciente con ictus?

Qué exploraciones hay que realizar a un paciente con ictus? Juan Carlos Portilla Cuenca e Ignacio Casado Naranjo Unidad de Ictus. Sección de Neurología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. Departamento de Ciencias Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz. España. Actuación inmediata El impacto sociosanitario del ictus se refleja en la mortalidad e incapacidad que conlleva. Al disponer de tratamientos para el ictus isquémico agudo durante un tiempo limitado, es prioritaria la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de ictus de menos de 6 h de evolución. Las enfermedades ECV cerebrovasculares o ictus están causados por un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Cada año ocurren en nuestro entorno alrededor de 80.000 ictus. El impacto sociosanitario de las ECV se refleja al considerar la mortalidad e incapacidad que conllevan. Constituyen la primera causa de mortalidad en mujeres, la segunda en varones y la primera causa de discapacidad global. Hay diversos tipos de ictus según la naturaleza de la lesión producida en la isquemia y la hemorragia cerebral. En la isquemia cerebral focal se engloba tanto el ataque isquémico transitorio (AIT) como el infarto cerebral. La hemorragia incluye tanto la hemorragia cerebral como la subaracnoidea (HSA). Hoy día, el ictus se considera una emergencia médica, que precisa un diagnóstico precoz con el objeto de establecer las medidas óptimas de tratamiento encaminadas a minimizar el daño neuronal y evitar la recurrencia de nuevos episodios. Cuando se ha producido un ictus y se ha reconocido como tal, se recomienda la transferencia inmediata del paciente, en el menor tiempo posible, a un servicio de urgencias hospitalario. Afortunadamente, cada vez es más habitual esta actitud y el ictus constituye la primera causa de demanda asistencial en los servicios de urgencias por enfermedad neurológica grave. Al disponer de tratamientos eficaces para el ictus isquémico agudo, pero sólo en un margen de tiempo limitado, es prioritaria la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de ictus de menos de 6 h de evolución que se mantengan independientes en su situación vital previa y cuyos síntomas estén presentes en el momento de la evaluación médica. Diagnóstico urgente de enfermedad cerebrovascular Cuando un paciente ingresa en un servicio de urgencias con síntomas neurológicos focales indicativos de un ictus el proceso de actuación debe ser protocolizado (fig. 1), dirigido primero a estabilizar al paciente y luego a confirmar la naturaleza vascular de la sintomatología ( es un ictus?), y determinar el subtipo del mismo ( qué tipo de ictus: isquémico o hemorrágico?), así como su localización y el territorio vascular afectado. Finalmente se debe realizar una aproximación etiológica que permita establecer el riesgo de recurrencia e iniciar de forma precoz el tratamiento preventivo adecuado. El diagnóstico urgente de un ictus se realiza en función de 2 pilares básicos, la historia clínica que incluye un examen neurológico y general básico y las exploraciones complementarias. Figura 1. Toma de decisiones diagnósticas en urgencias ante la sospecha de enfemedad cerebrovascular. Paciente con sospecha de enfermedad cerebrovascular aguda Anamnesis inmediata. Determinar tiempo de evolución Exploración neurológica y general. Escala NIHSS < 6 h de evolución > 6 h de evolución Estudio urgente sin demora Hemograma con plaquetas Bioquímica básica Coagulación con TPTA, AP, INR ECG de 12 derivaciones Neuroimagen (TC/RM cráneo) Estudio neurosonológico Realizar de forma precoz Hemograma con plaquetas Bioquímica básica Coagulación con TPTA, AP, INR ECG de 12 derivaciones Neuroimagen (TC/RM cráneo) Estudio neurosonológico JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.748 www.jano.es 25

Tabla I. Trastornos frecuentes que simulan un ictus Historia clínica Trastorno Encefalopatía hipertensiva Hipoglucemia Migraña con aura Epilepsia Trastornos de conversión HTA: hipertensión arterial. Tabla II. Sintomatología Cefalea, delirio, edema cerebral, HTA Reducción del nivel de conciencia, glucosa sérica baja Antecedentes similares, aura previa, cefalea Actividad convulsiva observada, período poscrítico, antecedentes personales Exploración no consistente, signos de territorio no vascular Escala del National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 1 A Nivel de conciencia 0 Alerta 1 Somnolencia 2 Obnubilación 3 Coma/Falta de respuesta 1 B Preguntas de orientación: 0 Responde a ambas correctamente Mes actual 1 Responde a uno correctamente Edad del paciente 2 No responde a ninguna 1 C Respuestas a órdenes: 0 Realiza ambas correctamente Abrir y cerrar ojos 1 Realiza una tarea Abrir y cerrar puños 2 No realiza ninguna tarea 2 Mirada 0 Movimientos horizontales normales 1 