HTA Hipertensión Arterial PAULA ENRIQUE TOMÁS ENRIQUE FORNALS SALOM MANUEL DAZA PÉREZ LIDÓN GARCÍA RAMOS Julián Rosselló Llerena Coordinador y tutor de Prácticas de Enfermería CS Illes Columbretes
ÍNDICE Definición...3 Clasificación HTA..4 Manifestaciones clínicas.6 Consecuencias de la HTA..7 Valoración de enfermería y Técnicas de control..12 Tratamiento y cuidados de enfermería.19 Control ambulatorio del paciente con HTA.20 Farmacoterapia.22 Diagnósticos de enfermería relacionados con el tema.23 2
La HTA es uno de los primeros motivos de consulta en atención primaria, la posible reducción de costes relacionados con la HTA debe obtenerse a partir de la eficiencia de las acciones realizadas tanto por parte del personal de enfermería como médico. Con casi 14 millones de españoles hipertensos lo que representa algo más del 40% de la población general adulta, este trastorno es el principal motivo de consulta de Atención Primaria. La hipertensión arterial (HTA) se caracteriza por no dar síntomas, salvo en los casos más severos, lo cual dificulta seriamente su diagnóstico. Esta circunstancia agrava más la situación ya de por sí preocupante de esta dolencia una causa importante de muerte por enfermedad cardiovascular-, de la que no es consciente un 14% de los afectados, por lo que su presión arterial está fuera de control. Definición Se define como un aumento de manera crónica generalmente de la presión sistólica o diastólica. La OMS la define como Una presión arterial sistólica 140 mmhg o superior y/o una presión arterial diastólica igual o superior a 90 mmhg en adultos mayores de 18 años y que no están tomando tratamiento antihipertensivo. La TA en sí misma, no es más que una cifra que adquiere importancia por cuanto a mayor nivel tensional, pues aumenta paralelamente la morbimortalidad de los individuos. Se considera a nivel de atención primaria el primer motivo de consulta, entre todas las patologías de carácter crónico. Su importancia radica en ser un factor de riesgo cardiovascular claramente establecido. 3
Clasificación Existe no solamente una clasificación sino varias, en función de diferentes criterios: Clasificación según la repercusión visceral: -Fase I: No existen alteraciones orgánicas -Fase II: Existen al menos uno de los diferentes datos: Hipertrofia de ventrículo izquierdo Estrechez local y generalizada de las arterias retinianas Proteinuria y/o ligero aumento de la creatinina sérica. -Fase III: Existen signos y síntomas en diferentes órganos: Corazón: + Insuficiencia ventricular izquierda Encéfalo: + ACV transitorio o permanente + Encefalopatía hipertensiva Fondo de ojo: + Hemorragia y exudados con o sin edema de papila. Clasificación según su etiología: -Hipertensión Esencial, Primaria o Idiopática: en aquellas que cursa sin causas orgánicas comprobables. Afecta al 95% de los pacientes diagnosticados de HTA. -Hipertensión Secundaria: La prevalencia se estima en 5% del total de hipertensos Se usa el término hipertensión maligna cuando las cifras de TA son muy elevadas en general PA 140mmHg, acompañada de afectación de fondo de ojo con grado III (hemorragia o exudados) o IV (edema de papila). Las emergencias hipertensivas son aquellas situaciones poco frecuentes que requieren una reducción inmediata de la TA (no necesariamente hasta cifras normales), para prevenir o limitar la lesión de los órganos diana. *Crisis hipertensiva Las urgencias hipertensivas son aquellas situaciones en las que es aconsejable reducir la TA en un periodo de pocas horas. 4
En situación de urgencia/ emergencia, enfermería debe prestar unos cuidados básicos: 1. Control de constantes vitales, con la frecuencia que requiera en cada caso según la gravedad. 2. Observar el nivel de conciencia y orientación de la persona. 3. Administrar el tratamiento prescrito. 4. Detectar las posibles complicaciones. 5. Proporcionar información: dudas, apoyo, etc. 6. Iniciar educación sanitaria si no ha estado diagnosticado CATEGORÍA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (mmhg) PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA(mmHg) Optima <120 <80 Normal 120-129 80-84 Normal-Alta 130-139 85-89 Hipertensión grado 1 (leve) Hipertensión grado 2 (moderada) Hipertensión grado 3 (grave) 140-159 90-99 160-179 100-109 >180 >110 Factores de riesgo Que podemos clasificar en dos grupos: NO MODIFICABLES MODIFICABLES Herencia genética Sexo Sedentarismo Obesidad 5
