La Ecografía-doppler: el fonendoscopio del siglo XXI

La Ecografía-doppler: el fonendoscopio del siglo XXI Jose Ibeas Servicio de Nefrología Corporació Sanitaria Parc Taulí Sabadell, Barcelona.

Introducción Aplicación práctica Experiencia Conclusiones

Introducción Complicaciones Angioacceso: Alta morbilidad asociada Deterioro calidad de vida del paciente 25 % hospitalizaciones Costos

Introducción

Introducción Screening patología FAV: Parámetros habituales: específicos pero poco sensibles Exploración física Flujos y presiones monitor hemodiálisis ekt/v Recirculación Monitorización Periódica. Sistemas de 2ª generación Flujo Técnicas de dilución Eco-doppler Color Flujo e Imagen Eco-doppler Color Problema agudo Dependencia de Radiología Eco-doppler Color Angiografía Paciente seleccionado?

Introducción

Dilución Vs Ecografía Medidas del flujo Técnicas: Técnicas de dilución Dilución n TérmicaT Conductancia Suero salino, con ultrasonidos: Dilución n Ultrasónica (DU): Transonic Más s utilizado, preciso, fácil, f poca variabilidad Estandarizado Dilución n del hematocrito, técnicas t fotométricas: tricas: Crit Line Sensor de medición n transcutánea: nea: TQA Eco-doppler Variabilidad, sobre todo en el flujo? No estandarizado? Utilidad Clínica: Dilución FAV 500 ml/min. Descenso 25% Injerto 600 ml/min. Descenso 15 % Alta sensibilidad y especificidad 700 ml/min min Ecografía Estudios comparativos con Dilución n no diferencias Diagnostico de la patología

Ecografía a Vs Angiografía Ecografía Ventajas: No invasivo Confirma y localiza Superponible a flebografía a excepto arterias mano y venas centrales Evita la flebografía a en la estenosis postanastomótica tica tratable con cirugía Inconvenientes: Variabilidad interobservador? Limitación n en vasos centrales Angiografía Ventajas: Precisa Permite tratamiento percutáneo en el mismo acto Inconvenientes: Invasiva Indicaciones: Sospecha de estenosis o trombosis de vasos centrales Estenosis confirmada por Eco-doppler susceptible de tratamiento percutáneo Sospecha de estenosis a pesar de hallazgo negativo de eco-doppler

Es realmente útil el flujo?

y el screening en la disfunción? n?

Objetivo: Evaluar la utilidad de la Ecografía en Injertos con probabilidad intermedia de disfunción Método: 147 exploraciones en 97 pacientes Remitidos a Rx por hallazgos sugestivos pero no obvios de malfunción Resultados: 33 % Normal 5 % trombosis 62% (91 pac.) estenosis y/o algún grado de trombosis 69 se realizó fistulografía, 63 confirmaciones y 3 falsos positivos Conclusiones: Un tercio se demostró estenosis no significativas y no requirieron angiografía. La Ecografía debería ser el estudio inicial de la disfunción en casos de ausencia de evidencia clara de estenosis.

Flujo y control post-intervenci intervención

Incorporación de la Eco in Situ Unidad HD Medición del Flujo Ecografía Dx Ecografía Angiografía Pre - HD

Eco portátil: til: Es algo nuevo? Cardiologia Reumatología Neurología M. Interna Ginecología Anestesia Digestivo Traumatología C. Vascular UCI Neumología Cirugía General Urología Emergencias Pediatría Nefrología

y en nuestra área?

