Diagnóstico radiológico de la inestabilidad post-traumática de los ligamentos del carpo. Poster no.: S-1178 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Peron Castilla, K. P. Rodriguez Rosales; Getafe/ES Palabras clave: Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético tejidos blandos, Trauma, Radiografía convencional, Ultrasonidos, RM DOI: 10.1594/seram2012/S-1178 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23
Objetivo docente Autores: Rodríguez Rosales Karina, Perón Castilla, Enrique; Chimeno Herrero Paloma. Objetivos: - Definir los tipos de inestabilidad del carpo y su contexto de presentación. - Describir los hallazgos de inestabilidad carpal mediante distintas técnicas de imagen como radiografía simple, tomografía computarizada, resonancia magnética, fluoroscopia y ecografía. Revisión del tema Revisión del tema: La inestabilidad del carpo frecuentemente se asocia a otras lesiones traumáticas de la muñeca y supone un desafío para el radiólogo por la dificultad en su detección y las consecuencias adeversas para el paciente que pueden derivar de un diagnóstico y tratamiento tardío. La muñeca actúa bajo un mecanismo extremadamente complejo encargado de transmitir las fuerzas desde el antebrazo hasta la mano y conseguir una extraordinaria variedad de movimientos, algunos de ellos increíblemente precisos en la mano. Está compuesto por dos líneas de pequeños huesos y por los ligamentos que los relacionan, formando una unidad funcional que debe ser estable pero a la vez permitir cierto grado de movilidad entre sus componentes para así ejercer su función de forma óptima. La línea distal de los huesos del carpo (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso), forma una unidad fija sobre la que se apoyan los metacarpianos. La hilera proximal (escafoides, semilunar y piramidal) funciona como un segmento intercalado entre la cara articular del radio y la fila distal y a diferencia de ésta, no posee inserciones tendinosas permitiendo cierto grado de movilidad entre sus componentes. Los ligamentos de la muñeca pueden ser tanto intrínsecos como extrínsecos. Un ligamento extrínseco conecta el radio a uno o más huesos carpales; en otras palabras se Página 2 de 23
comporta como un ligamento radiocarpiano. Un ligamento intrínseco conecta los huesos del carpo entre sí. Clásicamente se dice que para la estabilidad carpal los ligamentos palmares extrínsecos son más importantes que los dorsales extrínsecos; y que los ligamentos escafolunar junto con el lunopiramidal son los ligamentos intrínsecos más importantes. Mecánica de la muñeca: Aunque las interrelaciones del carpo con sus ligamentos son complejas y hay desacuerdo entre los autores respecto a la mecánica, existen ciertos consensos en con septos básicos. La muñeca se encuentra normalmente sometida a fuerzas axiales generadas por los músculos extrínsecos del antebrazo. La fila proximal del carpo se considera un "segmento intercalado". La posición de este segmento intercalado, especialmente la del semilunar, es de alguna forma pasiva y determinada por la posición de la fila distal y del radio. Este sistema tendería al colapso en un patrón de zigzag por las constantes fuerzas de carga axial ejercidas a través de la muñeca sino fuera por la presencia del escafoides, cuya función es un puente entre las filas proximal y distal. La estabilidad aportada por el escafoides es critica debido a que el radio, el semilunar y el grande forman la principal "columna de estabilización" para la flexión y extensión de la muñeca. Las fuerzas de carga axial afectan a los huesos de la fila proximal de diferentes formas. Debido a que la superficie articular del radio distal está inclinada volarmente, las fuerzas axiales tienden a desplazar el eje de rotación del semilunar hacia volar. Así mismo,cuando se visualiza el plano sagital el semilunar es ligeramente más delgado dorsalmente. Por lo tanto, las fuerzas axiales tienden a actuar más en el aspecto dorsal del semilunar angulándolo dorsalmente. Los mismos movimientos se dan en el semilunar. Por el contrario, el escafoides tiene una tendencia a la palmo flexión bajo las fuerzas compresivas, y esta tendencia sirve para acortar el escafoides en el plano sagital. Distribuyendo las fuerzas a través de la línea proximal, los ligamentos escafolunar y el lunopiramidal hacen un balance en la tendencia a la palmo flexión del escafoides y la tendencia a la dorsiflexión del semilunar y el piramidal. Esta función explica por qué estos ligamentos son fundamentales en el mantenimiento de la estabilidad carpal. Inestabilidad carpal: Página 3 de 23
