INFORME PORMENORIZADO MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO - MECI

INFORME PORMENORIZADO MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO - MECI OFICINA DE CONTROL INTERNO DICIEMBRE 13 DE 2015

Un funcionario es una persona que simplemente cumple sus funciones, aquella persona que probablemente lo haga bien porque hay un manual de funciones que le dice lo que tiene que hacer. Un servidor público es una persona que sirve, es quien está en disposición de servicio, es quien entiende que los ciudadanos son sus jefes, que son sus impuestos con que se les paga su salario. LILIANA CABALLERO DURAN, Directora Función Pública. La E.S.E. Hospital Nivel I El Bordo, en cumplimiento de lo dispuesto en al artículo 9 de la Ley 1474 de 2011, presenta por parte de su jefe de control interno, el informe pormenorizado cuatrimestral, del estado de control interno de la Entidad, que servirá como insumo del informe ejecutivo anual del control interno que se debe reportar antes del 28 de febrero a la Departamento Administrativo de la Función Pública, basándose en tres puntos centrales: Control de Planeación y Gestión, Control de Evaluación y Seguimiento y el eje transversal de Información y Comunicación, acorde con la estructura del modelo estándar de control interno MECI (Decreto 943 de mayo 21 de 2014). 1. MODULO DE CONTROL DE PLANEACIÓN DE LA GESTIÓN 1.1 COMPONENTE TALENTO HUMANO 1.1.1 Acuerdos, Compromisos y Protocolos Éticos La Institución documento su código de ética, el cual se socializo en comité de ética en el mes de marzo, con el fin de que los coordinadores de área lo socializaran con su respetiva área de gestión. La entidad promueve entre sus servidores, compromiso y proceder de calidad hacia una prestación del servicio efectivo. 1.1.2 Desarrollo del Talento Humano El Hospital gestiona el desarrollo del talento humano de manera articulada con los demás procesos de gestión de la entidad, lo que ha permitido formular los programas de capacitación, bienestar y estímulos y salud ocupacional, acorde con las necesidades de los funcionarios. La oficina de control interno verifico que a través de estas capacitaciones se fortalecen las capacidades de los funcionarios en temas propios de las competencias institucionales, lo mismo que en los de apoyo a la gestión. Durante el transcurso del año se desarrollaron las siguientes capacitaciones: TEMA FECHA Socialización Protocolos 02/12/2015 Socialización de procedimiento " Limpieza y Desinfección" 05/02/2015 Socialización "Menor Embarazada" 07/12/2015

Humanización de la atención en salud 09/04/2015 Socialización Protocolo de Nebulización 09/07/2015 Capacitación Riesgo Biológico ARL 09/07/2015 Socialización Plan de Emergencia Hospitalaria 11/06/2015 Auditoría P y P, Plan de emergencias 12/02/2015 Asesoría Jurídica 12/03/2015 Socialización protocolo de "Violencia de género" 12/11/2015 Factores de Riesgo 12/11/2015 Trabajo en equipo ARL - Gestión documental 13/08/2015 Informe de Ejecución Contractual - Capacitación " cómo desarrollar las competencias". 14/05/2015 Lineamientos V.P.H. 14/09/2015 Cáncer de cuello uterino 14/09/2015 Actualización Historia Clínica 14/09/2015 Planeación Estratégica de procesos Institucionales 22/01/2015 Jornada de socialización Protocolos P y P 29/05/2015 Capacitación protocolos P y P Extramural 30/05/2015 El estado de las actividades que comprenden el Plan anual de Bienestar social, dirigido al personal de planta de la ESE es el siguiente: Adquisición de uniformes para los funcionarios que participan en eventos deportivos, en representación de la Entidad.: Se adquirieron en el mes de diciembre. Paseo de integración de verano: Se realiza durante este mes de diciembre al Eje Cafetero. Reunión de integración en el mes de diciembre de 2015: Se realizara durante el mes de Diciembre. Durante el segundo cuatrimestre del año se realizaron tres actividades por parte de la ARL así: TEMA FECHA Socialización Plan de Emergencia Hospitalaria 11/06/2015 Capacitación Riesgo Biológico ARL 09/07/2015 Trabajo en equipo ARL - Gestión documental 13/08/2015