Uso de la Eco bajo protocolo Mapeo Pre Pre Qx Qx

Mapeo Pre-Quir Quirúrgicorgico Vena periférica Con torniquete: 2.5 mm para FAV 4.0 mm para injertos Ausencia de estenosis segmentarias Sin torniquete: 2.0 mm para FAV Venas centrales: Patología detectada por signos indirectos: Alteración en el relleno asociado a la respiración Ausencia de incremento del flujo en la inspiración

Mapeo Pre-Quir Quirúrgicorgico Arteria: 2.0 mm (riesgo de fracaso si < 1.6 mm) PVS 50 cm/s Distensibilidad: Hiperemia reactiva Índice de Resistencia < 0.7

Uso de la Eco bajo protocolo Mapeo Pre Pre Qx Qx Cirugía

Uso de la Eco bajo protocolo SEGUIMIENTO Clínico Dinámico Pre Pre --HD HD HD HD Analítico Mapeo Pre Pre Qx Qx Cirugía Seguimiento Morfológico Morfológico Funcional Funcional Eco Portátil ECO FISTULOGRAFÍA Screening Alarmas No Patología

Estudio Morfológico Recorrido anatómico Arteria Anastomosis Vena Subclavia Estenosis % de reducción de la luz Trombosis Masas y colecciones: Hematomas Abscesos Dilataciones venosas Pseudoaneurimas Seromas Robo Anomalías anatómicas

Estenosis Criterios 2 : Morfológicos: Reducción de la luz > 50 % Donde es más frecuente: Funcionales: FAV: post-anastomosis y trayecto medio Injerto: Más frecuente en anastomosis injerto-vena Pico de velocidad Sistólica > 400 cm/s Ratio PVS: 2/1 Aliasing pronunciado Signos indirectos en la arteria Forma de onda Doppler de Alta Resistencia Indice de Resistencia Reducción en el Flujo Sensibilidad: 76 95 %

Flujo Estenosis Mejor predictor de la disfunción Injertos: medición en todo el acceso FAV: Medición Dificil por curvas, bifurcaciones, variación diámetro, turbulencias Medible en Arteria Ventaja para guiar en la punción eficaz? Diámetro arteria en Modo B Velocidad Media QA: TAV (cm x s -1 ) x Sección (r 2 π;cm2) x 60 Riesgo de fallo en relación al Flujo Injertos: 500-800 ml/min FAV: < 500 ml/min Descenso entre 2 controles del 20 25 %

Estenosis La ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI -

Estenosis

Estenosis Qa = 450 ml/min

Trombosis z z Preciso Preciso para para la la detección detección directa directa de de trombo trombo en en FAV FAV ee Injerto Injerto Detección Detección precoz precoz post-qx post-qx z z Mediciones Mediciones post-qx post-qx por por doppler: doppler: Intervención Intervención Precoz Precoz en en FAV FAV sin sin maduración maduración Una Una vez vez la la FAV FAV ha ha madurado madurado Menor Menor trombosis trombosis z z Visualización Visualización directa directa del del Trombo Trombo Ojo! Ojo! Los Los signos signos indirectos indirectos son son similares similares en en trombosis trombosis yy estenosis estenosis severa severa Localización Localización yy extensión extensión Diferenciar trombo Diferenciar trombo antiguo antiguo yy reciente reciente La ecografía Doppler: el fonendoscopio del siglo XXI -

Masas y colecciones

Aneurismas y Pseudoaneurismas Diferencia otras colecciones Flujo en color fuera de la luz del vaso Flujo en ambas direcciones con el ciclo cardiaco (remolinos rojos y azules) es característico de aneurismas y pseudoaneurismas Chorro de color en el cuello del Pseudoaneurisma Color identifica luz permeable y trombos murales

Aneurismas y Pseudoaneurismas Aneurismas y Pseudoaneurismas: Destrucción del vaso por punción repetida Distinción de Pseudoaneurisma de Hematoma Extensión de Aneurisma Trombo intra-aneurisma: decisión Qx

Robo Factores de Riesgo: Edad avanzada, comorbilidad (DM, enf. Vascular) FAV succiona: Flujo anterógrado arteria (normal) Flujo retrógrado de la mano por vía palmar 75-90% de cierto grado de robo en todas las FAVs. Silente y asintomático Sintomático: Mecanismos compensadores para mantener perfusión periférica arterial fallan. Importante identificar pacientes de riesgo previamente a la Qx: Estudio imagen e hiperemia