Parálisis parcial de la mirada 2 Parálisis completa de la mirada 3 Campos visuales 0 Sin defectos de campos visuales 1 Hemianopsia parcial 2 Hemianopsia completa 3 Hemianopsia bilateral 4 Movimiento facial 0 Normal 1 Debilidad facial menor 2 Debilidad facial parcial 3 Parálisis unilateral completa 5 Función motora 0 Fuerza normal A. Izquierda 1 Claudicación en 10 s sin contactar B. Derecha con la cama 2 Claudicación en 10 s contactando con la cama 3 Movimiento sin vencer gravedad 4 Ausencia de movimiento 6 Función motora 0 Fuerza normal A. Izquierda 1 Claudicación en 5 s sin contactar B. Derecha con la cama 2 Claudicación en 5 s contactando con la cama 3 Movimiento sin vencer gravedad 4 Ausencia de movimiento 7 Ataxia de extremidades 0 Normal 1 Ataxia en una exremidad 2 Ataxia en 2 extremidades 8 Sensibilidad 0 Normal 1 Hiposensibilidad leve 2 Anestesia o afectación bilateral 9 Lenguaje 0 Normal 1 Afasia leve 2 Afasia grave 3 Afasia global 10 Disartria 0 Normal 1 Leve 2 Grave, habla ininteligible 11 Extinción 0 Normal 1 Pérdida de una modalidad sensitiva 2 Pérdida de 2 modalidades sensitivas Anamnesis El período ventana para el uso de terapia fibrinolítica intravenosa en el ictus isquémico Establecido en la actualidad en 3 h (si bien recientemente el ensayo ECAS III establece que hasta las 4,5 h este tratamiento es efectivo y seguro), un dato crucial de la información obtenida en la anamnesis es la determinación de la hora exacta del inicio de los síntomas, considerándose éste el momento en que el paciente se encontraba en su situación basal justo antes de la aparición de aquéllos. Hay situaciones en las que no es posible determinar ese momento, como cuando el ictus ocurre durante el sueño o no hay testigos y el paciente no puede aportar información. En estos casos se considerará como hora de inicio de los síntomas la última vez que el paciente ha sido visto o refiere haber estado normal. Se realizará una aproximación etiológica de la enfermedad interrogando por los distintos factores de riesgo conocidos para la enfermedad aterotrombótica y para la cardiopatía. Se determinarán los antecedentes y las circunstancias asociadas al inicio de los síntomas. Esto nos permitirá orientar otras posibilidades diagnósticas que pueden simular una ECV (tabla I). Exploración física La exploración neurológica debe ser breve pero completa. Es recomendable el uso de escalas que permitan realizar dicha exploración de una forma sistemática y rigurosa. Aunque con limitaciones, la más usada es la NIH Stroke Scale (NIHSS) (tabla II) que además de permitir categorizar la gravedad neurológica del paciente, predice la probabilidad de una oclusión arterial y es un buen instrumento para establecer el pronóstico en fase aguda y a largo plazo. La exploración física general debe incluir la auscultación carotídea en busca de soplos, la auscultación cardíaca para identificar la presencia de ruidos valvulares patológicos y alteraciones del ritmo cardíaco, así como una exploración abdominal y respiratoria que descarte enfermedades asociadas. Exploraciones complementarias Los estudios complementarios que deben realizarse sin demora y de forma sistemática en la evaluación diagnóstica de la ECV Son varios (tabla III). Mediante éstos, realizaremos el diagnóstico diferencial, determinaremos el tipo de ictus y obtendremos información insustituible para la aplicación de tratamientos en la fase aguda. Estudio analítico Deberá incluir: Hemograma completo con determinación del número de plaquetas. Estudio de coagulación que incluya el tiempo de protrombina (TP), el de tromboplastina parcial activada (TTPA), así como el índice normalizado internacional (INR). Estudio bioquímico que incluya glucemia, valores de electrolitos y pruebas de función renal. 26 JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.748 www.jano.es

La realización de una punción lumbar se reserva para aquellos pacientes en los que haya sospecha de HSA y el resultado de la tomografía computarizada (TC) craneal sea normal. Estudio cardíaco Si se considera que uno de cada 5 ictus es de naturaleza cardioembólica es obligada la realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones, que permita descartar isquemia miocárdica y arritmias cardíacas, en especial la fibrilación auricular responsable de la mitad de los ictus cardioembólicos. Con ella se puede realizar una aproximación etiológica de la enfermedad. Así, la presencia de cardiomegalia debe hacer sospechar una cardiopatía embolígena. No obstante, se considera que su rendimiento diagnóstico en urgencias es bajo, por lo que su realización no debe demorar otros estudios complementarios. Estudio de neuroimagen Del conjunto de pruebas diagnósticas complementarias en la evaluación de un paciente con ictus, la neuroimagen es fundamental para excluir lesiones de naturaleza