Patología del codo por ecografía Poster no.: S-0578 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: C. Martínez Huertas, R. Martín Mellado, M. A. Garrido Collado, A. Milena Muñoz, V. Jimenez Coronel, F. Ruiz Santiago; Granada/ES Palabras clave: Músculoesquelético tejidos blandos, Músculoesquelético hueso, Ultrasonidos, Procedimiento diagnóstico, Patología DOI: 10.1594/seram2014/S-0578 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 37
Objetivos Revisar la sistemática de exploración ecográfica del codo y valorar su utilidad en el estudio del dolor, identificando las patologías más frecuentes y sus hallazgos correspondientes. Material y método La ecografía del codo constituye una herramienta de gran utilidad en el diagnóstico de numerosas patologías. Se trata de una técnica económica, con gran disponibilidad que permite llevar a cabo un estudio dinámico comparando con el lado contralateral y correlacionar los hallazgos con la zona de dolor. ANATOMÍA Y EXPLORACIÓN DEL CODO: Revisamos la anatomía normal del codo y presentamos una sistemática de exploración del mismo. Para su estudio lo dividimos en 4 compartimentos: lateral, anterior, medial y posterior. CODO LATERAL: Con el codo en extensión y supinación Fig. 1 on page 4 se localiza la cara anterior del cóndilo en el plano sagital Fig. 2 on page 5. El cóndilo está cubierto por una capa de cartílago hialino paralela a la superficie del hueso. Craneal al cóndilo se identifica la fosita radial ocupada en ausencia de derrame articular por grasa ecogénica. Desplazando el transductor lateralmente Fig. 3 on page 6 se llega a identificar el tendón común extensor Fig. 4 on page 7 normalmente ecogénico, superficial al epicóndilo lateral donde se inserta. Los hallazgos observados en el plano sagital se tratan de confirmar en el plano axial Fig. 5 on page 8, Fig. 6 on page 9. Posteriormente lo estudiamos con el codo en flexión de 90º Fig. 7 on page 10, obteniendo además una visión más adecuada de la articulación radiocondilea y del pliegue sinovial humero-radial. Finalmente con el codo en extensión y pronación Fig. 8 on page 11 se explora el ligamento colateral radial Fig. 9 on page 12 que está formado por cuatro componentes (colateral radial propio, colateral lateral cubital, ligamento anular y ligamento accesorio anular) y protege al codo del estrés en varo y Página 2 de 37
de la inestabilidad posterolateral, apreciándose como una estructura fina y ecogénica profunda al tendón común extensor. CODO MEDIAL: Con el brazo en extensión y rotación externa Fig. 10 on page 13, localizamos en el plano sagital el tendón común flexor Fig. 11 on page 14, más corto y grueso que el tendón común extensor, en el epicóndilo medial o epitróclea. El ligamento colateral cubital se origina en la cara anteromedial de la epitróclea y se inserta en la cara medial de la apófisis coronoides; está compuesto por tres bandas (anterior, posterior y ligamento transverso) de las cuales la anterior es la más importante para estabilizar el estrés en valgo y se puede observar profunda a la parte anterior del tendón común flexor. Profunda a la parte posterior del tendón común flexor puede obtenerse una imagen longitudinal del nervio cubital por debajo de la musculatura del flexor cubital del carpo Fig. 13 on page 16. El estudio se completa con las imágenes axiales. CODO ANTERIOR: El tendón del bíceps comienza unos 7cm por encima de la articulación del codo, es aplanado y se extiende en dirección oblicua hacia su inserción en la tuberosidad radial. No presenta vaina sinovial pero si una fascia que se fusiona con la fascia de los músculos