Edad Climas fríos Raza Fármacos y drogas ------- Carga emocional ------- Factores dietéticos* *Elevada ingesta de sal y alcohol, ingesta baja de potasio y calcio, ingesta de cafeína,... Manifestaciones clínicas Algunas de las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Cefalea. Malestar general. Visión borrosa. Mareo. Hemorragias por la nariz o en la conjuntiva, junto al ojo. Palpitaciones o sensación de latidos cardíacos. Ya que se ven afectados órganos como: Ojo. SNC. Arterias periféricas. Corazón. Riñones. 6
Consecuencias de la HTA La presión arterial alta, sobre todo cuando no es controlada, puede afectar diferentes órganos del cuerpo, entre los principales órganos que se pueden ver afectados están: Ojos: Retinopatía hipertensiva, es muchas veces la responsable de rotura de las pequeñas arterias de los ojos, lo que conlleva a pérdida de visión, y en ocasiones graves puede llegar a producir ceguera. SNC: Deterioro de las arterias cerebrales produciendo accidentes cerebrovasculares (ictus), derrame cerebral, encefalopatía hipertensiva, demencia Arterias periféricas: Disfunción endotelial crónica, arterioesclerosis, ateroesclerosis en grandes vasos (aorta, coronarias y arterias de miembros inferiores), aneurismas (globo lleno de sangre). Corazón: Obliga al corazón a realizar un mayor trabajo para bombear la sangre hacia todo el cuerpo produciendo a la larga enfermedades como la hipertrofia ventricular izquierda, isquemia microvascular coronaria, infarto agudo de miocardio, disfunción diastólica ventricular izquierda, disfunción sistólica ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias ventriculares. Riñones: Al recibir la sangre con mucha presión este se va destruyendo poco a poco y se ve alterado su funcionamiento produciendo Microalbuminuria, glomeruloesclerosis, isquemia renal (debido a embolias), insuficiencia renal crónica. Objetivos en atención primaria En atención primaria los objetivos que se han de plantear sobre los pacientes con esta patología han de responder a las siguientes cuestiones: HTA persistente? Tratamiento beneficioso? Causa curable? Otras enfermedades asociadas? Otros factores de riesgo cardiovascular? Afectación orgánica? 7
Pruebas complementarias En una primera aproximación deberemos solicitar a todo paciente hipertenso un hemograma, perfil bioquímico, sistemático de orina y un ECG. Hay otras pruebas complementarias que se solicitarán en función de clínica y los hallazgos encontrados (ecocardio, eco-doppler, Rx tórax ). A) HEMOGRAMA: Podremos detectar poliglobulia o anemia secundaria a una insuficiencia renal B) GLUCEMIA: Los criterios diagnósticos de DM son: - Glucemia al azar 200 m g/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada). - Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 m g/dl. - Glucemia 200 m g/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 g. de glucosa En las dos últimas opciones, es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa. En cualquiera de los casos, la determinación se hará en plasma venoso por métodos enzimáticos. C) LÍPIDOS: Solicitaremos colesterol total (CT), HDL y TG. Es importante que el diagnostico de dislipemia se realice al menos con dos determinaciones sanguíneas, y siempre tras un ayuno de 10-12 horas. La presencia de un colesterol total >250mg/dl, de un colesterol LDL >150mg/dl o colesterol HDL <40mg/dl en varones y 48mg/dl en mujeres se considera como factor de riesgo cardiovascular asociado a HTA 8
D) CREATININA SÉRICA: Es el parámetro con mejor correlación con el filtrado glomerular. Un resultado normal es de 0.7 a 1.3 mg/dl para los hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dl para las mujeres. - Filtrado glomerular < 60 ml/minuto E) POTASIO La detección de hipopotasemia en un paciente sin tratamiento puede ser la clave de sospecha de un exceso secretor de aldosterona, primario (hiperaldosterismo primario) o secundario a la excesiva producción de renina que acompaña a la HTA vasculorrenal (hiperaldosterismo secundario) F) ÁCIDO ÚRICO: La hiperuricemia está presente en el 25% de los hipertensos, por lo que es útil su detección. También es necesaria su determinación a la hora de la elección del tratamiento farmacológico ya que algunos diuréticos tiazídicos suelen elevar sus niveles. G) CALCEMIA: Se aconseja solicitar la calcemia en la evaluación inicial del hipertenso, útil para descartar un posible hiperparatiroidismo primario, cinco veces más frecuente en la población hipertensa y posible causa de HTA secundaria. H) PCR: Se recomienda su determinación sistemática en todo paciente hipertenso, y de hecho se considera como un factor riesgo cardiovascular independiente. No siempre está al alcance de la atención primaria. 9