La inestabilidad carpal se define como la pérdida de la alineación normal de los huesos del carpo con movimientos intercarpales anormales manifestándose como cambios en el hueso grande, semilunar, radio y el escafoides. Las tres causas principales de inestabilidad carpal son la fractura inestable de escafoides, la disociación escafosemilunar y disociación lunotriquetral. El mecanismo suele ser la caída con la mano en hiperextensión, desviación cubital y supinación intercarpal. Dado que la cápsula articular y los ligamentos sirven de estructuras de soporte para asegurar la alineación de los huesos del carpo, la pérdida de integridad de los mismos condicionará el colapso del carpo. Inicialmente el término fue acuñado por Fisk para describir estos hallazgos cuando se asociaban a fractura del escafoides. No obstante, con el tiempo se identificaron estos cambios en la alineación carpal asociados a otros procesos como las dislocaciones perilunares sin o con fracturas asociadas, rupturas ligamentosas aisladas y fracturas del radio distal. Así por ejemplo, se han reportado tasas de afectación del ligamento interóseo escafosemilunar en aproximadamente 16%- 40% de los pacientes con fractura de radio distal. El compromiso del complejo ligamentario escafosemilunar, si no es detectado y corregido a tiempo, puede desencadenar a la larga una osteoartritis de la muñeca a través de un patrón especifico, llamado colapso avanzado escafosemilunar. Por tanto es importante un reconocimiento temprano de esta patología para reparar los ligamentos y fijar las fracturas. Se han descrito diversas forma de inestabilidad carpal que podemos agrupar en: - Inestabilidad carpal disociativa (ICD): cuando la disfunción se da entre huesos de la misma fila del carpo (escafosemilunar y semilunopiramidal). - Inestabilidad carpal no disociativa (ICND):cuando la disfunción se da entre huesos de filas distintas (radiocarpal y mediocarpiana con rotura del complejo ligamentario ganchoso, grande y piramidal). - Inestabilidad multicarpal compleja (ICC): cuando se asocian las dos anteriores (dislocación perilunar). - Inestabilidad carpar adaptativa (ICA): de causa extrínseca proximal o distal a la muñeca (fractura de radio distal complicada con mala fusión). Página 4 de 23
En orden creciente de frecuencias son: la disociación escafosemilunar (subluxación rotatoria del escafoides); la inestabilidad dorsal del segmento intercalado del carpo (DISI); la inestabilidad volar del segmento intercalado del carpo (VISI); la traslocación cubital; subluxación carpal dorsal/palmar; inestabilidad grande-semilunar e inestabilidad mediocarpiana. Hablaremos únicamente de las dos primeras debido a ser las más frecuentes. Disociación escafolunar: Conocida también como inestabilidad escafosemilunar o subluxación rotatoria del escafoides debido a que el escafoides se flexiona ventralmente (rotación en su eje transversal). Ocurre producto de la ruptura en los ligamentos interóseos del semilunar, escafoides y grande junto a ruptura del ligamento radiocarpal que cubre la articulación escafosemilunar. a) Radiografía simple: tiene un papel fundamental en la aproximación de esta patología y entre los signos radiológicos en la proyección AP, el principal es una separación (gap) entre el escafoides y el semilunar de más de4 mm., los valores mayores de2 mm. son sospechosos (ver Fig.1) Este gap tiende a adoptar una forma triangular con la base situada proximal, este hallazgo es el llamado signo de "Terry Thomas". [Fig 1. Signo de Therry-Thomas. Se aprecia una distancia escafosemilunar mayor de 3 mm, sospechosa de disociación a este nivel] Página 5 de 23
Fig. 1: Signo de Therry-Thomas. Se aprecia una distancia escafosemilunar mayor de 3 mm, sospechosa de disociación a este nivel. Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN También se han descrito un acortamiento del escafoides y un "anillo cortical" en el polo distal del escafoides, resultado de la superposición del margen cortical del polo distal del escafoides. Página 6 de 23
La separación escafosemilunar puede ser transitoria o intermitente e incluso pueden verse casos de afectación severa del ligamento escafosemilunar en ausencia de hallazgos enla Rx.simple. Esto hace necesarias diversas proyecciones como: PA con desviación radial y cubital de la muñeca, con el puño cerrado y proyecciones laterales en flexión y extensión; que son llamadas proyecciones en estrés y de ser positivas hacen el diagnóstico de una inestabilidad dinámica (Ver Fig. 2a, b y c) [Fig. 2 a, b y c) Inestabilidad carpal dinámica. La distancia escafosemilunar es normal en la proyección PA estática (2a.). Sin embargo, la lesión del ligamento escafosemilunar se pone de manifiesto por el aumento del "gap" articular en la proyección con puño cerrado (2b). Diastasis visible en la PA de muñeca con desviación cubital del carpo (2c).] Página 7 de 23
Fig. 2: Inestabilidad carpal dinámica. La distancia escafosemilunar es normal en la proyección PA estática (2a). Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN Página 8 de 23