flexores y cubre y protege las estructuras subyacentes como el nervio mediano y el paquete vascular. Con el codo en extensión y supinación, en el plano axial Fig. 14 on page 16 localizamos el tendón distal del bíceps sobre el músculo braquial Fig. 15 on page 16 y lo seguimos hasta su inserción en la tuberosidad radial. El musculo braquial es profundo al bíceps y se inserta en la apófisis coronoides y en la tuberosidad del cúbito. Su inserción cubital se identifica fácilmente en los planos longitudinal y axial al ser más muscular que el tendón del bíceps. El nervio mediano desciende con el paquete vasculonervioso humeral, pasa debajo de la expansión aponeurótica del bíceps distal entre las dos cabezas del pronador redondo y lo identificamos medial al tendón del bíceps junto con la arteria braquial Fig. 16 on page 17. El nervio radial Fig. 17 on page 18 rodea posteriormente la diáfisis humeral para colocarse entre el músculo braquial y cabeza lateral del tríceps (fig 17.1) y lo podemos identificar en el codo antero-lateral en el plano axial. Desde aquí lo debemos seguir Página 3 de 37
caudalmente hasta su bifurcación en la rama sensitiva superficial y nervio interóseo posterior (fig 17.2) y posteriormente seguimos el nervio interóseo posterior en el plano transversal en su trayecto entre la porción superficial y profunda del músculo supinador (fig 17.3). CODO POSTERIOR: El codo posterior suele explorarse en flexión de 90º Fig. 18 on page 19, Fig. 20 on page 21 20). En esta posición exploramos el tendón del tríceps desde su unión musculotendinosa a su inserción en la cara posterior del olecranon y profunda a éste la fosa olecraneana ocupada por una almohadilla grasa ecogénica, donde se observan fácilmente los derrames articulares Fig. 19 on page 20, Fig. 21 on page 22. Con el codo en flexión y expuesto hacia el explorador con la palma de la mano sobre la mesa, observamos en el plano axial el nervio cubital Fig. 22 on page 22, en condiciones normales dentro del túnel cubital entre el olecranon y la epitroclea. Para localizarlo en la parte media del brazo identificamos el paquete vasculonervioso humeral y en el antebrazo proximal lo observamos profundo al flexor cubital del carpo. Se pueden realizar estudios dinámicos si se sospecha subluxación del mismo partiendo de la extensión del codo hasta a la flexión máxima siguiéndolo en el plano axial. En caso de inestabilidad el nervio se desplaza anteromedialmente rodeando el margen del epicóndilo medial para localizarse sobre la inserción del tendón común flexor. PATOLOGÍA: Presentamos una serie de casos de 73 pacientes con patología seleccionada, a los que se les realizó una exploración sistemática del codo mediante ecografía entre marzo de 2012 y junio de 2013 por la indicación fundamentalmente de dolor e impotencia funcional tras sobreesfuerzo o postraumáticos refractarios a tratamiento habitual, para ello utilizamos un ecógrafo Philips IU 22 y la sonda de 12-5 MHz. Images for this section: Página 4 de 37
Fig. 1: Codo en extensión y supinación Página 5 de 37
Fig. 2: Cóndilo Humeral Página 6 de 37
Fig. 3: Tendón común extensor Página 7 de 37
Fig. 4: Imagen sagital del tendón común extensor Página 8 de 37
Fig. 5: Tendón común extensor,axial. Página 9 de 37
Fig. 6: Imagen axial del tendón común extensor. Página 10 de 37
Fig. 7: Codo en flexión. Articulación radiocondílea y plica sinovial Página 11 de 37
Fig. 8: Codo en extensión y pronación Página 12 de 37
Fig. 9: Ligamento colateral radial Página 13 de 37
Fig. 10: Brazo en extensión y rotación externa Página 14 de 37
Fig. 11: Imagen sagital del tendón común flexor Página 15 de 37