I) SISTEMÁTICO DE ORINA: Para detectar la presencia de glucosuria, proteinuria, cilindros, leucocitos, hematíes El hallazgo de una proteinuria nos obligaría a cuantificar ésta en orina de 24 horas. La proteinuria en 24 horas > 2 gr/24 h y la presencia de cilindros nos orienta hacia una posible patología glomerular. J) MICROALBUMINURIA: Hasta ahora se había recomendado el cribado de la Microalbuminuria básicamente en diabéticos, al ser considerada como un marcador precoz de daño renal. Actualmente se ha demostrado que existe una correlación entre la presencia de Microalbuminuria y el daño orgánico global, así como con la aparición de daños cardiovasculares. Valores anormales: cuando encontramos una excreción urinaria de albúmina entre 30 y 299 mg/24 h (orina de 24 horas) o 20-199 µg/min (muestra aislada de orina). Se considera que existe Microalbuminuria si 2 de 3 determinaciones consecutivas, realizadas en un período de 3 a 6 meses, son positivas. Ante un hallazgo positivo de Microalbuminuria se han de tener en cuenta una serie de situaciones que pueden producir una Microalbuminuria pero sólo de forma transitoria. La presencia de infección de orina o la práctica de un ejercicio intenso en las 24 horas previas puede producir una elevación transitoria de la Microalbuminuria. También hemos de tener en cuenta que la Microalbuminuria está sobreestimada en individuos con poca masa muscular, en las mujeres más que en los hombres y en los ancianos más que en los jóvenes. La presencia de fiebre, insuficiencia cardiaca congestiva o un mal control glucémico también nos elevará transitoriamente la Microalbuminuria. K) ECG: Es el método sencillo e imprescindible de evaluación cardiaca. En el ECG buscaremos trastornos del ritmo, alteraciones de la conducción, alteraciones de la repolarización y si hay o no hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI). La presencia o no de HVI es un hallazgo muy importante a la hora de estratificar el riesgo cardiovascular del hipertenso, considerado como lesión de órgano diana. 10
L) ECOCARDIOGRAFÍA: Es la técnica de referencia para diagnosticar una HVI. La gran limitación de la ecocardiografía es su accesibilidad, por lo que su uso no puede ser sistemático. M) ECO-DOPPLER: El estudio carotídeo con eco-doppler permite evaluar la presencia de placas de ateroma, así como el grosor del complejo íntima-media (GIM), ambos relacionados con una mayor prevalencia de accidentes cardiovasculares. N) OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx tórax: Indicada si hay datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica ). Ecografía abdominal: Indicada ante sospecha de hipertensión renal o vasculorrenal, HTA con patología nefro-urológica asociada, auscultación de soplos lumbares o abdominales y en caso de HTA severa de aparición brusca. RMN cerebral: Es útil para identificar lesiones de pequeño vaso; infartos lacunares o leucoaraiosis (infarto isquémico de tamaño entre 2-20 mm de diámetro, producido por oclusión de las arteriolas cerebrales perforantes), lesiones relativamente frecuentes en pacientes hipertensos a partir de los 50 años, generalmente asintomáticas pero predictores de futuros ictus. 11
Valoración de enfermería y Técnicas de control 1- Sintomatología y Patrones Funcionales 2- Adhesión al tratamiento y tolerancia 3- Tensión arterial y frecuencia cardíaca 4- Peso. I.M.C. (si obesidad) 5- Pulsos periféricos 12
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La PA se mide en la práctica clínica mediante un método indirecto. Mediante un manguito hinchable se ejerce presión sobre la arteria humeral hasta conseguir la desaparición completa del flujo arterial y, por tanto, del pulso. Posteriormente, se procede al desinflado lento del mismo, obteniéndose entonces la PAS en el momento en que vuelve a detectarse el flujo arterial mediante auscultación o palpación. Esta última equivale al primer ruido de Korotkoff. La PAD se estima cuando los ruidos auscultatorios desaparecen por completo, siendo equivalente al quinto ruido de Korotkoff. Los ruidos de Korotkoff se clasifican en cinco fases: FASE I: Coincide con la aparición del primer ruido audible. Es un tono chasqueante fuerte y bien definido. Se corresponde con la Presión Arterial Sistólica. FASE II: Es una sucesión de murmullos debidos a la aparición de un soplo acompañando a cada ruido, el cual apenas se oye. FASE III: Desaparecen los soplos anteriores y se percibe un tono chasqueante como en la primera fase, pero más mate. FASE IV: Se apagan los ruidos y cambian de tonalidad, haciéndose suaves y sibilantes. FASE V: Desaparecen los ruidos. 14
