PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 1. Título : a. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA - CIE 10: J96 2. CONCEPTO: a. DEFINIR ENFERMEDAD: i. se define la insuficiencia respiratoria (IR) cuando en reposo, vigilia y respirando aire ambiente, la presión arterial de O2 (PO2) es menor de 60 mmhg y/o la presión arterial de CO2 (PCO2) es mayor de 50 mmhg. b. SINTOMAS Y SIGNOS DE LA ENFERMEDAD c. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD Tipo I : Oxigenatoria ó Hipoxemica Cuando sólo existe hipoxemia con normocapnia. PaO2 <60 y/o PO2/FiO2 <200 Tipo II : Ventilatoria ó Hipercapnica En la que existe hipercapnia además de la hipoxemia. PaCO2 >50 mmhg Tipo III : Perioperatoria Secundaria a un atelectasia que ocurre en el periodo peri operatorio
Tipo IV : Hipoperfusión de los músculos respiratorios en los pacientes con shock d. COMPLICACIÓN DE LA ENFERMEDAD La morbimortalidad de los pacientes que presentan Ira depende de diversos factores como edad, enfermedada subyacente, comorbilidadees y alteraciones gasometricas. Y se presentan complicaciones pulmonares y extrapulmonares y son las siguientes: Complicaciones pulmonares Tromboembolismo pulmonar Infecciones nosocomiales Barotrauma secundario a la ventilación Complicaciones extrapulmonares Anomalías hidroelectrolíticas Alteraciones cardiacas y gastrointestinales 3. DIAGNÓSTICO 3.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICO Valoración clínica - Frecuencia resp > 40x o < 10x - Cianosis - Utilización de músculos respiratorios - Alteración de estado de alerta Exámenes auxiliares: Análisis de gases arteriales mediante la medición de : PaO2 PaCO2 PH sanguíneo
Grado de Hipoxemia: Pa/Fi es un parámetro para evaluar injuria pulmonar Normal :>300 Leve : 225-299 Moderada : 175-224 Severa : 100-174 Muy severa :<100 Gradiente alveolo arterial: Permite diferenciar si la patología es de origen pulmonar. G (A-a) = PAO2 PaO2 = 8 15 mmhg 3.2.-EXAMENES AUXILIARES Hemograma completo, hematocrito Electrocardiograma Espirometría, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva Fibrobroncoscopía necesario para el diagnóstico de infección pulmonar, obstrucción bronquial o neoplasia
Radiografía de tórax Ecografía torácica para la detección de derrame pleural de poco volumen TAC de tórax,en pacientes seleccionados los cuales lo requieran para un diagnóstico más preciso Ecocardiografía en aquellos pacientes con evidencia de disfunción ventricular izquierda Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión en aquellos con sospecha de embolia pulmonar Diagnóstico Diferencial Condiciones con incremento en el trabajo respiratorio y sensación de dificultad respiratoria. Dentro de estas tenemos: - Síndrome de hiperventilación crónica - Acidosis metabólica - Anemia severa 4.-TRATAMIENTO El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda consiste en controlar la causa de la insuficiencia en combinación con un soporte en oxigenación y ventilación. Objetivos: - Corregir los gases arteriales, hipoxemia y/o hipercapnia sin que esto genere riesgos de barotrauma. - Fijar la etiología mediante estudios paraclínicos dirigidos de acuerdo con los hallazgos en interrogatorio y examen. - Formular un plan diagnóstico cuando la etiología no sea evidente. - Tratamiento sintomático y de las complicaciones (monitorización de constantes vitales y SaO2, Canalización de vía venosa, nutrición e hidratación adecuada, tratamiento de la fiebre, la agitación o cualquier situación que conlleve un aumento del consumo de O2, tratamiento si existe de la anemia y de la hipotensión para mejorar el transporte de O2.
Manejo en el hospital: - Colocar al paciente en posición semisentada - Verificar la permeabilidad de la vía aérea y la necesidad de intubar al paciente - Administrar oxígeno por una máscara Venturi con un FiO2 de 0.5 - Asegurar una vía intravenosa permeable con un catéter periférico 20 G ó 18G - Colocar una sonda nasogástrica si hay distensión gástrica - Nebulizaciones con B-agonistas (Salbutamol ó Fenoterol) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina por vía intravenosa. - Considerar el inicio de profilaxis con Ranitidina 50 mg EV cada 12 horas y Heparina 5000 u.i subcutáneo cada 12 horas - Considerar inicio de terapia específica para la causa de la falla respiratoria - Determinar el ingreso del paciente a la UCI Manejo especializado En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseoso adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 mmhg con una SaO2 90% y una PaCO2 adecuado para el estado ácido base del paciente. Para este fin podemos administrar en forma gradual oxígeno suplementario y ventilación mecánica con o sin PEEP. Oxigenoterapia Objetivos: - Aliviar la hipoxemia severa. - reducción del trabajo respiratorio y miocárdico.
