Aspectos claves en la I.C del anciano I.C con función sistólica conservada José Javier Gómez Barrado CARDIÓLOGO HSPA - Cáceres
I.C.C
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN I.C Dickstein et al 2008 ESC Heart Failure Guidelines Hunt et al 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN I.C Dickstein et al 2008 ESC Heart Failure Guidelines Hunt et al 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines
Envejecimiento de la población Edad 90+ 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hombres 2004 Pirámide de edad en Europa Mujeres Hombres 2050 Mujeres 4 3 2 1 0 1 2 3 4 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Número por millón Número por millón Edad 90+ 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Euro Heart Survey 2006 Incremento de la ECV
INSUFICIENCIA CARDÍACA COMO PROBLEMA DE SALUD Elevada incidencia Elevada prevalencia Elevada morbimortalidad Costes elevados
Guías de práctica clínica en I.C en ANCIANOS: fuentes ESC Guidelines on management of acute and chronic heart failure (2008) 5 párrafos de 53 páginas ACC/AHA Update to the ACC/AHA Guidelines (2009) 3 párrafos de 90 páginas
Prevalencia de I.C en España Anguita et al. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008
INSUFICIENCIA CARDÍACA Pronóstico Mortalidad anual: 10-15% las formas LEVES-MODERADAS 40% las formas GRAVES Tercera causa de muerte (tras CI y ECV) (INE, Dic. 2004) Principal causa de ingreso hospit. en > 65 años Reingresos: 25% anual. 2-5% de costes totales de la asistencia sanitaria Coste por hospitalización DOBLE del cáncer
INSUFICIENCIA CARDÍACA Definición Síndrome clínico complejo que puede ser resultado de cualquier trastorno cardíaco estructural o funcional que deteriora la capacidad del ventrículo para llenarse de sangre o expulsarla. ACC/AHA 2005
Definición de I.C
Fisiopatología de la I.C
- Episodio inicial - DAÑO MIOCÁRDICO ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL SISTEMAS BIOLÓGICOS - S. N. SIMPÁTICO - SRAA - S. arginina-vasopresina - S. endotelina - Péptidos natriuréticos - Citoquinas - Óxido nítrico - Estrés oxidativo REMODELADO CARDÍACO Cambios moleculares, estructurales y funcionales cardíacos - Anomalías de la fibra muscular Hipertrofia, apoptosis, alt. en propiedades de relajación, distensibilidad y contractilidad - Disfunción endotelial coronaria - Cambios en la matriz extracelular (fibrosis) DISFUNCIÓN VENTRICULAR - SISTÓLICA o DIASTÓLICA - SÍNDROME CLÍNICO de la I.C - Congestión sistémica/pulmonar y/o bajo GC -
Fisiopatología de la I.C REMODELADO VENTRICULAR
Fisiopatología de la I.C Clasificación fisiopatológica
Patrón fisiopatológico de la insuficiencia cardiaca Etiología isquémica Etiología hipertensiva
Presión diastólica VI (mmhg) Fisiopatología de la IC con función sistólica preservada (diastólica?) 30 25 20 Pacientes con IC diastólica P = 1,5e (0,034v) 15 10 Controles P = 2,3e (0,010v) 5 0 0 20 40 60 80 100 120 Volumen diastólico VI Zile MR, et al. NEJM 2004; 350: 1953-9.
Pacientes (%) Importancia de la IC-FSP 40 30 FEVI < 50% FEVI > 50% 20 10 0 < 40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 > 99 Edad (años) Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation 1998; 98: 2282-9.
Pacientes (%) Prevalencia de la IC en atención primaria Estudio GALICAP 1.195 pacientes con ingreso hospitalario previo por IC, seguidos por 149 médicos de atención primaria Edad media: 76 años; 52% mujeres; 32% cardiopatía isquémica 80 60 61 53 70 40 FEVI > 50% 20 0 Total Hombres Mujeres Otero, Varela, Grigorian, González-Juanatey, et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (4): 373-83.
Supervivencia en pacientes con I.C
I.C con FE conservada: tasas anuales de mortalidad
Pronóstico a largo plazo en pacientes con I.C con FE conservada según etiología
Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia Evolución de la supervivencia anual de los pacientes hospitalizados por IC 1,0 1,0 1991-1996 1997-1999 2000-2001 0,9 0,9 0,8 0,8 0,7 FEVI < 50% 0,7 FEVI 50% Log rank = 0,04 Log rank = 0,22 0,6 0,6 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Seguimiento (años) Seguimiento (años) Grigorian Shamagian L, González-Juanatey JR, Varela-Roman A, et al. Eur Heart J 2005; 26: 2251-8.