Existen tres grandes tipos de estrategias para la toma de la PA: 1. MEDIDA EN LA CONSULTA. Para establecer un diagnóstico y una medición precisa, deben completarse una serie de condiciones, que se detallan a continuación: -Condiciones del medio: Habitación tranquila, sin ruidos ni interrupciones, con temperatura de 20-25º C. Plano duro donde apoyar el brazo y asiento con respaldo. - Normas previas Desde media a una hora antes de la medición se debe evitar ejercicio físico, café, tabaco, alcohol y, en general, cualquier comida o bebida. Orinar previamente antes de la toma de tensión. Reposar sentado cinco minutos como mínimo antes de la toma. 15
Posición adecuada. Sentado, espalda apoyada, brazo relajado sin ropa que le oprima y apoyado sobre una mesa o soporte, con la palma de la mano hacia arriba y el codo ligeramente flexionado a la altura del corazón. No cruzar las piernas. En pacientes mayores de 65 años, diabéticos o hipertensos se debe verificar si las cifras se modifican con el cambio postural, haciendo una toma después de 2 minutos de ortostatismo. Aparatos de medición de TA y características: 16
- Hipertensión episódica. - Síntomas de hipotensión asociados con medicamentos o disfunción autonómica. - Síndrome de síncope del seno carotideo. - Síndrome del marcapaso Normas para el paciente con MAPA Este aparato medirá su presión arterial cada 20-30 minutos. Durante el día le avisará con un pitido antes de la medición. Durante la medida debe quedarse quieto y mantener el brazo a la altura del corazón. En caso de fallo de la lectura, el apartado la volverá a repetir. Debe realizar las actividades normales entre las mediciones, aunque no debe realizar ejercicio intenso. Debe mantener el monitor colocado durante la noche y ponerlo debajo de la almohada. En la hoja diario debe anotar: - Sus actividades en el momento de cada medición. - Tipo de actividad a lo largo del día. - Cuando se va a la cama y se levanta de la cama. También si duerme la siesta. - Cuando toma el tratamiento antihipertensivo. - Cualquier síntoma. Por la mañana, a la misma hora en que le fue colocado el día anterior, desconecte y retire el dispositivo del brazo y entréguelo en el centro de salud. 3. AUTOMEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL: AMPA La AMPA constituye una nueva técnica muy adecuada para el correcto manejo de la hipertensión en la práctica clínica, siendo necesario el correcto seguimiento de las recomendaciones para su uso. La AMPA es útil para el diagnóstico correcto de la HTA, de la hipertensión de bata blanca y de la hipertensión enmascarada, para el diagnóstico del efecto de bata blanca, para la elección y titulación de drogas antihipertensivas y para el estudio comparativo del efecto antihipertensivo de los fármacos por la mañana y por la tarde. Constituye una técnica complementaria a la MAPA y alternativa a la medición en consulta de la 17
PA, en pacientes con cifras elevadas y sin lesiones de órganos diana y en pacientes con lesiones de órganos diana y cifras normales de PA. Para el diagnóstico y seguimiento del hipertenso se recomienda la siguiente pauta de actuación ante las cifras de PA. Es aconsejable que se use el monitor de forma regular, con mediciones 3 días a la semana, dos veces antes del desayuno y 2 veces antes de la cena, y que cada vez que acuda a consulta cada 2 meses para revisión de su HTA, traiga consigo las hojas donde ha reflejado las medidas de PA obtenidas, con el objetivo de comentarlas conjuntamente con el profesional y tomar decisiones terapéuticas junto a él. 18
Tratamiento y cuidados de enfermería. Una educación sanitaria con una serie de objetivos: 1. Disminuir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a la HTA, reduciéndola a unos valores normales. 2. Evitar que aparezcan complicaciones 3. Educar al paciente El tratamiento de la HTA debe tener siempre como base un enfoque no farmacológico, y para ello el equipo profesionales realizara unas actividades. - Reducir el peso si existe sobrepeso. Por cada kg de peso se disminuye 2mmHg la PAS y 1mmHg la PAD. - Disminución del consumo de sodio. Máximo 6gr/día, además del grado de estrés y la ingesta de grasas. - Aumento ingesta potasio (60mEq/día) y de la actividad física. - Administrar suplementos de calcio en la dieta. - Abandonar el consumo de tabaco. 19
