Alteraciones del ritmo cardíaco (Arritmias) Nicasio Pérez Castellano Unidad de Arritmias H. Clínico San Carlos, Madrid
Sistema específico de conducción Anatomía NS RI His NAV RD
Arritmias Tipos - Bradicardias (FC < 60 lpm) - Taquicardias (FC > 100 lpm) - Extrasístoles (latidos anticipados) No todas las arritmias son anormales
Arritmias Repercusión en la función cardiaca Bradicardias ( ) Gasto Volumen Frecuencia = X Cardiaco latido cardiaca ( ) ( ) Taquicardias
Arritmias Síntomas Arritmia (bradi/taquicardia) Percepción Gasto cardiaco Gasto cardiaco 0 Ninguna Palpitaciones Hipoperfusión tisular Congestión pulmonar Muerte súbita Cerebral Cardiaco Disnea Mareo Síncope Angina
Bradiarritmias
Bradiarritmias Mecanismos: alteración del automatismo Bradicardia sinusal (RS < 60 lpm): Normal en: - reposo, sueño, relajación, tras las comidas... -deportistas, constitucional - fármacos Anormal: - si produce síntomas
Bradiarritmias Mecanismos: bloqueos Nivel: sino-auricular nodo aurículo-ventricular ramas Grado: 1º : todos los impulsos se conducen, pero con retraso 2º : algún impulso no se conduce 3º : ningún impulso se conduce
Bloqueo AV de 1º grado Concepto Todos los impulsos auriculares se conducen a los ventrículos, pero con retraso: Intervalo PR largo ( > 0.20 seg) PR = 0.36 seg
Bloqueo AV de 2º grado Concepto Bloqueo intermitente de ondas P P P P P P P P P P P PR 0.16 seg
Bloqueo AV completo Concepto Ningún impulso auricular se conduce a los ventrículos Latidos de escape PP = 0.9 seg (66 lpm) P P P P P P RR = 1.32 seg (45 lpm)
Extrasístoles
Extrasístoles auriculares Extrasístoles auriculares P antes del QRS, QRS normalmente estrecho
Extrasístoles ventriculares No P antes del QRS, QRS ancho
Valor Pronóstico (EV frecuentes / complejas) Población general 50% de la población tiene extrasístoles vencia (% %) Supervi 100 90 80 70 60 50 RRa 2.3 Superviv vencia (% %) 100 2425 varones 80 No C.Isquémica clínica 70 EV frec/compl (12%) EV frec/compl 60 0 2 4 6 años de seguimiento 90 50 ECO N, Ergo N NS EV frec/compl (n=73) Población normal 0 2 4 6 8 10 años de seguimiento Bikkina 1992 (Framingham) Kennedy 1985
Valor Pronóstico (EV frecuentes / complejas) Post-IAM Ruberman (n=1739) Seg M Súbita (%) EVf EVf S 24 15 5 54 Estratificación según FE Mor rtalidad 2A (%) Mukharji 20 18 (n=533) 13 4 34 7 Bigger (n=819) Kostis (n=1640) 22 12 6 33 25 9 4 25 50 40 30 10 0 FE: ORa 1.9 12 21 42 50% <30% TVNS (Holter 24h) Evf: 10 EV/h. Bigger 1984
Estudio CAST Morta alidad (% %) Resultados 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Placebo (n=725) Muerte arrítmica / PCR RR 3.6 (1.7-8.5) 85) Super rvivencia (%) 105 100 95 90 Flecainida Encainida (n=730) 85 Placebo Flecainida/Encainida 0 100 200 300 400 500 días de seguimiento No cardíaca / NC Cardíaca (No A) Arrítmica / PCR * NEJM 1989;321:406.
Extrasístoles Tratamiento Los extrasístoles sólo se tratan cuando producen síntomas significativos
Taquiarritmias
Taquiarritmias Tipos Taquicardia supraventricular Vías accesorias / doble vía nodal Auricular Flutter auricular Fibrilación auricular Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular
Taquiarritmias Mecanismos: aumento del automatismo Taquicardia sinusal (RS >100 lpm): Normal en: - ejercicio, nerviosismo, sustos, emociones - anemia, hipertiroidismo - insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, fármacos Anormal: - si la FC es inapropiada alta para las demandas del sujeto Focos ectópicos: Taquicardias auriculares focales Taquicardias ventriculares focales
Taquiarritmias Mecanismos: reentrada Existe un circuito anatómico que permite que un impulso eléctrico lo recorra de forma indefinida, originando a cada paso un latido cardiaco. Normal Circuito de reentrada
Vías accesorias Concepto AI M VI Haces musculares que conectan eléctricamente las aurículas y los ventrículos (vías auriculoventriculares) de forma paralela al sistema de conducción AV normal.
