Hipertensión Arterial El farmacéutico ante el enfermo crónico Farm. Eugenia Di Libero 2011
INTRODUCCIÓN
Introduccion La existencia de una correlación fuerte, positiva, continua e independiente entre presión arterial y riesgo de enfermedad cardiovascular, ha sido bien documentada. El nivel de presión arterial muestra una relación directa con el accidente cerebrovascular, y en un grado levemente inferior con el infarto de miocardio. Esta relación se observa en el rango de valores normales de presión arterial, y aún hoy en día no se identificado un nivel de presión arterial por debajo del cual el riesgo no continúe disminuyendo. Estudio de los Siete Países, ha demostrado que a igual nivel de presión arterial, el riesgo de eventos cardiovasculares, varía de un país a otro posiblemente en relación a factores genéticos y culturales. Revista Argentina de Cardiologia, Vol 69, Suplemento 1 2001
DIAGNOSTICO
Diagnostico El diagnóstico de hipertensión arterial se basa sobre la medición de la presión arterial en valores superiores a los considerados como normales, en al menos tres consultas separadas por no menos de una semana, excluyendo la visita inicial. Se enfatiza la necesidad de realizar una correcta medición de la presión arterial, siguiendo las normativas internacionales, así como la recomendación de tomar en cuenta las mediciones domiciliarias o ambulatorias de presión arterial, además de aquellas obtenidas en el consultorio.
Definiciones y clasificación de las cifras de presión arterial Categoría Sistólica Diastólica Normal 120-129 y/o 80-84 Normal alta 130-139 y/o 85-89 HTA grado 1 140-159 y/o 90-99 HTA grado 2 160-179 y/o 100-109 HTA grado 3 180 y/o 110 HTA sistólica aislada 140 y <90 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
FISIOPATOLOGIA
Hipertensión Arterial CLASIFICACIÓN HTA HTA secundaria 10% HTA esencial o idiopática 90%
Fisiopatología 1. Hiperactividad simpática 2. Alteración de la curva de relación presión/diuresis 3. Teoría metabólica 4. Disfunción endotelial 5. Teoría genética
1.- Hiperactividad simpática Respuesta fisiológica desmedida ante los estímulos ambientales Aumento del gasto cardiaco Aumento contractilidad miocárdica y FC Vasoconstricción Aumenta la secreción de ADH Retención de sal y agua Aumento de la actividad del SRAA
2.- Alteraciones en la curva de presión / diuresis Se elimina menos agua y sodio que en personas normales Alteraciones en la liberación del inhibidor endógeno de la ATPasa de Na- K (ouabain-like), el péptido natriurético auricular y otros factores Defecto congénito que reduce la presión de filtración y la excreción adecuada del sodio Alteraciones del SRAA
Cascada Sistema Renina Angiotensina Hígado Angiotensinógeno Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II
ANGIOTENSINA II Retención de agua y sal Vasoconstricción HTA
Acciones de la angiotensina II Vasos Vasoconstricción Hipertrofia de CML Generación de superóxido Activación de monocitos Reducción de la fibrinolisis Citoquinas inflamatorias Secreción de endotelina Riñon Retención de agua y Na Vasoconstriccón de la art. eferente Fibrosis glomerular e intersticial Glandula suprarenal Secreción de aldosterona Cerebral Secreción de vasopresina Activación simpática Corazón Hipertrofia celular Fibrosis miocárdica Citoquinas inflamatorias Apoptosis de miocitos Incremento del inotropismo Efecto Proarritmico Modificado de Givertz MM. Circulation 2001;104:c14-c18
Sistema Renina- Angiotensina- Aldosterona Estímulo de los receptores AT1 Retención de sodio Retención de agua (liberación de vasopresina) Mitosis e hipertrofia muscular Estimulación vascular Fibrosis miocárdica Efecto inotrópico cardiaco Estimulación del PAI 1 Incremento de la secreción de endotelina Vasoconstricción (preferentemente renal, coronaria y cerebral) Estimulo para la formación de superóxidos