Oxígeno: Es necesario en todos los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y puede administrarse de dos formas: - Sistemas de bajo flujo: Incluyen las cánulas nasales y las máscaras simples. Son más cómodos para el paciente pero su limitante consiste en que el flujo de oxígeno suplementario es constante y la fracción inspirada de oxígeno varía inversamente con la ventilación minuto del paciente (VE). El flujo de oxígeno para una cánula nasal puede ser de 0,5 a 4 L/min mientras que para una máscara es de 4-8 L/min con la intención de barrer el CO2 existente en ésta. - Sistemas de alto flujo: Incluyen las máscaras tipo Ventury y las de reserva. Los dispositivos tipo Ventury dirigen el oxígeno a través de un pequeño tubo que incrementa la velocidad del flujo, generando mayor presión negativa y por lo tanto mayor volumen de aire en el circuito respiratorio; éstas permiten además variar la FiO2 de 0,24 hasta 0,5, requiriendo la administración de un flujo entre 10-15 ml/min. Si bien pueden ser incómodas para el paciente tienen la ventaja de garantizar una FiO2 constante no dependiente de VE. En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60-65 torr con una SaO2 90%. A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxígeno con sistemas de alto flujo como una máscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2 mayor emplear máscaras con reservorio y considerar el inicio de ventilación mecánica ya que niveles de FiO2 mayores de 70% por más de 24 horas producen toxicidad pulmonar. En el EPOC con IRA se administra oxígeno controlado a fin de lograr un PaO2 de 50-55 torr y una SaO2 de 85 a 90%, mediante el uso de mascarillas de oxígeno tipo venturi.
Metas en la Oxigenoterapia Frecuencia respiratoria 35 x Hemoglobina 10 g/dl PaO2 > 60 torr PaO2 > 90 torr en pacientes post-rcp PaO2 50 60 torr en pacientes respiratorios crónicos FiO2 50% FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnia crónica SpO2 de 92 a 95% SpO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crónicos PaCO2 < 42 torr PaCO2 < 60 torr en pacientes crónicos con Ph de 7.32-7.35 Ventilación mecánica La decisión de intubar al paciente e iniciar la ventilación mecánica debe tomarse tan pronto como sea posible. Considerar el retraso prudente de uso del Ventilador Mecánico si la enfermedad de fondo es reversible: asma, edema agudo de pulmón cardiogénico. La ventilación mecánica está indicada cuando existe: Hipoxemia refractaria con PaO2/FiO2 < 200. Frecuencia respiratoria > 40 ó 8 por minuto. IRA tipo II con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria, que no responde a medidas terapéuticas convencionales. Fatiga diafragmática. Volumen tidal < 5 cc/kg. Capacidad vital < 10 ml/kg. Fuerza inspiratoria máxima - 20 a 25 cm H2O. Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1 ) <10 ml/kg. Shock profundo
Uso de PEEP La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es una modalidad adjunta a la ventilación mecánica que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los alveolos colapsados y mantener distendidos los alveolos durante la espiración incrementando la capacidad residual funcional de los pulmones y mejorando la oxigenación Metas en Ventilación Mecánica Frecuencia respiratoria 30 x Volumen tidal mandatorio de 10 12 ml/kg Volumen tidal mandatorio de 5 6 ml/kg en pacientes con ARDS Presión inspiración pico < 40 cm H2O Presión plateau < 35 cm H2O Presión alveolar media < 15 cm H2O PEEP < 12 cm H2O Presión soporte < 10 cm H2O Flujo pico < 60 litros/minuto Ventilación no invasiva La ventilación no invasiva brinda el soporte ventilatorio a través de una interfase que puede ser una máscara facial o nasal o una escafandra habiéndose reportado que disminuye las complicaciones de la ventilación convencional y logra buenos resultados en el paciente con insuficiencia respiratoria. Si bien disminuye la incidencia de neumonía asociada al ventilador, la fuga de aire a través de la interfase puede ser un problema. Puede usarse tempranamente en pacientes con falla respiratoria hipoxémica y se ha señalado que los mejores resultados se han logrado en pacientes con EPOC y con Edema pulmonar agudo cardiogénico.
5.- Criterios de hospitalización Todo paciente con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda debe ser hospitalizado, de acuerdo a su estado clínico: en sala de observación de emergencia, en unidad de vigilancia intensiva, unidad de cuidados intensivos o pisos de hospitalización. Criterios de admisión a terapia intensiva (UVI - UCI) a. Para realizar el monitoreo continuo de la falla ventilatoria moderada a severa b.cuando la falla oxigenatoria tiene gradiente A-a > 200 mmhg. c. Cuando existe indicación de ventilación mecánica. d.cuando existe inestabilidad hemodinámica. e. Cuando existe indicación de realizar procedimientos invasivos 6.-Criterios de alta Estabilidad hemodinámica, sin requerimiento de vasopresores. No uso de sedación en infusión continua. PaO2 > 70 mmhg; con FiO2 < 0.40 Permanencia > 48 hrs sin ventilador mecánico Permanencia > 24 hs sin vía aérea artifical Cese o control de la enfermedad causante de la IRA.