Vías accesorias Preexcitación y taquicardias Ritmo sinusal Taquicardia ortodrómica
TIN típica (lenta-rápida) Inducción
TV en pacientes con infarto de miocardio antiguo Mecanismo
TSV ECG = QRS estrecho
TV ECG = QRS ancho
Taquiarritmias Tratamiento Taquicardias focales: Inhibición (fármacos) o destrucción (ablación) del foco ectópico. Taquicardias por reentrada: Interrupción funcional (fármacos) o anatómica (ablación) del circuito para evitar la recirculación del impulso eléctrico. Circuito de reentrada
TSV de QRS estrecho Tratamiento de la crisis Masaje del seno carotídeo ADP 12-18 mg (bolo IV ultra-rápido) ATP 20-30 mg (bolo IV ultra-rapido) Verapamil 5 mg (IV en 2 min) CVE (tto inicial si mala tolerancia o FA preexcitada)
Taquicardia de QRS ancho Tratamiento del episodio agudo Taquicardia de QRS ancho (ECG 12 derivaciones y avisar al Cardiólogo) Inestabilidad hemodinámica? Sí CVE No MSC Eficaz Ineficaz * Procainamida IV (1 gr / 100cc de SG5%) Inicial: 10-15 mg/kg en 30 min Mantenimiento: 2-4 mg/min Si se inestabiliza: CVE TSV aberrada Adenosina (6 mg, 12 mg) Eficaz Ineficaz TSV aberrada / TV idiopática TV *
Taquicardia de QRS ancho Una vez resuelto el episodio agudo... Ingreso hospitalario Vía venosa Monitorización eléctrica contínua Descartar factores precipitantes: IAM, alt. Iónicas, fármacos, drogas... Consultar el caso a la Unidad de Arritmias
TPSV Tratamiento farmacológico Flecainida Propafenonaa Sotalol Amiodarona ß-bloqueantes Verapamil Diltiazem Digoxina Quinidina Procainamidaa
Cartografía de estimulación auricular en vías accesorias. Introducción. Ablación con radiofrecuencia Lesiones pequeñas ( 4 mm) Necesidad de una localización muy precisa
Ablación con RF Resultados EXITO COMPLIC RECUR TSV intranodal 97% 1% 10% Vías accesorias 95% 0% 5% T. Auricular 90% 0% 15% Flutter auricular 99% 0% 2% Nodo AV 100% 0% 5% T. Ventricular (corazón sano) 90% 0% 10% T. Ventricular (cardiopatía) 75% 0% 30%
Flutter auricular
Flutter (aleteo) común Flutter común antihorario i
II 1 2 3 Frecuencia auricular 300 lpm
Ablación del flutter auricular Ablación del istmo cavotricuspídeo
Fibrilación auricular
Fibrilación Auricular Incidencia (Framingham) Tasa anual / 1000 p 40 38 Varones 30 20 10 0 Mujeres 18 14 9 3 5 2 <65 65-74 75-84 >85 32 Edad Benjamin. JAMA 1994;271:840.
Fibrilación Auricular Valor pronóstico ACV isquémico Mortalidad In ncidencia anual/1000 0p 30 25 25 20 15 10 5 0 5 CV ) Mortalidad (%, 22A) 50 42 40 30 20 10 0 18 No Sí No Sí FA FA Wolf. Stroke 1991;22:983. Kannel. NEJM 1982;306:1018.
Management of Atrial Fibrillation (the five Cs) C s)* 1) Cause:investigate cause or triggers 2) Coagulation: anticoagulation or antiplatelet? 3) Control: the ventricular rate as necessary 4) Conversion: if this is desirable 5) Cure: options for long term maintenance of SR *DM Gilligan. NEJM 2001: 345: 620 (letter)
FA Tratamiento Control de FC Valorar CV eléctrica tras > 3 sem de anticoagulación