Evaluación de desempeño La oficina de Control verifico las evaluaciones realizadas desde el año 2012, se encuentra pendiente la anual del 2015, en espera de culminar el periodo establecido para dicho fin, 31 de enero de 2016. Medición del clima Laboral Atendiendo recomendaciones de Control en el mes de noviembre se realizó encuesta, a través del aplicativo interno dynamica, sobre Medición del Clima Laboral. Los resultados se encuentran pendientes de socializar. Recomendación Continuar con el del cumplimiento del PIC. Realizar socialización de la medición del clima laboral. Realizar actividades de inducción y re inducción. 1.2. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO El Hospital cuenta con el Plan de Gestión al 2012-2016 el cual se encuentra publicado en el aplicativo interno de la entidad. 1.2.1 Planes, Programas y Proyectos. De acuerdo a la evaluación de la gestión realizada por la Oficina de Control, el Plan Operativo Anual, a la fecha 15 diciembre de 2015, presenta un porcentaje de avance del 95%, de la siguiente manera:

A la fecha también en el aplicativo se pueden verificar los planes operativos por dependencias, los informes de producción y datos estadísticos referentes. Igualmente se realizó seguimiento al Plan anticorrupción y de Atención al ciudadano hospital nivel i el bordo vigencia 2015. Se realizó socialización del plan de emergencias el 11 de junio de 2015. Recomendación: Realizar la proyección de La planeación 2016.

1.2.2 Modelo de Operación por Procesos 1.2.3 Estructura Organizacional 1.2.4 Indicadores de Gestión 1.2.5 Políticas de Operación Por medio de la resolución No 051 de 2014 se adoptó la plataforma estratégica del Hospital, a la fecha se cuenta con el modelo de Operación por procesos, representado en el Mapa de Procesos Institucional publicado en el documento Modelo de Atención Institucional en el aplicativo web interno, el modelo recoge 4 macro procesos y 23 procesos. El Hospital cuenta con un Manual Especifico de funciones y competencias laborales, en razón al acuerdo No 088 del 20 de junio del 2008, que es el que opera a la fecha. También se controla indicadores: la ejecución de actividades contractuales por medio de los siguientes INFORME DE PRODUCCION: PERIODO: 2015.01.01 HASTA 2015.09.30 concepto pobre_no_ asegurada no_poss subsidiado contributivo otros total Dosis de biológico aplicadas 661 0 8511 753 280 10205 Controles de enfermería (Atención prenatal / crecimiento y desarrollo) 44 0 4816 50 126 5036 Otros controles de enfermería de PyP (Diferentes a atención prenatal - Crecimiento y desarrollo) 16 0 4912 106 37 5071 Citologías cervicovaginales tomadas 7 0 3789 51 42 3889 Consultas de medicina general electivas realizadas 199 0 23869 831 730 25629 Consultas de medicina general urgentes realizadas 273 0 8435 1798 1190 11696 Consultas de medicina especializada electivas realizadas 0 0 0 0 0 0 Consultas de medicina especializada urgentes realizadas 0 0 0 0 0 0