Características de los pacientes con IC EuroHeart Survey Pacientes con función ventricular izquierda conocida FS pres. FS depr. (n = 3.148) (n = 3.658) p Edad (media, SD) 71 12 67 13 < 0,001 Mujeres (%) 1.739 (55) 1.065 (29) < 0,001 Hombres < 70 años (%) 666 (21) 961 (26) < 0,001 Mujeres > 70 años (%) 1.099 (35) 607 (17) < 0,001 Comorbilidad Hipertensión (%) 1.845 (59) 1.829 (50) < 0,001 Diabetes mellitus (%) 816 (26) 1.016 (28) 0,09 Cardiopatía isquémica 1.851 (59) 2.508 (69) < 0,001 Revascularización previa (%) 377 (12) 674 (18) < 0,001 Insuficiencia renal (%) 155 (5) 220 (6) 0,05 Ictus previo (%) 492 (16) 501 (14) 0,02 Fibrilación auricular crónica (%) 795 (25) 827 (23) 0,01 FEVI (media, SD) 56 9,8 33 10,9 < 0,001 Lenzen MJ, et al. Eur Heart J 2004; 25: 1214-20.
Guías de práctica clínica en I.C con función sistólica conservada: fuentes
Diagnóstico de insuficiencia cardiaca El diagnóstico de la IC es clínico
Síntomas, signos y hallazgos radiográficos basales en la insuficiencia cardiaca Estudio CHARM 35 30 25 Alternativo Añadido Preservado FSdeprimida 20 % 15 10 5 0 Edema Ortopnea DPN Disnea reposo S 3 PVY > 6 cm Crepitantes Cardiomegalia Mc Murray. EJHF 2003; 5: 261-70
Mortalidad a los 6 meses (%) Influencia de la FA sobre el pronóstico Estudio CHARM 10 FEVI deprimida FEVI preservada p < 0,001 FA 5 7 5 p < 0,001 No FA 3 0 68 / 65 71 / 66 1 Edad (años) Olsson, et al. JACC 2006
Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia Impacto de la insuficiencia renal sobre el pronóstico en la insuficiencia cardiaca 1,0 0,8 1,0 TFG > 60 TFG > 60 0,8 0,6 TFG 30-60 0,6 TFG 30-60 0,4 TFG < 30 0,4 0,2 FEVI 50% 0,2 FEVI < 50% TFG < 30 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Seguimiento (años) 2,5 3,0 0,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Seguimiento (años) 2,5 3,0 RR (ajustado) TFG < 30 / >60: 2,86; p = 0,021 RR (ajustado) TFG < 30 / >60: 3,79; p = 0,011 RR (ajustado) TFG 30-60 / >60: 1,44; p = NS RR (ajustado) TFG 30-60 / >60: 1,02; p = NS Grigorian L, et al. Rev Esp Card 2006; 59 (2): 99-108.
Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia Impacto de la anemia sobre el pronóstico en la insuficiencia cardiaca FEVI 50% FEVI < 50% 1,0 1,0 0,9 0,9 Sin anemia 0,8 Sin anemia 0,8 0,7 0,7 0,6 0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 Con anemia 2,0 2,5 3,0 0,6 0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 Con anemia 2,0 2,5 3,0 Seguimiento (años) Seguimiento (años) RR (ajustado): 2,647; p = 0,007 RR (ajustado): 2,086; p = 0,023 Grigorian L, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125 (17): 647-52.
IC-FSP / IC diastólica: diagnóstico y dificultades El diagnóstico de la IC-FSP se realiza en base a la combinación de tres elementos: Síntomas y signos clínicos de IC Hallazgos de FEVI relativamente preservada usando un método de diagnóstico por imagen Datos ecocardiográficos o hemodinámicos que apoyen el diagnóstico de disfunción diastólica (muchos de estos indicadores tienen una especificidad o sensibilidad limitada)
IC-FSP / IC diastólica: diagnóstico y dificultades El diagnóstico de la IC-FSP se realiza en base a la combinación de tres elementos: Síntomas y signos clínicos de IC Hallazgos de FEVI relativamente preservada usando un método de diagnóstico por imagen Datos ecocardiográficos o hemodinámicos que apoyen el diagnóstico de disfunción diastólica (muchos de estos indicadores tienen una especificidad o sensibilidad limitada)
IC-FSP: diagnóstico por imagen Ecocardiograma necesario para cuantificar FEVI y función diastólica y descartar otras cardiopatías
IC-FSP: necesidad de determinación de la función diastólica Es necesario determinar la función diastólica para realizar el diagnóstico de IC diastólica? Más del 90% de los pacientes que cumplen criterios de IC-FSP muestran PTDVI elevada La medida objetiva de la función diastólica del ventrículo izquierdo sirve para confirmar más que para establecer el diagnóstico de IC-FSP El diagnóstico de IC-FSP puede realizarse sin medida de parámetros de función diastólica del ventrículo izquierdo Zile et al. Circulation 2001; 104: 779-82.