Fig. 3: Sin embargo, la lesión del ligamento escafosemilunar se pone de manifiesto por el aumento del "gap" articular en la proyección con puño cerrado (2b). Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN Página 9 de 23
Fig. 4: Diastasis visible en la A-P de muñeca con desviación cubital del carpo. (2c) Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN Cuando la inestabilidad es dinámica se debe a roturas incompletas del ligamento escafosemilunar. Es importante recordar que en pacientes jóvenes puede verse cierta hiperlaxitud de este ligamento y no debemos confundirla con una rotura del mismo. Página 10 de 23
b) Fluoroscopia: se recomienda cuando existe la sospecha de inestabilidad carpal mediante la exploración clínica (detectándose algún "chasquido") y no puede ser demostrada en la Rx simple ni en las proyecciones de estrés. Suelen realizarse los mismos movimientos mencionados en el estudio dinámico y algunas veces es útil que el paciente o el explorador fuerce la maniobra que desencadena el "chasquido". (Ver Fig. 3) [Fig. 3. Estudio dinámico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la inestabilidad de la articulación escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el movimiento en el que percibe un "click" (3a) y desaparece en la desviación cubital (3b).] Página 11 de 23
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Fig. 5: Estudio dinámico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la inestabilidad de la articulación escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el movimiento en el que percibe un "click" (3a) Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN Página 13 de 23
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Fig. 6: Estudio dinámico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la inestabilidad de la articulación escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el movimiento en el que percibe un "click" (3a) y desaparece en la desviación cubital (3b). Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN c) Resonancia magnética: esta técnica aporta la ventaja de poder visualizar el ligamento escafosemilunar de forma directa. (Ver Fig. 4) [Fig. 4. Rotura de los fascículos dorsal (flecha naranja) y volar (flecha verde) del ligamento escafo-semilunar en secuencia ponderada en T2 con saturación grasa. No existe aumento del "gap" en esta ocasión. SL= semilunar ES=escafoides] Página 15 de 23
Fig. 7: Rotura de los fascículos dorsal (flecha naranja) y volar (flecha verde) del ligamento escafo-semilunar en secuencia ponderada en T2 con saturación grasa. No existe aumento del "gap" en esta ocasión. SL= semilunar ES=escafoides Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN Suelen realizarse imágenes en los tres planos con secuencias potenciadas en T1, T2 sin y con saturación grasa y alguna secuencia tridimensional (FLASH, MP-RAGE, VIBE). En nuestro centro no se emplea contraste intravenoso para este estudio dado que no hay estudios que prueben la utilidad del mismo en la detección de lesiones de los ligamentos del carpo. (Ver Fig. 5) [Fig. 5. Secuencia 3D y coronal Flair donde se aprecia disociación escafo-semilunar con aumento del gap entre los mismos.] Fig. 8: Secuencia 3D y coronal Flair donde se aprecia disociación escafo-semilunar con aumento del gap entre los mismos. Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN d) Tomografía computarizada: dada su alta resolución espacial y la capacidad de realizar reconstrucciones en base a cortes muy finos, puede emplearse para detectar fracturas o lesiones articulares que pasan desapercibidas en la placa simple. Se emplea sobretodo en la planificación del tratamiento para visualizar la instauración de una posible osteoartritis. (Ver Fig. 6) [Fig. 6. La TC es un método diagnóstico de ayuda para la identificación de lesiones óseas asociadas.] Página 16 de 23
Fig. 9: La TC es un método diagnóstico de ayuda para la identificación de lesiones óseas asociadas. Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN e) Ecografía: se emplea para visualizar los ligamentos carpales, no obstante se han reportado muchos resultados falsos negativos en comparación con la artroscopia. Es por tanto una técnica emergente que al día de hoy debe ser empleada solo como apoyo diagnóstico a otras técnicas de imagen. Inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI): Se ve producto de una fractura inestable del escafoides o de una disociación escafosemilunar en la que el DISI forma parte del espectro final de la "subluxación rotatoria del escafoides". Se reconoce un espectro de lesiones de este ligamento que abarca desde la cinemática anormal del escafoides antes los movimientos exigentes hasta el colapso por estallido del DISI. Página 17 de 23