Fig. 12: Banda anterior del ligamento colateral cubital Fig. 13: Nervio cubital Fig. 14: Codo en extensión y supinación Página 16 de 37
Fig. 15: Músculo braquial Página 17 de 37
Fig. 16: Nervio mediano Página 18 de 37
Fig. 17: Nervio radial Página 19 de 37
Fig. 18: Codo en flexión de 90º(sagital) Página 20 de 37
Fig. 19: Imagen sagital del tendón del triceps Página 21 de 37
Fig. 20: Codo en flexión de 90º(Axial) Fig. 21: Imagen axial del tendón del triceps Página 22 de 37
Fig. 22: Nervio cubital Página 23 de 37
Resultados Nos encontramos con 9 casos de rotura del tendón del bíceps distal Fig. 23 on page 24, 3 del tendón del tríceps Fig. 24 on page 24, 6 epicondilitis Fig. 25 on page 25, Fig. 26 on page 26, 5 epitrocleitis Fig. 27 on page 27, 4 lesiones del ligamento colateral radial Fig. 28 on page 27, Fig. 29 on page 28, 4 del ligamento colateral cubital, 17 tumoraciones (2 nerviosos, 2 vasculares Fig. 30 on page 28, 2 adenopatías Fig. 31 on page 29, 1 nódulo reumatoideo Fig. 32 on page 30, 1 tumor de células granulares, 1 quiste sinovial, 1 granuloma esosinófilo, 1 lipoma Fig. 33 on page 31, 1 hematoma y 5 bursitis Fig. 34 on page 31, Fig. 35 on page 32, Fig. 36 on page 33, 10 lesiones por atrapamiento nervioso (6 del nervio radial, 1 del mediano y 3 del cubital Fig. 37 on page 34), 3 luxaciones anteriores del nervio cubital, 9 fracturasluxaciones, 2 condromatosis sinoviales Fig. 38 on page 35 y 1 artritis reumatoide. Presentamos los hallazgos ecográficos de algunos de ellos, prestando especial atención a los que resultaron ser más frecuentes. Images for this section: Fig. 23: Rotura del tendón del biceps distal Página 24 de 37
Fig. 24: Rotura del tendón del triceps Página 25 de 37
Fig. 25: Epicondilitis con neovascularidad Página 26 de 37
Fig. 26: Epicondilitis severa con quiste en biceps Fig. 27: Epitrocleitis Página 27 de 37
Fig. 28: Rotura del ligamento colateral radial con tendinosis del tendón común extensor y osificación del tubérculo sublime Fig. 29: Rotura fibrilar del ligamento colateral radial Página 28 de 37
Fig. 30: Hemangioma ancóneo Página 29 de 37
Fig. 31: Adenopatía epitroclear quística Página 30 de 37
Fig. 32: Nódulo reumatoideo en AR Fig. 33: Lipoma Página 31 de 37
Fig. 34: Bursitis olecraneana Página 32 de 37
Fig. 35: Bursitis epitroclear Página 33 de 37
Fig. 36: Bursitis gotosa Página 34 de 37
Fig. 37: Neuropatía cubital Fig. 38: Condromatosis sinovial Página 35 de 37
Fig. 39: Gráfico resumen Página 36 de 37
Conclusiones Se revisa la anatomía ecográfica del codo y se expone una sistemática de exploración contrastando los hallazgos normales con los patológicos. Aunque la patología más frecuente del codo es la tendinosis, el conocimiento de la anatomía y posibilidades del estudio ecográfico en esta articulación permiten el diagnóstico de una amplia gama de patología en pacientes con dolor e impotencia funcional tras sobreesfuerzo o postraumático. Bibliografía 1. F. Ruiz Santiago, L. Guzman Alvarez, M. del Mar Castellano. Utrasound pathology of the elbow: a pictorial essay. Ultraschall in Med 2012; 33: 344-349 2. A. Bueno, J.L del Cura. Ecografía musculoesquelética esencial. Madrid: Panamericana; 2011: 63-80. 3. Draghi F, Danesino GM, BianchiS. Ultrasound of the elbow: Examination techniques and US appearance of the normal and pathologic joint. Journal of ultrasound. 2007: 10: 76-84. 4. I. Beggs. Ecografía del codo. Mc Nally. Ultrasonografía musculoesquelética. Madrid: Marban; 2006: 86-92. 5.Martinoli C, Bianchi S, Giovagnorio F, et al. Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiol 2001; 30:605-614 Página 37 de 37