Estudio CHARMES: patrones de disfunción diastólica
CHARMES: Tasa de eventos (muerte CV o ingreso por I.C)
BNP (ng/ml) BNP en el diagnóstico de IC-FSC 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 Normal Diastólica Sistólica Sisto-diasto n = 147 n = 98 n = 155 n = 70 Krishnaswamy P, et al. Am J Med 2001; 111: 274-9.
Mortalidad hospitalaria % Niveles de BNP en el ingreso hospitalario en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada FEVI 50 % 6 5 p < 0,0001 4,9 4 3 2 1,6 2,3 3 1 0 Q1 Q2 Q3 Q4 < 303 (n = 3.157) 303-564 (n = 3.165) 565-1069 (n = 3.139) 1070 (n = 3.170) BNP cuartiles Fonarow GC, et al. Journal of the American College of Cardiology 2007; 49 (19).
Diagnóstico de la IC-FSC: resumen
Clasificación de la IC (ACC/AHA 2001/2005/2008) Estadio A: ASINTOMÁTICO + Factores de riesgo de IC* Estadio B: ASINTOMÁTICO + HVI ó DISFUNCIÓN VI Estadio C: SÍNTOMAS de IC actuales o pasados Estadio D: SÍNTOMAS de IC refractarios al tratamiento * FACTORES DE RIESGO DE I.C: HTA, DM, Obesidad, Aterosclerosis, Sínd. Metabólico o tto con sustancias cardiotóxicas
Diagnóstico
Objetivos de tto de la IC en todos sus estadios Tratar la HTA Potenciar el DEJAR FUMAR Tratar los LÍPIDOS Fomentar EJERCICIO REGULAR Desaconsejar CONSUMO DE ALCOHOL y otras DROGAS. Control SÍNDROME METABÓLICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA IC SISTÓLICA La mayoría de los pacientes con IC y FEVI deprimida van a precisar: Diuréticos (síntomas) IECAs o ARA II (pronóstico) Betabloqueantes (pronóstico) Antialdosterónicos (pronóstico) Digital (síntomas, ingresos)
IC-FSP: recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología Tratamiento farmacológico de la IC con FEVI preservada o disfunción diastólica: Las siguientes recomendaciones son en su mayor parte especulativas, debido a lo limitado de los datos en pacientes con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada o disfunción diastólica (en general, clase de recomendación IIa, nivel de evidencia C).»No existe una evidencia clara de que los pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica primaria se beneficien con el tratamiento con un fármaco específico.
IC-FSP: recomendaciones de ACC/AHA Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con IC y FEVI normal Recomendación Clase Nivel de evidencia Control de la PA sistólica y diastólica según guías I A Control de la frecuencia ventricular en FA I C Usar diuréticos para controlar edema pulmonar I C y periférico Revascularización coronaria en pacientes con CI IIa C que afecta a la función ventricular Buscar reversión y mantenimiento del ritmo sinusal IIb C BB, IECA, ARA II y calcioantagonistas mejoran IIb C sintomas de IC en pacientes con PA bien controlada NO se ha demostrado la utilidad de la digital IIb C ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005 y 2009
Tratamiento: Evidencia científica
ARA II en IC-FSP Estudio CHARM preservado 30 25 Objetivo primario, muerte CV u hospitalización por IC Placebo 366 (24,3%) 333 (22,0%) % 20 15 Candesartán 10 5 0 IR 0,89 (95% IC 0,77-1,03); p = 0,118 IC ajustado 0,86; p = 0,051 0 1 2 3 3,5 años Números de riesgo Candesartán 1.514 1.458 1.377 833 182 Placebo 1.509 1.441 1.359 824 195 Lancet 2003
i-preserve 60 años FEVI 45%
PEP-CHF
IC-FSC: Ensayos clínicos randomizados No reducción de mortalidad ni hospitalización por I.C
Recientes guías y betabloqueantes
Estudio SENIORS > 70 años
Estudio SENIORS: Subanálisis
Efecto del tratamiento BB en el pronóstico de los pacientes recién diagnosticados con IC-FSP
Tratamiento de la IC-FSP : Estudios en marcha Mortalidad CV y hospitalización Eplerenona Reducción de fibrosis miocárdica Propéptido del procolágeno tipo I en sangre
Tratamiento de la IC-FSP : lo que dicen las guías
Tratamiento de la IC-FSP: lo que dice la lógica Control de la presión arterial Reducción de la carga isquémica del miocardio Evitar la taquicardia Mantener el ritmo sinusal Regresar las alteraciones estructurales y funcionales del miocardio
MUCHAS GRACIAS