La lesión del ligamento escafosemilunar es necesaria pero no suficiente para provocar un DISI. La lesión ligamentosa adicional o la atenuación gradual debe suceder en los estabilizadores extrínsecos secundarios del semilunar antes que se manifieste un DISI. Se define por la extensión anormal del semilunar, y cuando es secundaria a la rotura escafosemilunar, el escafoides adopta una posición en flexión, mientras que el resto de la fila proximal del carpo permanece en extensión. a) Radiografía simple: En la medición de la alineación carpal debe analizarse la proyección lateral de muñeca en posición neutra con el hombro y codo a 90º, considerando los ejes axiales del hueso semilunar, grande y el escafoides. (Ver Gráfico 1a y b) [Gráfico 1a. Eje del escafoides (S). El verdadero eje del escafoides se consigue trazando una línea a través de los puntos medios de sus polos proximal y distal. Eje del semilunar (L) y ángulo escafosemilunar. El eje del semilunar atraviesa los puntos medios de la superficie convexa proximal y la superficie cóncava distal. Se puede identificar mejor trazando una perpendicular a la unión de los bordes palmar y volar.] Página 18 de 23
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Fig. 10: Eje del escafoides (S). El verdadero eje del escafoides se consigue trazando una línea a través de los puntos medios de sus polos proximal y distal. Debido a que muchas veces el punto medio del polo proximal es difícil de visualizar, se tiende a emplear como eje, el trazado del punto proximal al distal de la parte más volar del escafoides. Eje del semilunar (L) y ángulo escafosemilunar. El eje del semilunar atraviesa los puntos medios de la superficie convexa proximal y la superficie cóncava distal. Se puede identificar mejor trazando una perpendicular a la unión de los bordes palmar y volar como se demuestra en el gráfico. Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN [Gráfico 1b. Eje del hueso grande (C). El eje del hueso grande une el punto medio de la convexidad del tercer metacarpiano con la superficie proximal del grande.] Página 20 de 23
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Fig. 11: Gráfico 1c. Eje del hueso grande (C). El eje del hueso grande une el punto medio de la convexidad del tercer metacarpiano con la superficie proximal del grande. DISI o inestabilidad en dorsiflexión. Es la inestabilidad dorsal del "segmento intercalado" y se centra en la angulación del semilunar el cual se encuentra inclinado hacia dorsal. Los valores normales son a) ángulo escafosemilunar entre 30º y 60º y b) ángulo capitosemilunar (huesa grande-semilunar) menor de 30º. Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, SPAIN Debido a que muchas veces el punto medio del polo proximal es difícil de visualizar, se tiende a emplear como eje, el trazado del punto proximal al distal de la parte más volar del escafoides. Para establecer la inestabilidad carpal deben medirse los ángulos escafolunar y capitolunar (grande-semilunar) determinados por la relación entre los ejes trazados.(ver Gráfico 1a y b). El ángulo escafolunar es patológico cuando es mayor de 70-80º. El ángulo capitolunar es patológico cuando es mayor de 30º. No obstante, es importante mencionar que la superposición de los huesos del carpo en la proyección lateral condiciona dificultad en la medición de los ángulos mencionados. ( Ver Fig. 7a). [Fig. 7a. Radiografía lateral de la muñeca de un paciente que sufre inestabilidad tipo DISI. La superposición de estructuras óseas hace difícil el trazado de las líneas necesarias para la medición de los ángulos carpales. Obsérvese la inclinación dorsal del hueso semilunar. A su lado el estudio mediante resonancia magnética del mismo paciente en una secuencia sagital ponderada en T1 muestra el hallazgo con más claridad(7b).] b) Resonancia magnética: como se había mencionado anteriormente, se emplea en la valoración de hallazgos asociados como edema óseo y la integridad de los ligamentos. Además al contar con cortes secuenciales en el plano sagital, facilitan la medición de los ángulos de los huesos del carpo. (Ver Fig. 7b). Conclusiones Página 22 de 23
La estabilidad de los huesos del carpo es primordial para el correcto funcionamiento y desarrollo de multitud de acciones finas. Existe un conjunto de lesiones traumáticas que producen inestabilidad de los ligamentos del carpo con disbalance de las fuerzas ejercidas desde el antebrazo hasta los dedos. Estas lesiones han de ser prontamente diagnosticadas y resueltas para preservar la biomecánica y funcionalidad de la muñeca. Los dos tipos de inestabilidad carpal más comunes son la disociación escafosemilunar y la inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI), existiendo múltiples técnicas de imagen para su evaluación entre las cuales la radiografía simple continúa siendo la primera técnica de aproximación. Página 23 de 23