Otras consultas electivas realizadas por profesionales diferentes a médico, enfermero u odontólogo (Incluye Psicología, Nutricionista, Optometria y otras) 0 0 73 0 5 78 Total de consultas de odontología realizadas (valoración) 26 0 2844 38 73 2981 Número de sesiones de odontología realizadas 111 0 28323 224 559 29217 Total de tratamientos terminados (Paciente terminado) 0 0 156 3 5 164 Sellantes aplicados 0 0 3136 32 50 3218 Superficies obturadas (cualquier material) 61 0 6795 61 285 7202 Exodoncias (cualquier tipo) 12 0 1273 15 29 1329 Partos vaginales 0 0 100 10 0 110 Partos por cesárea 0 0 0 0 0 0 Total de egresos 7 0 528 51 9 595...Egresos obstétricos (partos, cesáreas y otros egresos obstétricos) 0 0 173 14 0 187...Egresos quirúrgicos (Sin incluir partos, cesáreas y otros egresos obstétricos) 0 0 0 0 0 0...Egresos no quirúrgicos (No incluye salud mental, partos, cesáreas y otros egresos obstétricos) 7 0 355 37 9 408...Egresos salud mental 0 0 0 0 0 0 Pacientes en Observación 30 0 1356 178 173 1737 Pacientes en Cuidados Intermedios 0 0 0 0 0 0 Pacientes Unidad Cuidados Intensivos 0 0 0 0 0 0 Total de días estancia de los egresos 21 0 1344 126 26 1517...Días estancia de los egresos obstétricos (Partos, cesáreas y otros obstétricos) 0 0 336 14 0 350...Días estancia de los egresos quirúrgicos (Sin Incluir partos, cesáreas y otros obstétricos) 0 0 0 0 0 0

...Días estancia de los egresos No quirúrgicos (No incluye salud mental, partos, cesáreas y otros obstétricos) 21 0 1008 112 26 1167...Días estancia de los egresos salud mental 0 0 0 0 0 0 Días estancia Cuidados Intermedios. 0 0 0 0 0 0 Días estancia Cuidados Intensivos 0 0 0 0 0 0 Total de días cama ocupados 0 0 0 0 0 1517 Total de días cama disponibles 0 0 0 0 0 4914 Total de cirugías realizadas (Sin incluir partos y cesáreas) 42 0 750 81 198 1071...Cirugías grupos 2-6 42 0 750 81 198 1071...Cirugías grupos 7-10 0 0 0 0 0 0...Cirugías grupos 11-13 0 0 0 0 0 0...Cirugías grupos 20-23 0 0 0 0 0 0 Exámenes de laboratorio 425 0 43633 1936 1325 47319 Número de imágenes diagnósticas tomadas 51 0 3314 304 942 4611 Número de sesiones de terapias respiratorias realizadas 4 0 528 29 17 578 Número de sesiones de terapias físicas realizadas 44 0 2613 433 1909 4999 Número de sesiones de otras terapias (sin incluir respiratorias y físicas) 0 0 248 0 12 260 Número de visitas domiciliarias, comunitarias e institucionales -PIC- 0 0 0 0 0 210 Número de sesiones de talleres colectivos -PIC- 0 0 0 0 0 52 Recomendación: Mejorar el reporte de producción individual que genera el aplicativo. Aún se encuentran pendientes procesos del área administrativa, ya se encuentran en realizados los de cartera y control interno. Realizar el reporte de cumplimiento de los Planes Operativos por Dependencias. Visualizar las políticas de operación en el aplicativo interno de la entidad.

1.3 COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO 1.3.1 Políticas de Administración del Riesgo 1.3.2 Identificación del Riesgo 1.3.3 Análisis y Valoración del Riesgo El hospital mediante resolución 152 del 2014, actualizo el mapa de riesgos y las políticas de administración del riesgo. A la fecha la oficina de control interno realizo seguimiento a los riesgos anticorrupción establecidos en cada uno de los procesos del Hospital. 2. MODULO DE CONTROL DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO 2.1 COMPONENTE DE AUTOEVALUACIÓN INSTITUCIONAL 2.1.1 Autoevaluación del Control y Gestión Mensualmente todo el personal reporta en el aplicativo de calidad, sus indicadores de producción, como se mostró anteriormente. El hospital cuenta con 10 comités técnicos asistenciales, los cuales se realizan el último jueves de cada mes, en una sola jornada, durante el año se realizaron 42 comités técnicos asistenciales. Así mismo, durante el transcurso del año se realizaron seis comités de control. Recomendación Solicitar el primer de avance del POD, con el fin de monitorear el cumplimiento de los objetivos trazados y de los resultados esperados.