Angiotensina II Efectos directos e indirectos en el DOB Angiotensina II GFR Proteinuria Glomerulosclerosis Liberacion de Aldosterone Falla Renal Receptor AT 1 HVI Fibrosis Remodelado Inhibicion de la Apoptosis IC/IAM Muerte Vasoconstriccion Hipertrofia Vascular Disfuncion Endotelial Atherosclerosis Stroke Hipertension Chung, Unger. Am J Hypertens 1999;12:150S 156S
Aldosterona Mediador de sed de Sodio. Los niveles de Aldosterona son inhibidos con el bloqueo de los receptores AT1, pero retornan al basal a las 12 semanas (Escape de Aldosterona. Esta regulada por niveles de Potasio, AngII, ACTH,etc. Aumento de la masa ventricular Disminución de la complacencia arterial Fibrosis miocárdica
3.- Teoría Metabólica Defecto congénito que modula el metabolismo de lípidos, carbohidratos y ácido úrico y pueden tener un papel en el origen y/o mantenimiento de la HTA (Teoría del tronco común)
Teoría metabólica Resistencia a la Insulina (Hiperinsulinemia) SRAA Sistema quinina-calicreinaprostaglandinas Lípidos renales Hormona natriurética Mineralocorticoides Factores de crecimiento vascular
Hiperinsulinemia Retención de Na, acumulo de Ca, hiperactividad simpática, HTA, fibrosis y disfunción tisular (aumento de endotelinas circulantes) Influye sobre la volemia, el inotropismo y el balance de agentes humorales Incrementa la resistencia periférica (Causa hipertrofia del músculo liso vascular) Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas y la angiotensina
Síndrome incluye: Hiperinsulinemia Elevación de los TG Bajo nivel de HDL Aumento de la TA Disminución de la Tolerancia a la glucosa
4.- Disfunción endotelial: Produce pérdida del equilibrio entre agentes vasopresores y vasodilatadores Pérdida de la relación entre factores protrombogénicos y antitrombóticos Disfunción endotelial es CAUSA y/o CONSECUENCIA de la HTA?
Endotelio vascular Responde a estímulos mecánicos del FS, TA y distensión de la pared (shear stress) Produce sustancias vasodilatadores y vasopresoras que modulan el tono vascular Modula actividad de sustancias entre los compartimentos Produce sustancias capaces de influir en la función plaquetaria y la coagulación
Factores liberados por el endotelio Vasoconstrictores : Endotelinas, angiotensina II, T A2, PGH2, etc Vasodilatadores: Oxido nítrico (FRDE), FHDE, Prostaciclina, Péptido natriurético tipo C, Bradiquininas, etc. Moduladores del crecimiento celular Moduladores inflamatorios Factores de hemostasia y coagulación
Remodelado vascular Consiste en un reordenamiento de las fibras musculares lisas que se sitúan formando mas capas sin modificar el diámetro externo del vaso, lo que determina un aumento de la pared y una reducción del calibre interno del vaso con el consiguiente aumento de la resistencia vascular
Remodelado Vascular Afecta tres componentes tisulares de la pared: endotelio, músculo liso y fibroblasto Se produce por la interacción de tres tipos de factores: Estímulos hemodinámicos, sustancias vasoactivas y factores de crecimiento local. Implica cambios en varios procesos: crecimiento, muerte y migración- síntesis y degradación de la matriz extracelular
Remodelado vascular de la HTA Sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que interactúan Exceso de factores de crecimiento Aumento y reorganización de las células del MLV Aumento de la matriz extracelular vascular Aumento de la resistencia periférica total Disfunción endotelial : Agrava la HTA y la Aterosclerosis
Remodelado de las arterias Vasos de resistencia (Pequeñas arterias y arteriolas) Vasos distensibles (Grandes arterias) Aumento de masa de CML Disminución de la luz Hipertrofia celular Aumento del colágeno Isquemia y lesión Vasoconstricción Reducción de la elasticidad y distensibilidad Hipertensión diastólica Hipertensión sistólica
Factores que aumentan el remodelado vascular: (además de la HTA) Angiotensina, insulina, hormona del crecimiento, catecolaminas, mineralocorticoides, endotelinas, FCDE, plaquetas y fibroblastos, alcalinización intracelular, aumento del calcio libre intracelular,etc.