Control ambulatorio del paciente con HTA Objetivo: responsabilizar al individuo para que adopte los beneficios para su salud de una forma voluntaria. La educación sanitaria ha de enfocarse hacia las actitudes y habilidades. Es importante instaurar y siempre previo consensuo entre el equipo y el paciente: - Un pacto terapéutico - Unos objetivos concretos - Plazo determinado Enfermería adquiere una función de enorme importancia en el control de estos pacientes tras el alta hospitalaria o en el tratamiento ambulatorio de la misma. La principal causa del mal control de la HTA es el no cumplimiento del tratamiento y las recomendaciones higiénico-dietéticas, y en esto influyen múltiples factores: - Características del paciente - Características de la enfermedad - Características del régimen terapéutico - Características de la relación enfermera/ paciente. - Características de la organización asistencial. - Características de la comunidad. El equipo profesional de salud realizara: 1. Anamnesis a base de preguntar por: -Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares. -Antecedentes personales de historia previa de HTA: como tipos de tratamientos realizados y su tolerancia, cifras máximas de PA alcanzada y grado de control. 20
- Evaluación cuidadosa de los factores relativos al estilo de vida, como el consumo de grasa en la alimentación, consumo de sodio y de alcohol, tabaco, actividad física, situación familiar, entorno laboral y estudios realizados. 2. Exploración física: - Determinar el peso y la talla para calcular el IMC. 3. Exploración complementaria: - Analítica básica. En sangre pedir creatinina, Ionograma (Na y K), glucemia basal, colesterol total, triglicéridos, ácido úrico y perfil lipídico (HDL y LDL). - Analítica de orina proteinuria y hematuria. - ECG. - Opcionales: la ecocardiografía, ecografía vascular y la ecografía renal. 4. Cambio del estilo de vida, es fundamental el trabajo conjunto del equipo de atención primaria, siendo el más importante el papel de enfermería. - Abandono del tabaco. - Control o reducción de peso. - Limitar el consumo de alcohol. - Aumentar la actividad física aeróbica regular. Una vez realizada la anamnesis y exploración, se realizara un seguimiento por parte del personal de enfermería con una periodicidad trimestral o semestral dependiendo de las cifras de TA, por parte del médico puede ser anual. Las evaluaciones periódicas serán: - exploración física anual. - determinaciones analíticas de creatinina, acido úrico, potasio, glucemia. basal y perfil lipidico anuales. - ECG cada 2 años siempre. - hemograma anual. 21
- consejo ejercicio. - tratamiento dietético. - revisar tratamiento farmacológico. Farmacoterapia Diuréticos: disminuyen el volumen plasmáticos, bajando así el gasto cardiaco, que al normalizarse repercute descendiendo las resistencias vasculares. Tiazidas son los fármacos más utilizados; se los recomienda como drogas de primera línea en pacientes con hipertensión leve a moderada, especialmente en individuos de edad avanzada y de raza negra. Ahorradores de potasio, que pueden ser de dos clases: inhibidores de los canales de sodio y antagonistas de la aldosterona. De asa (por actuar en el asa de Henle renal). Alfabloqueantes: inducen a una vasodilatación periférica. Ellos son: alfuzosina, doxazosina, indoramina, prazosina, tamsulosina y terazosina. Los bloqueadores alfa vienen en forma de tabletas o cápsulas que se pueden tomar una vez al día o hasta tres veces al día. Betabloqueantes: disminuyen Fc, resistencias vasculares. Favorecen vasodilatación. - Calcioantagonistas: disminuyen las resistencias venosas periféricas, provocando vasodilatación. 22
Diagnósticos de enfermería relacionados con el tema: Estos serían algunos de los posibles diagnósticos de enfermería que podríamos aplicar en pacientes con hipertensión arterial de manera independiente. Posteriormente, con las actividades y cuidados aprendidos, nos plantearíamos unos objetivos y realizaremos un plan de cuidados específico en cada caso. - Manejo ineficaz del régimen terapéuticos relacionado con el déficit de conocimientos, manifestado por aumento de peso - Riesgo de no seguir el tratamiento farmacológico relacionado con los efectos negativos por la creencia de que no es necesario si no hay síntomas, manifestado con una crisis hipertensiva. Algoritmo tras la toma inicial de PA 23
BIBLIOGRÁFIA Manual de hipertensión arterial en la práctica clínica de atención primaria Medline Plus Samfyc.es Fisterra.es / guía clínica sobre de la hipertensión 24