CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA CONSULTA DE FISIOLOGIA RESPIRATORIA. (I.N.S. 3ªPta).- ANEXO DESCRIPCION DE LAS TECNICAS: - TECNICA DE LA ESPIROMETRIA FORZADA - TEST BRONCODILATADOR - TEST DE DIFUSION (DLCO) - TEST DE METACOLINA (PRUEBA DE BRONCOESPASMO) - PULSIOXIMETRIA
TÉCNICA DE LA ESPIROMETRÍA FORZADA La espirometría forzada consiste en la medición del volumen y flujo de aire movilizado por los pulmones. Para la realización de la técnica se requerirá del paciente, desde una posición de reposo, una inspiración máxima, momento en el cuál hará una breve apnea para posteriormente y de forma brusca realizar una expiración forzada al máximo de todo el aire retenido en los pulmones para lo cuál se apremiará al paciente en su esfuerzo espiratorio durante al menos ocho segundos. Lo adecuado de la maniobra se juzgará tanto por el inicio como por la finalización. Pasos a seguir: Calibración del espirómetro diaria, con jeringa de tres litros para comprobar que no existen fugas. Informar al paciente del procedimiento a seguir, de las razones que lo motivan, de la importancia de una adecuada colaboración y de la ausencia de molestias. Evitar la administración previa de broncodilatadores y registrar en el informe de resultado el caso de consumo previo. Debe evitarse también el consumo de tabaco y el ejercicio físico intenso al menos 30 minutos antes de la prueba (esto sólo se consigue si existe cita previa). Registrar el peso y la talla del paciente (descalzo y con ropa ligera) así como la edad para calcular los valores de referencia. En los pacientes con deformidad torácica se medirá la envergadura en vez de la talla. Colocar al paciente sentado cómodamente y evitando las piernas cruzadas (en el caso de otra posición hacerlo constar en el informe). Mantener su nariz ocluida con pinza nasal y procurar que no lleve ropa ajustada.
Explicar de forma sencilla cómo deben realizar las maniobras respiratorias que serán máximas y forzadas. Ensayar con el paciente maniobras inspiratorias y espiratorias incitándole a conseguir el máximo esfuerzo. Realizar un mínimo de tres y un máximo de ocho maniobras entre que la diferencia de la FVC y FEV1 sean inferiores a un 5% ó 150 ml. El tiempo de cada maniobre no será inferior a 6 segundos. Seleccionar los mejores valores de la FVC y del FEV1 aunque sean de distintas maniobras. El resto de parámetros se tomarás de las maniobras con mejor suma de FVC y FEV1. Limpiar con agua y jabón u oxígeno activo (y a ser posible esterilizar semanalmente) conos, rejillas y neumotacómetros. Utilizar boquillas y filtros desechables. En pacientes supuestamente contagiosos realizar la prueba a última hora del día y proceder seguidamente a una limpieza a fondo. VARIABLES MÁS REPRESENTATIVAS DE LA ESPIROMETRÍA VC. Volumen de aire movilizado desde una inspiración máxima a una espiración máxima realizadas lentamente. FVC. Volumen de aire movilizado desde una inspiración máxima a una espiración máxima realizadas de forma rápida. FEV1. Volumen de aire espirado bruscamente en el primer segundo. FEV1%. Es la relación entre FEV1/FVC expresado en porcentaje. FEF 25-75. Es el flujo de aire producido en el 50% central de la espiración. PEF. Flujo máximo de aire espiratorio. Valores de referencia: Se utilizan valores ya publicados y que corresponden a las características de una población similar y que los aparatos que se hallan utilizado para las mediciones se asemejen a los del propio laboratorio.