Hipertensión Arterial DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Tono vasoconstrictor Hipertrofia vascular Agregación plaquetaria Actividad trombogénica
Hipertensión Arterial CAUSAS Y EFECTOS DE DISFUNCION ENDOTELIAL
5.- Teoría Genética Enfermedad familiar poligénica y multifactorial con interacción de múltiples genes entre si y con el medio ambiente Algunos genes involucrados son: Gen del angiotensinógeno (Gen candidato mas fuerte), Genes del SRAA y del Sistema Kalicreína, Gen de renina, Genes que codifican prostaglandinas, Gen de la hormona natriurética Enzimas como: 11 beta hidroxilasa/aldosterona sintetasa Oxido nítrico sintetasa Na-K ATPasa, etc
Conclusión Fisiopatología La HTA es una entidad multigénica y multifactorial. Su aparición es siempre la resultante de un complejo mecanismo donde participan varias neurohormonas, SNS, el riñón y el endotelio vascular y cuya consecuencia es la alteración de la pared vascular y del miocardio y el desencadenamiento de fenómenos lipídicos, inflamatorios e inmunológicos que conducen a la ateroesclerosis
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia Puesto que la mayoría de los hipertensos (67%) se encuentran en el estadio 1, es en esta población donde se halla la mayoría del exceso de riesgo cardiovascular, ya que si bien su riesgo relativo es bajo, el riesgo absoluto es elevado en función del alto número de personas incluidas en este grupo. Es por ello que en estos pacientes se recomienda con especial énfasis la necesidad de un adecuado control no solo de su presión arterial sino también de otros factores de riesgo concomitantes. Revista Argentina de Cardiologia, Vol 69, Suplemento 1 2001
Comorbilidades La asociación frecuente de otros factores de riesgo tales como: la diabetes, la dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, incrementa sensiblemente el riesgo cardiovascular del hipertenso, por lo cual resulta de suma importancia la evaluación global del mismo en cada paciente en particular. Revista Argentina de Cardiologia, Vol 69, Suplemento 1 2001
Prevalencia de hipertensión arterial en la Argentina. Estudio N Edad (años) Prevalencia (%) Ciudad de La Plata 6386 15-75 32.7 Gral. Belgrano 1080 15-75 39.8 Rosario 2071 21-65 34.7 Rauch 1523 15-75 35.8 Ciudad de Cordoba 6875 15-85 29.9 Argentina (1990) 10415 15-99 26.0 Revista Argentina de Cardiologia, Vol 69, Suplemento 1 2001
Escenario Gran parte de los pacientes con hipertensión establecida no realizan suficientes cambios en el estilo de vida, no toman medicación, o pese a recibirla están insuficientemente controlados. La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), realizado en los Estados Unidos de Norteamérica, comparó los resultados obtenidos en el período comprendido entre los años 1988 a 1991 y 1991 a 1994, acerca del grado de conocimiento de la presencia de hipertensión arterial, de su tratamiento y de la normalización de los valores de presión arterial en individuos entre los 17 y 74 años de edad. Sorprendentemente, los resultados obtenidos demostraron que éstos fueron iguales o peores en el segundo período respecto del inicial. Quizás, en parte, esto pueda deberse al envejecimiento de la población. Revista Argentina de Cardiologia, Vol 69, Suplemento 1 2001
Escenario En Argentina la información disponible al respecto es parcial, pero los 4 estudios realizados muestran un grado de control muy pobre, no superior al 13% En un estudio realizado en varios países de Europa, sólo el 37% de un total de 11.000 hipertensos en tratamiento alcanzó el objetivo de presión arterial deseado por sus médicos, y en Inglaterra solo el 57% de los pacientes tratados están con cifras por debajo de 160/95 mm Hg, y solo el 6% mantienen cifras inferiores a 140/90 mm Hg. Así pues, el tratamiento antihipertensivo no logra en la práctica diaria alcanzar los beneficios esperados Sin embargo se demuestra un control cercano al 80% y 50% para la presión arterial sistólica y diastólica respectivamente, en pacientes adherentes al tratamiento en centros especializados Hay mucho espacio para mejorar la situación actual.