Estratégico Misional Apoyo Evalaución y Contol Coordinador de la Auditoria Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 2.2 COMPONENTE DE AUDITORÍA INTERNA 2.2.1 Auditoría Interna Durante el transcurso del año 2015 y con corte a diciembre 15, la oficina de control interno, realizo las siguientes actividades: PROGRAMA ANUAL DE AUDITORÍA VIGENCIA 2015 Objetivo del Programa: Relacionar de manera ordenada las actividades de aseguramiento y consulta que realizará la oficina de control interno para agregar valor y mejorar las operaciones de la entidad; ayudando a cumplir sus objetivos mediante la aplicación de un enfoque sistemático y disciplinario para evaluar y buscar la mejora continua de los procesos. Código: Versión Fecha: Alcance del Programa: Las actividades de elaboración de informes determinados por ley, capacitación, auditorías internas a los procesos, asistencia a comités de la entidad, atención a entes de control, seguimiento a planes de acción, auditorías especiales, situaciones imprevistas que afecten el tiempo del programa, entre otros. Criterios: - Se priorizaron las auditorías de acuerdo a los informes de entes de control externos e informes de control interno de la vigencia anterior. Tambien debido a las limitaciones de personal con que cuenta la Oficina de Control este plan será ejecutado en procesos priorizados. Recursos: - Humanos: Oficina de Control interno - Tecnológicos: Equipos de computo, sistemas de información, sistemas de redes y correo electrónico de la empresa. TITULO DE LA AUDITORIA Y /O SEGUIMIENTO PROCESOS Responsable: Lider de proceso auditado Auditorias a Procesos Encuesta MECI CALIDAD VIGENCIA 2014 X GB X Análisis D.A.F.O. CONTROL INTERNO y programación general ( Presentación Junta Directiva) Coordinador de Calidad X GB X Gerente Evaluación POA 2014 X GB X Gerente Boletín de Control X GB X Arqueos de caja (Con Recomendaciones) X GB X X Almacenista AuditoríA proceso de Facturación X GB Auditoría- Sistemas

X Acompañamiento y asesoría en el INFORME DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO AL PLAN DE GESTIÓN 2012 2016 CORRESPONDIENTE A LA VIGENCIA 2014 (1 DE ENERO 31 DE DICIEMBRE) para obtener la EVALUACIÓN DEL PLAN DE GESTION (Esta evaluación se realiza en virtud de lo establecido por la Resolución 710 del 30 de marzo de 2012 y su respectiva modificación de acuerdo a la resolución 743 de 2013). Acompañamiento y asesoría en EVALUACION DE DESEMPEÑO LABORAL Seguimiento al Plan de mejoramiento suscrito por Financiera- SUPER SALUD X GB X X Gerente X GB X X Talento Humano X GB X Area Financiera Auditoria Proceso Contratación X GB X Contratos de Prestación de Servicios (lista de chequeo) Contratos de Compra (lista de Chequeo) X GB X Contrato de Suministro (Lista de chequeo) X GB X Contrato de Prestación de servicios de transporte (lista de chequeo) X GB X Seguimiento a Pólizas (lista de chequeo) X GB X Revision ordenes de pago (aplicación lista de chequeo en informe de auditoria contratación) Seguimiento al Plan de mejoramiento suscrito con la Contraloría General del Cauca Seguimiento a la ejecución y cumplimiento del Plan de Acción POA 2015 Informe de seguimiento Funciones de Advertencia Contraloría General del Cauca EVALUACION RENDICION DE CUENTAS HOSPITAL NIVEL I EL BORDO GB X Contratación Tesorería Supervisores Area Adminstrativa Contratación Tesorería Area Adminstrativa Contratación Tesorería Area Adminstrativa Contratación Tesorería Area Adminstrativa Contratación Tesorería Area Adminstrativa Contratación Tesorería X GB X Tesorería X GB X X Gerente- X GB X Gerente - Coordinador de Calidad X GB X Gerente- X GB X Gerente- Acompañamiento y asesoría en "INFORME DE GESTION Y RESULTADOS VIGENCIA 2014". GB X Gerente- Informes de Ley X Informe Ejecutivo Anual Evaluación del Sistema de Control de cada vigencia. x GB X Informe Pormenorizado de Control. x GB X X x Informe Control Contable. x GB X Informe Cuenta Anual Consolidado para la Contraloría SIA x GB X Seguimiento a los Mapas de Riesgos de Corrupción y Plan anticorrupción X GB X X x Informe de evaluación Institucional por dependencias GB P Seguimiento a los contratos colgados en la plataforma del SECOP. x GB X Informar Supersalud fecha rendición de Cuentas y enviar evaluación x GB X Acompañamiento procesos Asesoría Plan de Compras GB X Se publico en carteleta de la Entidad Talento Humano GB X Acompañamiento levantamiento POA Y POD, vigencias 2015. GB X Asesoría Formulación Plan Anticorrupción GB X Se publico en carteleta de la Entidad Acompañamiento formulación Plan de Trabajo Cartera GB X Subtotal rendidos por mes 3 9 2 6 0 0 2 12 0 2 2 2 pendientes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 40 1 Total Porcentaje de ejecución 98% 41