Patrones de alteración pulmonar: La espirometría se considera dentro de valores normales cuando FVC>80%, el FEV1>80% y la relación FEV1/FVC>70% en adultos. Existen tres tipos de alteraciones en la espirometría: Ventilatoria obstructiva: Disminución del FEV1 y del FEV1/FVC. Ventilatoria no obstructiva: Disminución de la FVC y aumento del FEV1/FVC. La consideramos restrictiva si la FVC y la TLC están disminuidas para lo que se realizarán un os volúmenes pulmonares. Mixta: Disminución de los flojos espiratorios máximos y de los volúmenes pulmonares TLC y VC.
TEST BRONCODILATADOR Esta prueba se realiza para establecer la reversibilidad de una obstrucción al flujo aéreo comprobando y comparando los efectos de varias clases de broncodilatadores. La medición consiste en la repetición de la espirometría tras un intervalo de diez minutos posteriores a la administración de una sustancia broncodilatadora inhalada (generalmente salbutamol). Los resultados obtenidos se comparan con los de la espirometría basal permitiendo ver si los cambios son significativos. Se considera que hay reversibilidad cuando la mejoría de los valores es superior al 20% del valor basal. Para el cálculo se utiliza la siguiente fórmula: FEV1 Post - FEV1 Pre/ FEV1 Pre x 100.
TEST DE DIFUSIÓN (DLCO) El análisis de la capacidad pulmonar de transferencia de monóxido de carbono (DLCO) consiste en medir la cantidad de monóxido de carbono que se transfiere (difunde) a través de la membrana alveolo capilar (desde el gas alveolar hasta la sangre capilar por unidad de tiempo). El test de difusión informa básicamente sobre la superficie vascular disponible para el intercambio de gases. Por ejemplo, la difusión está típicamente disminuida en el enfisema pulmonar por pérdida progresiva y significativa de lecho vascular pulmonar y en enfermos con fibrosis pulmonar. Pasos a seguir: Pesar y tallar al paciente para calcular los valores teóricos que le corresponden. Explicar la técnica al paciente asegurándonos que la entiende (repitiendo la explicación si fuese necesario). Solicitar al paciente que inspire un volumen conocido de una mezcla gaseosa que contiene aire ambiente (21% de oxígeno, monóxido de carbono y helio que es el gas que lo transporta rápido y no pasa a la sangre). Tras la inspiración se solicita al paciente que contenga la respiración (apnea) durante 10 segundos pues este es el tiempo en el que se está realizando el intercambio. Transcurridos los 10 segundos se analiza el aire espirado (su contenido en monóxido de carbono y helio). La diferencia entre la concentración del inspirado y espirado equivale a la cantidad transferida a la sangre durante los 10 segundos de apnea.
A cada paciente se le realizará un mínimo de dos maniobras y un máximo de ocho. Para considerarlas validas es necesario que el volumen inspirado se corresponda con el 90% de la FVC. Un factor muy importante para valorar la difusión es el valor de la hemoglobina dado que el monóxido de carbono tiene una gran afinidad por ella. La anemia puede disminuir de forma significativa la difusión; la poliglobulia sin embargo produce el efecto contrario. Es muy importante aconsejar al paciente que no fume desde 24 ó 48 horas antes de realizarse la prueba pues puede estar elevada debido al CO del tabaco. Valores de referencia: Como en la mayoría de los test de función pulmonar existen unos valores de referencia obtenidos en población sana de edad, sexo y constitución antropométrica diferente, por ello, no suele reconocerse el valor absoluto sino el porcentaje que éste represente con respecto al de referencia. Los valores son los siguientes: REFERENCIA GRAVEDAD FUNCIONAL 80%-120% Normal 60%-80% Ligera 40%-60% Moderada <40% Grave Contraindicaciones: La técnica de la difusión está contraindicada en: Individuos que no pueden colaborar adecuadamente por malformaciones físicas de la zona oronasal ó alteraciones psíquicas. Portadores de cualquier tipo de fístula ó comunicación anormal que comporte fuga de gas. Individuos que hayan sufrido recientemente neumotórax ó están sometidos a drenajes torácicos.