TRATAMIENTO
Se debe tratar? Por que? Objetivos: Reducir la morbimortalidad cardiovascular con buena calidad de vida. Las metas ideales son reducir la PA a < 120/80 mm Hg, logrando al menos < 140/90 mm Hg en todos los pacientes, <130/80 mm Hg en diabéticos, coronarios y pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV); en enfermedad renal crónica con disminución del filtrado glomerular o proteinuria > 1 g/día la PA objetivo es < 125/75 mm Hg. Indicar tratamiento farmacológico en pacientes con PA limítrofe, HTA nivel 1 y 2 con riesgo alto o muy alto. Todo descenso de la PA implica una reducción proporcional del riesgo cardiovascular. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
Definiciones y clasificación de las cifras de presión arterial Categoría Sistólica Diastólica Normal 120-129 y/o 80-84 Normal alta 130-139 y/o 85-89 HTA grado 1 140-159 y/o 90-99 HTA grado 2 160-179 y/o 100-109 HTA grado 3 180 y/o 110 HTA sistólica aislada 140 y <90 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
Evidencia Estudios clínicos del tratamiento de la hipertensión arterial con diferentes drogas han demostrado convincentemente que el riesgo asociado con el aumento de la presión arterial puede ser reducido sustancialmente, particularmente para accidente cerebrovascular, pero también para insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria e insuficiencia renal crónica. Esta reducción de riesgo es sin duda debida al descenso de la presión arterial y quizás también a las propiedades intrínsecas de los agentes antihipertensivos utilizados. Puesto que el objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir el riesgo cardiovascular, la decisión de tratar la hipertensión arterial con drogas, depende del riesgo absoluto para enfermedad coronaria, así como de los niveles de presión arterial sistólica y diastólica, y de la presencia o no de daño de órgano blanco
Factores de riesgo Cifras de PA sistólica y diastólica Edad (V > 55 años; M > 65 años) Tabaquismo Dislipemia : CT > 190 mg/dl o C-LDL >115 mg/dl o C-HDL: V <40 mg/dl, M <46 mg/dl o TG >150 mg/dl Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl, prueba de sobrecarga de glucosa anormal Obesidad abdominal (perímetro de la cintura > 102 cm (V), >88 cm (M)) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (V a una edad < 55 años; M a una edad < 65 años) 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
Lesión orgánica subclínica HVI electrocardiográfica o ecocardiográfica Engrosamiento de la pared de la carótida o placa Velocidad de la onda del pulso carotídea-femoral > 12 m/s Índice de PA de tobillo/brazo < 0,9 Aumento ligero de la creatinina plasmática: V: 1,3-1,5mg/dl; M: 1,2-1,4 mg/dl Filtración glomerular estimada baja (< 60 ml/min 1,73 m2) o aclaramiento de creatinina bajo (< 60 ml/min) Oligoalbuminuria 30-300 mg/24 h o cociente albúmina-creatinina: 22 (V); o 31(M) mg/g de creatinina 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
Enfermedad CV o nefropatía establecida Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal, proteinuria (> 300 mg/24 h) Arteriopatía periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
Diabetes Glucemia en ayunas 126 mg/dl en determinaciones repetidas, Glucemia después de una sobrecarga > 200 mg/dl Glucemia la azar > a 200 mg/dl, en paciente con síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
Sindrome metabólico Criterios (3o+ son Dx) cintura TG HDL HTA Glucosa en ayunas Puntos de corte 102 cm. en 88 cm. en 150 mg/dl o tto farmacológico < 40 mg/dl en < 50 mg/dl en o tto farmacológico 130 mm. Hg sist o 85 mm. Hg diast o tto farmacológico 100 mg/dl o tto fcologico
Tratar de acuerdo al RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL
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Modificación del Estilo de Vida (TLC) Se reconoce de forma generalizada que tienen capacidad de reducir la PA o el riesgo cardiovascular: Abandono del tabaco Reducción del peso (y estabilización del peso) Reducción del consumo excesivo de alcohol Ejercicio físico Reducción del aporte de sal Aumento del consumo de frutas y verduras y disminución del de grasas saturadas y totales 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