no vascular y diferenciar la EVC isquémica de la hemorrágica. Su realización, por tanto, es obligatoria. TC craneal sin contraste. Por su amplia disponibilidad en la mayoría de los hospitales sigue siendo el estudio de elección en la atención urgente. Con ella se diferencia con gran precisión entre un ictus isquémico y uno hemorrágico (fig. 2). Además, se descartará la presencia de otras lesiones de naturaleza no vascular (tumores o hematomas durales) que pueden ser la causa de los síntomas. Otro aspecto importante es que permitirá detectar cambios precoces en la enfermedad isquémica, lo cual aportará información pronóstica y de tratamiento (fig. 2). Tabla III. Exploraciones complementarias inmediatas ante la sospecha de ictus En todos los pacientes Hemograma completo, incluyendo recuento plaquetario Bioquímica: glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio Estudio de coagulación que incluya TP, INR y TPTA ECG TC o RM cerebral Examen neurosonológico En algunos Estudio de función hepática Batería de toxicología y alcohol Punción lumbar si sospecha de hemorragia subaracnoidea y TC normal Gasometría arterial ECG: electrocardiograma; INR: índice normalizado internacional; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; TP: tiempo de protrombina; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada. Debe realizarse lo antes posible a todos los pacientes con sospecha de ictus tras su ingreso en urgencias y siempre durante las primeras 24 h, y de forma inmediata en pacientes con: Indicación de tratamiento trombolítico (3 h de evolución desde el inicio de los síntomas). Tratamiento anticoagulante o tendencia hemorrágica conocida. Nivel de conciencia deprimido, con progresión o fluctuación inexplicada de los síntomas. Papiledema y rigidez de nuca. Indicación de anticoagulación precoz. Deterioro neurológico tras el tratamiento trombolítico. La principal limitación de esta técnica es la baja sensibilidad para visualizar de forma temprana la lesión isquémica. Resonancia magnética cerebral. Esta técnica ha demostrado su beneficio en la fase aguda del ictus cuando se realizan Figura 2. TAC craneal A B C A. Tomografía computarizada (TC) craneal realizada a paciente tras 2 h del inicio de la sintomatología que muestra lesión hiperdensa en la región frontoparietal derecha compatible con hemorragia cerebral. B. TC craneal realizada a paciente en la fase aguda (una hora de evolución) que muestra imagen hiperdensa en territorio correspondiente a la arteria cerebral media derecha compatible con signo de cuerda (signo precoz de isquemia aguda). Otros signos precoces de infarto son la pérdida de diferenciación entre sustancia gris y blanca, y el borramiento de los surcos. C. TC de cráneo realizada en el mismo paciente 24 h más tarde tras fibrinólisis que muestra hipodensidad en la región capsular y los ganglios de la base derecha compatible con área de isquemia. JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.748 www.jano.es 27

imágenes con ponderación de difusión y de perfusión. Permite detectar de forma muy precoz regiones de isquemia no visibles en los estudios tomográficos, además se obtiene información acerca de la posible presencia de áreas cerebrales en riesgo de isquemia que pueden ser tratadas en la fase aguda (fig. 3). Las principales limitaciones de esta técnica son la disponibilidad limitada, tiempos de estudios más prolongados con respecto al estudio con TC, dificultad para realizar el estudio en determinados pacientes por mala colaboración o tolerancia y contraindicaciones para los estudios de RM. Estudio neurosonológico. Permite realizar una evaluación de la circulación cerebral tanto extracraneal, mediante el estudio de tronco supraaórticos, como de circulación intracerebral, por el estudio transcraneal. En la fase aguda es clave para detectar la presencia de enfermedad en la pared arterial, y evaluar la enfermedad ateromatosa determinando el grado de estenosis u oclusión carotídea o de las arterias intracraneales, y descartar otros procesos causales menos frecuentes como la disección arterial. Además, se obtendrá información sobre el estado hemodinámico y la posible repercusión intracraneal de la patología carotídea, mediante la valoración de la circulación colateral. Actualmente su principal limitación es su baja disponibilidad en la fase aguda de la ECV. Aproximación etiológica Con los medios diagnósticos disponibles en los servicios de urgencias es conveniente realizar una aproximación en el diagnóstico etiológico de la ECV isquémica, ya que así se puede adecuar lo antes posible el tratamiento preventivo. Para facilitar esta misión, es muy útil conocer los distintos subtipos etiológicos que se resumen a continuación: Infarto aterotrombótico: infarto de tamaño medio o grande y de localización carotídea o vertebrobasilar en el que