TEST DE METACOLINA (PRUEBA DE BRONCOESPASMO) En algunos casos con sospecha clínica de asma, la espirometría puede ser absolutamente normal y no puede detectarse reversibilidad alguna tras la prueba broncodilatadora, entonces se utiliza el test de bronco provocación para descartar la posibilidad de padecer asma. Sin embargo hay que tener en cuenta que la hiperactividad bronquial (que es una constante en el asma) también puede ser propia de otras enfermedades (sarcoidosis, tabaquismo, bronquiectasias, infección viral, etc. ). Este test de provocación pretende inducir un bronco espasmo controlado mediante la inhalación de diversas sustancias entre ellas el cloruro de metacolina ó la realización de determinadas maniobras (ejercicio ó hiperventilación) capaces de estimular el músculo liso bronquial. La respuesta se cuantifica en función del grado de obstrucción al flujo aéreo provocado para ello. Se requiere hacer una espirometría forzada después de cada dosis de agente provocador y comparar los resultados con los valores basales. Pasos a seguir: Sacar la metacolina del refrigerador 30 minutos antes de comenzar el test. Cargar en cada jeringa 2 cm³ de metacolina a distintas dosis (suero, metacolina 0,3 mg/ml, 0,6 mg/ml, 1,25 mg/ml, 2,5 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml y 25 mg/ml). Pesar y tallar al paciente para calcular la superficie corporal y hallar los valores teóricos. Colocar al paciente una mascarilla conectada a una cámara de Hudson donde habremos puesto 2 cm³ de metacolina, empezando por la dosis más baja y aumentando hasta que FEV1 baje un 20% del valor basal, en cuyo
caso pararemos la prueba. En caso contrario administraremos todas las dosis. La administración se realizará por inhalación a un flujo de 8 litros por minuto. Cada dosis será inhalada durante 2 minutos, dejando descansar al paciente durante 1 minuto realizándole entonces la espirometría para comprobar si puede continuar la prueba. El paciente será auscultado por el médico si refiere fatiga u opresión en el pecho. Concluido el test, bien sea positivo ó negativo, se le administrará al paciente un broncodilatador inhalado para contrarrestar el efecto de bronco constricción provocado por la metacolina. Pasados 15 minutos se realiza otra espirometría para comprobar que ha remitido la obstrucción que hemos provocado.
PULSIOXIMETRÍA Actualmente existe la posibilidad de monitorizar el valor de saturación arterial de oxihemoglobina (Sa O2) mediante un sensor transcutáneo (pulsioxímetro). Se trata de un sistema óptico sensible a los cambios de coloración de la hemoglobina (más rosa cuanto más saturada de oxígeno se encuentre). Son muy útiles cuando se requiere la monitorización continua del valor de Sa O2, por ello son muy empleados durante la anestesia general, en las UCI, en la práctica de pruebas de esfuerzo, en la realización de una polisomnografía, etc..; sin embargo son poco específicos para valorar de forma adecuada la eficacia del intercambio pulmonar de gases. No puede sustituir nunca al análisis de los parámetros derivados de la gasometría arterial, que debe ser considerada como la prueba de referencia. El pulsioxímetro es un aparato que señala unos valores continuos de la saturación de la hemoglobina por lo que puede considerarse como una constante más aunque hay que tener en cuenta que los valores son aproximados (una saturación de 90-92 % corresponde a una Pa O2 de 60 % aproximadamente). Disponiendo de una gasometría basal de referencia, se evitan frecuentes punciones arteriales para valorar pa Pa O2 en sangre. Pasos a seguir: Sentar o acostar al paciente. Colocar la pinza en cualquier dedo de la mano de forma que no se mueva, ni quede floja, por lo que si es preciso la fijaremos con esparadrapo. Las uñas nunca deben estar pintadas. Esperar durante 1 minuto aproximadamente a que se estabilicen las cifras que aparecen en la pantalla del pulsioxímetro. Anotar la saturación de O2 y la frecuencia cardiaca.