Anomalías as Anatómicas Vena profunda Arteria próxima a la vena Colecciones que dificultan la punción Tramo de punción aparentemente corto

Ausencia de desarrollo

Uso de la Eco bajo protocolo Confirmación Pre Pre --HD HD Dx HD HD Decisión Mapeo Pre Pre Qx Qx Cirugía Seguimiento Seguimiento Post --Tto Tto Morfológico Morfológico Funcional Funcional Priorización Tto Screening Alarmas

Control post PTA

Control post-qx Qx: : DRIL

Uso de la Eco bajo protocolo Confirmación Pre Pre --HD HD Dx HD HD Decisión Mapeo Pre Pre Qx Qx Cirugía Seguimiento Seguimiento Post --Tto Tto Morfológico Morfológico Funcional Funcional Priorización Tto Screening Alarmas

Toma de decisiones y priorización?

Déficit de flujo

Uso de la Eco bajo protocolo Confirmación Pre Pre --HD HD Dx HD HD Decisión Mapeo Pre Pre Qx Qx Cirugía Seguimiento Morfológico Morfológico Funcional Funcional Priorización Tto Punción Eco-guiada Screening Alarmas

Punción eco-guiada

Uso de la Eco bajo protocolo Confirmación Pre Pre --HD HD Dx HD HD Decisión Mapeo Pre Pre Qx Qx Cirugía Seguimiento Seguimiento Post --Tto Tto Morfológico Morfológico Funcional Funcional Priorización Tto Punción Eco-guiada Screening Alarmas

en resumen: Utilidad de la eco in situ Mapeo Pre Quirúrgico (Estudio Funcional) Mayor proporción de FAVs + Mayor supervivencia Superior a Angiografía? Control Pre - Diálisis Detección precoz de la disfunción: Disminución riesgo de trombosis Patología a Vascular: estenosis, trombos Patología a Extravascular: hematomas, pseudoaneurismas Punción eco-guiada Monitorización Screening programado: Flujo + Imagen Sospecha clínica urgente: Flujo + Imagen + Decisión Inmediata Decisión inmdiata tipo de Tratamiento: Percutáneo Vs Quirúrgico Priorización Control post-tratamiento

Ventajas Correlación con técnica de Dilución de Ultrasonidos (0.83) Estudio morfológico y funcional. Superponible a la flebografía? Paciente en Pre-Diálisis Determinación del flujo previamente a la primera punción: Permite seguir la maduración de la FAV antes del inicio de HD Realización fuera de la sesión de HD Ojo! Si HD por Catéter, intra-hd en la 1ª hora. Orientación terapéutica inmediata Autonomía Capacidad de priorización

Inconvenientes Operador-dependiente? Consumo de tiempo? Aprendizaje? Costo?

Experiencia en un centro: Diagnóstico Tipo de Estudio: Cohortes, prospectivo y observacional Ámbito: Unidad de Crónicos 145 pacientes. Pacientes: Criterios de Inclusión: Pacientes en HD por FAV que no estén en otro estudio similar Alarma función FAV: Protocolo habitual: QB, PV, ekt/v Cualquier Alarma inicialmente no relevante: dificultad de punción, alteración transitoria de QB o PV Período de inclusión: Julio 2004 Marzo 2008 Muestra: 119 procedimientos en 71 pacientes

Resultados: Motivo Ecografía n = 119 Flujo Arterial Presión Venosa Dificultad Punción Otros n % n % n % n % 35 29 23 19 89 75 16 13 Flujo Arterial (ml/min) Presión Venosa mmhg Dificultad Punción Otros < 225 225-275 >200 160-200 Qb bajo PV alta Aislada hemost masas Pun-dolor 5 30 2 21 26 (29%) 15 (16%) 44 (49%) 10 4 2