se cumple alguno de los 2 criterios: Aterosclerosis con estenosis: estenosis > 50% en la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracerebral de gran calibre, en ausencia de otra etiología. Aterosclerosis sin estenosis: estenosis < 50% en las arterias extra o intracraneales, en ausencia de otra etiología y en presencia de al menos 2 de los siguientes factores de riesgo vascular: edad > 50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia. Infarto cardioembólico: infarto por lo general de tamaño grande y topografía cortical en el que se pone de manifiesto alguna de las siguientes cardiopatías: Presencia de trombo o tumor intracardíaco. Estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral. Endocarditis. Fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal. Aneurisma o acinesia del ventrículo izquierdo después de un infarto agudo de miocardio, presencia de hipocinesia cardíaca global, infarto de miocardio reciente (< 3 meses). Infarto lacunar: infarto de pequeño tamaño (1,5 cm) en el territorio de una arteria cerebral perforante, clínicamente cursa como un síndrome lacunar en un paciente con antecedentes personales de HTA u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiología. Entre los síndromes lacunares se encuentran: Déficit hemisensitivo puro. Déficit hemimotor puro. Déficit sensitivo-motor. Disartria-mano torpe. Ataxia-hemiparesia. Infarto cerebral de origen indeterminado: infarto de tamaño medio o grande en el que tras un estudio exhaustivo se han descartado los otros subtipos. Infarto cerebral de origen indeterminado por causa mixta: cuando coexisten más de una posible etiología. Infarto cerebral de causa inhabitual. Figura 3. A Resonancia magnética cerebral B Criterios de ingreso En la mayoría de los casos tras la evaluación en el servicio de urgencias estará indicado el ingreso hospitalario. En determinadas ocasiones, como los AIT en los que ya se ha establecido su etiopatogenia e instaurado el tratamiento adecuado y en pacientes con dependencia previa o enfermedad concurrente grave, se podrá plantear el seguimiento ambulatorio. En cualquier otro caso se recomienda el ingreso del paciente en una unidad de ictus. J A. Estudio de resonancia magnética (RM) cerebral, corte axial en secuencia T2, que muestra imagen hiperintensa en la región parietooccipital izquierda compatible con lesión isquémica. B. Mismo paciente, estudio de RM cerebral en secuencia de difusión que muestra una lesión hiperintensa correspondiente al área de isquemia en estadio subagudo. 28 JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.748 www.jano.es

A tener en cuenta Bibliografía recomendada El ictus constituye la primera causa de demanda asistencial en los servicios de urgencias por enfermedad neurológica grave. Ante la sospecha clínica de enfermedad cerebrovascular se ha de actuar sin demora y de una forma protocolizada. Tiempo es cerebro. Debe realizarse un diagnóstico lo más precoz posible para permitir el uso de fármacos con eficacia demostrada en el infarto cerebral agudo. El AIT, especialmente de causa aterotrombótica o cardioembólica, no es un proceso banal. Presenta un riesgo de recurrencia elevado o aparición de un infarto cerebral. Errores habituales No considerar la enfermedad cerebrovascular como una emergencia médica con tratamientos potencialmente eficaces, demorando de este modo su diagnóstico precoz. Álvarez-Sabin J, Rovira Cañellas A, Molina C, Serena J, Moltó M; por el comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Guía para la utilización de métodos y técnicas diagnósticas en el ictus. En: Díez Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Barcelona: Prous Science; 2004. p. 25-63. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-29. Harold A, Del Zopo G, Mark A, Deepak L, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. A guideline from the American heart association/american stroke association stroke council, clinical cardiology council, cardiovascular radiology and intervention council, and the atherosclerotic peripheral vascular disease and quality of care outcomes in research interdisciplinary working groups. Stroke. 2007;38:1655-711. Martí-Villalta JL, Arboix A. Exploraciones complementarias. En: Martí-Villalta JL, editor. Enfermedades vasculares cerebrales. Barcelona: Prous Science; 2004. p. 163-72. Montaner J, Álvarez Sabín J. La escala del ictus del Nacional Institute of Health (NIHSS) y su adaptación al español. Neurología. 2006;21:192-202. No realizar una exploración neurológica rigurosa y sistemática. No realizar el estudio diagnóstico recomendado en urgencias, sobre todo pruebas de neuroimagen. No realizar una aproximación etiológica precoz retrasando el inicio del mejor tratamiento preventivo posible. JANO 16 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.748 www.jano.es 29