Asistencia a Comités (interinstitucionales e institucionales) Coordinación del sistema de control interno x x x x x x Calidad x x Junta Directiva X X X X X 2.3 COMPONENTE PLANES DE MEJORAMIENTO 2.3.1 Plan de Mejoramiento A la fecha se encuentra la entidad trabajando en las acciones pendientes relacionadas con la implementación de la Ley de archivo, para lo cual se estableció un Plan de acción que presenta un porcentaje de avance del 30%, al mismo tiempo se da inicio a una capacitación por parte del Sena, en tema de Archivo a partir del 22 de septiembre. Respecto del Dictamen Financiero, para lo cual el Ente de control sugirió que, la entidad debe incluir dentro del Plan como acción de mejora una auditoría externa a los estados financieros del año 2009 a 2013, a la fecha se encuentra en ejecución esta auditoría. La entidad viene realizando las acciones de mejora acordadas dentro de los tiempos establecidos. 3. EJE TRANSVERSAL INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN El Hospital cuenta con mecanismos e instrumentos para la recepción, registro y atención de las peticiones, quejas, reclamaciones o recursos de los ciudadanos. A continuación se presenta el reporte de las no conformidades a la fecha: Fuente Cantidad Gestionadas Auditorías Externas 27 26 Auditorías Internas 6 5 Dificultades en el Desarrollo de los Procesos 12 7 Hallazgos de los Funcionarios 3 1 PQRS 2 1 Satisfacción Cliente interno Quejas o Reclamos 11 8 Satisfacción Usuarios Felicitaciones - Cliente externo 7 2 Satisfacción Usuarios Quejas o Reclamos - Cliente externo 50 17 Satisfacción Usuarios sugerencia - Cliente externo 14 8 Sugerencias de los Funcionarios 13 12 Total general 145 87

La E.S.E. HOSPITAL NIVELI EL BORDO atendiendo lo dispuesto en el estatuto anticorrupción realizo la audiencia Pública de Rendición de Cuentas vigencia 2014, en el cual se presentó a la ciudadanía los resultados de la gestión realizada, los recursos administrados y las decisiones tomadas. La oficina de Control interno en su rol de evaluador independiente, efectuó la evaluación del ejercicio de la Audiencia pública de rendición de cuentas, presentado por la dirección del Hospital el pasado 23 de julio de 2015, en el área administrativa de la Entidad, así mismo se reportó el informe de Gestión y evaluación en la página de la superintendencia de salud, de la siguiente manera: Recomendación Continuar con la implementación de la Ley de Archivo. Considerar la implementación de la página web de la entidad. Firmado en Original GUISELLE ANDREA BOLAÑOS BARRIOS