Resultados: Hallazgos Normal Anomalía Trayecto Estenosis Periferica Central Trombosis Pseudoaneurisma Basílica profunda n % n % n % n % n % n % n % 20 17 55 46.2 79 66 10 8.4 3 2.5 4 3.3 8 6.7 Confirmación por Radiología /Cirugía: 95% Flujo Arterial (ml/min) Presión Venosa mmhg Dificultad Punción Otros < 225 225-275 >200 160-200 Qb bajo PV alta Aislada hemost masas Pun-dolor 5 30 2 21 26 (29%) 15 (16%) 44 (49%) 10 4 2 28 estenosis periféricas 3 estenosis centrales 1 pseudoaneurisma 1 trombosis

Resultados: comparación alarmas Estenosis Vs Normal Edad Tº FAV TAS TAD FC PV QB Hcto ekt/v Normal: 20 Estenosis: 79 Normal Estenosis Normal Estenosis Normal Estenosis Normal Estenosis Normal Estenosis Normal Estenosis Normal Estenosis Normal Estenosis Normal Estenosis Media 69,4 68,1 1128,3 1076,8 144,2 144,1 69,0 66,1 76,6 72,6 138,2 134,2 295,8 281,7 36,0 37,8 1,18 1,19 DE 11,2 9,8 1635,6 1521,8 23,8 28,5 17,0 16,4 13,2 10,6 29,7 33,5 30,1 35,4 4,5 4,8,25,25 p n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

Resultados: Evolución Intervención Quirúrgica Angioplastia Modificación en la Punción FAV Injerto n % n % n % n % 25 21 47 39.4 46 38.6 7 5.8 36 en estenosis Reanastomosis: 13 Superficialización: 8 Pseudoaneurismas: 4 7 en injertos

Resultados: influencia en el tratamiento 165 Procedimientos 129 angioplastias sobre 71 FAV en 67 pacientes 34 en la zona anastomótica 41 hombres y 26 mujeres Edad 68.6 ± 13.8 años (28 a 89) 1.76 ± 0.9 (1-4) angioplastias por FAV 11 se realizaron sobre vasos centrales y 4 sobre injertos El cutting-baloon fué utilizado en 7 ocasiones Se obtuvo éxito inmediato en el 83% de los procedimientos 36 Reanastomosis (80% realizadas a partir de 2006)

Resultados: Supervivencia Primaria. 6 meses, 1, 2, 3 y 4 años: 56, 39, 29, 11, 0% Asistida. 6 meses, 1, 2, 3, 4 y 5 años: 85, 79, 69, 51, 51, 51% Supervivencia Primaria. Muestra Global Supervivencia Asistida. Muestra Global 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 12 24 36 48 meses 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 12 24 36 48 60 72 meses

Resultados: Supervivencia Supervivencia Asistida por Año 1,0 0,8 2003 2004 2005 2006 2007 0,6 0,4 0,2 0,0 0 12 24 36 48 meses

Resultados: Supervivencia Supervivencia Angioplastia Vs Qx en Zona Anastomótica 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 12 24 36 Reanast. PTA 2ª PTA 1ª meses Angioplastia: Sup. 1ª 6 meses, 1 y 2 años: 34, 25, 20 % Sup. 2ª 6 meses, 1 y 2 años: 71, 66, 56 % Reanastomosis: 6 meses, 1, 2 y 3 años: 77, 72, 72, 72 %

Conclusiones La introducción de la Ecografía in situ en los protocolos de seguimiento de HD permite una valoración no invasiva de anatomía y función en una sesión Puede detectar patología oculta en pacientes aparentemente bien manejados Ayuda a la canalización De este modo puede aumentar la supervivencia del acceso vascular Toma de decisiones inmediata La aproximación diagnóstica in situ, permite optimizar la gestión de los recursos y procedimientos La comparación con la angiografía y la cirugía confirma una capacidad diagnóstica adecuada Todo ello ello justificaría la incorporación de esta innovación en las unidades de hemodiálisis. Podría convertirse en el FONENDO del futuro?

Conclusiones Se requiere un período de adaptación para transformar los criterios individualizados establecidos en las diferentes especialidades a un protocolo común. El esfuerzo mutuo puede conseguir el consenso Gracias