Elección del antihipertensivo Lesión orgánica subclínica HVI Aterosclerosis asintomática Microalbuminuria Disfunción renal IECA, AC, ARA AC, IECA IECA, ARA IECA, ARA Episodio clínico Ictus previo IM previo Angina de pecho cualquier antihipertensivo BB, IECA, ARA BB, AC Situación HSA (ancianos) diuréticos, AC Insuficiencia cardíaca FA Recidivante diuréticos, BB, IECA, ARA, antialdost ARA, IECA Síndrome metabólico IECA, ARA, AC FA Permanente BB, AC no dihidropiridínicos Diabetes mellitus IECA, ARA IR/proteinuria IECA, ARA, diuréticos del asa Embarazo Raza negra AC, metildopa, BB diuréticos, AC Arteriopatía periférica AC
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Combinaciones preferidas 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
DISLIPEMIAS
Introducción Arteriosclerosis de la vasculatura coronaria y periférica es la causa principal de muerte en el mundo. La intensidad del tratamiento se relaciona con el riesgo cardiovascular Los de > riesgo a corto plazo serán los mas beneficiados por la instauración de una terapia. Tratamiento integral
Target primario: LDL Derivado de estudios en animales, investigación básica y epidemiología se identifica a LDL elevado como una causa mayor en CHD. Además, ensayos clínicos recientes muestran robustamente que la reducción de LDL reduce el riesgo de CHD. Consecuentemente, LDL define los puntos de corte para el inicio de una terapia. Otros: Luego de normalizar LDL. no HDL (CT- HDL) HDL TG
Relación log- linear entre LDL y riesgo de enfermedad coronaria RR para CHD 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 40 70 100 130 160 190 LDL Recent Clinical Trials and NCEP ATP III. Circulation. 2004
Evaluación del riesgo: cuantificar FR y estimar el RCV a 10 años. Factores de riesgo mayor: 1. Hábito tabáquico 2. Hipertensión (BP >140/90 mmhg o en tto) 3. Bajo HDL (<40 mg/dl) 4. Historia familiar (CHD en varón primer grado- <55 años o CHD en mujer primer grado- <65 años) 5. Edad: > a 45 años; > a 55 años Framingham/ charts de ESC Otros factores de riesgo nuevos Considerar valores antes de iniciar tratamiento Recent Clinical Trials and NCEP ATP III. Circulation. 2004
Score de Framingham
Tabla Score
Categoría de riesgo Alto riesgo: CHD o equivalentes Riesgo a 10 años > 20% Riesgo moderadamente alto: 2+ FR Riesgo a 10 años entre 10-20% Objetivo de LDL < 100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl) < 130 mg/dl (opcional < 100 mg/dl) Iniciar TLC 100 mg/dl 130 mg/dl Considerar farmacoterapia 100 mg/dl 130 mg/dl Moderado riesgo: 2+ FR < 130 mg/dl 130 160 mg/dl Riesgo a 10 años < 10% mg/dl Bajo riesgo < 160 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl Muy alto riesgo: CHD establecida + 1. Múltiples factores de riesgo mayor (DBT) 2. Factores de riesgo severos y pobremente controlados (TBQ) 3. Múltiples factores de riesgo del síndrome metabólico (TG, no HDL, HDL) 4. SCA Recent Clinical Trials and NCEP ATP III. Circulation. 2004
CHD o equivalentes CHD: IAM, angina estable o inestable, historia de procedimientos en arteria coronaria, evidencia de isquemia miocárdica Equivalentes de CHD : EAP, AAA, Enf. arteria carótida DBT 2+ FR con riesgo > 20% Recent Clinical Trials and NCEP ATP III. Circulation. 2004
Reducción de LDL es dosis dependiente Administración antes de acostarse Usar dosis que logren una reducción del riesgo cardiovascular del 30-40% si se decide usarlas.
Dados los pobres resultados del tratamiento antihipertensivo que se logran en la práctica cotidiana, el desafío es lograr que los resultados obtenidos en los grandes estudios clínicos lleguen al paciente que consulta a cualquier medico especializado o no. A este fin se requiere de la adecuada educación y concientización del paciente acerca de la importancia de su tratamiento y del objetivo de presión arterial a lograr. Por su parte el profesional debe tener una clara decisión de lograr el objetivo deseado en cada sujeto, e instrumentar los medios menos agresivos posibles para alcanzar el mismo. La evidencia disponible demuestra que para lograr la normotensión se deben emplear asociaciones de dos o mas fármacos en el 70% de los hipertensos. Las asociaciones fijas frecuentemente resultan adecuadas, facilitan el tratamiento y reducen costos, pero su indicación queda al exclusivo criterio del médico.