Introducción Las cirugías de vesícula biliar no complicada, por vía convencional, a cielo abierto; por lo general requieren de más de 24 horas de internación para poder otorgar el alta definitiva a los pacientes. Las causas más frecuentes por las cuales se prolonga el período de internación son: Dolor Ileo reflejo Recuperación postanestésica definitiva Infecciones Y otras de menor recurrencia. Presentamos nuestra experiencia, en la cual el alta definitiva a los pacientes se concede a las 12 horas de realizadas la intervenciones, quienes son dados de alta y se retiran del hospital por sus propios medios. Se describe el método anestésico empleado, el tratamiento para el dolor pre, intra y post-operatorio y se hace una breve mención a la técnica quirúrgica. Objetivos Realizar un adecuado tratamiento del dolor en el pre, intra y post-operatorio. Valorar las ventajas surgidas del alta precoz de los pacientes. Analizar la relación costo-beneficio para el hospital y para el paciente. Disminuir los riesgos de infecciones provenientes de la permanencia en el nosocomio y postoperatorias. Disminuir el tiempo de espera de las cirugías. Evitar complicaciones posteriores de la patología y costos consecuentes, por repetidas internaciones debidas a cólicos, colecistitis, etc. Material y Métodos Se evaluaron 40 pacientes consecutivos Edad: entre 20 y 60 años Sexo: masculino 30% y femenino 70% Peso: no superaron el 20% de su peso corporal para sexo y edad. Entre 48 y 90 Kg. ASA: I y II Patologías agregadas: 20% de los pacientes.
ILUSTRACION I Patologías Agregadas 80% 15% 5% Sin Patologías HTA Diabetes - Asma - Hipotiroidismo n: 40 ptes. Tabaquismo: 20% de los pacientes. ILUSTRACION II Tabaquismo 80% 20% No fumadores Fumadores n: 40 ptes. Examen Preanestésico Sin excepción y riguroso. Pacientes con tratamientos clínicos actualizados, de sus patologías agregadas. Información completa y detallada sobre los procedimientos a realizar. Información sobre la posibilidad del dolor postoperatorio y sobre cómo tratarlo. Información sobre el alta en el día. No se suspendieron medicaciones el día de la cirugía. Método Anestésico Paciente internado la noche anterior (20 horas): Ketorolac vía oral 30 mg. o Diclofenac vía oral 75 mg. Lorazepam 1 o 2 mg. o Alprozolan 1 a 2 mg. vía oral. Ranitidina 150 mg.
Paciente internado el día quirúrgico (7:00 hs): Venoclisis, catéter Nº 18 con Dextrosa al 5% Ketorolac vía endovenosa 30 mg. o Diclofenac vía endovenosa 75 mg. Ranitidina 150 mg. Midazolam vía endovenosa, dosis para sedación, de ser necesario. Monitoreo E.C.G. convencional Capnografía Oxímetro de pulso T.A. no invasiva Preinducción Venoclisis, catéter Nº 18, con Dextrosa al 5% Oxígeno al 100% durante 4 a 5 minutos con máscara facial Lograr saturación óptima 98 al 100%. Midazolam 1 a 3 mg. Ketamina 20 mg. Fentanilo 2 o 3 µ/kg. Inducción Tiopental Sódico 2 a 5 mg./kg. o Midazolam 0,15 a 0,2 mg./kg. Succinilcolina 0,75 a 1 mg./kg. o Vecuronio 0,08 a 0,1 mg./kg. I.O.T. habitual con tubo endotraqueal descartable. En el 20% de los pacientes se utilizó máscara laríngea Nº 4. Mantenimiento Sevofluorano de acuerdo a CAM quirúrgica Vecuronio 0,6 a 1 mg./kg. Excepto cuando se utilizó para la I.O.T. Cefalotina 1 g. vía endovenosa. Ketorolac 60 mg. en 100 ml Dextrosa al 5%. Goteo rápido. Fentanilo 1 µ/kg. Metoclorpramida 10 mg. Hidratación: entre 5 y 8 ml/kg./hora. Tiempo Anestésico Entre 30 y 60 minutos. 5 a 10 minutos antes de finalizar: Nalbufina 10 mg. Sc.
Descurarización Neostigmina 2 a 2,5 mg. Atropina 1 mg. Sala de Recuperación Postanestésica Tiempo de permanencia no menor a 60 minutos. Paciente con máscara facial con O 2 al 100% Analgesia s/necesidad Se mide con escala verbal de 0 a 5, con 5 como máximo dolor. Pasa a sala de internación en estado lúcido y O.T.E., según calificación de la recuperación postanestésica, Aldrete JA, Kronlik D: A TABLA I Calificación de la recuperación posanestésica 1 (Idealmente, el paciente debe ser dado de alta cuando la calificación total es 10) COLOR VALOR EN PUNTOS Rosado 2 Pálido o pardo 1 Cianótico 0 RESPIRACION Puede respirar profundamente y toser 2 Intercambio superficial pero adecuado 1 Apnea y obstrucción 0 CIRCULACION Presión arterial dentro del 20% de lo normal 2 Presión arterial dentro del 20-25% de lo normal 1 Desviación de la presión arterial >50% de lo normal 0 ESTADO DE LA CONSCIENCIA Despierto, alerta y orientado 2 Se le puede despertar pero vuelve rápidamente a dormir 1 No responde 0 ACTIVIDAD Mueve todas las extremidades 2 Mueve dos extremidades 1 No tiene movimiento 0 1 Con base en Aldrete JA, Kronlik D: A Postanestesic recovery scor, Anesth Analg 1970;49:924.
Técnica Quirúrgica Incisión con electrobisturí, aproximadamente 4 cm. ILUSTRACION III Incisión quirúrgica Entre el borde externo del recto y los oblicuos Se continúa según técnica de Kocher. Colecistectomía de fondo a cuello. Reparo del cístico y de la arteria. Seguimiento Postoperatorio En sala de internación. A las 6 horas post-cirugía aproximado: - Deambulación y prueba de tolerancia a líquidos. - Analgesia según necesidad.
Resultados Alta en 12 horas el 100% de los pacientes. Náuseas y/o vómitos: Entre las 6 y 8 horas postoperatorias: 20%. Luego de la ingesta de líquidos: 10%. No se trataron con antihemáticos, se esperó 60 minutos y se reintentó la ingesta con buenos resultados. Deambulación: 100%. Todos los pacientes entre las 6 y 8 horas postoperatorias. Dolor: Valoración con escala verbal de 0 a 5, siendo 5 el dolor no soportable. Necesidad de analgesia suplementaria: 40%. 6 del sexo masculino y 2 del sexo femenino; se utilizó Diclofenac 75 mg. vía endovenosa. El resto toleró bien el dolor entre 1 y 2 de la escala verbal. Estado de Animo: óptimo, sobre todo por el hecho de pasar la primer noche del postoperatorio en sus hogares. Conclusiones La información previa y completa sobre los procedimientos a realizar, así como la preparación psicológica, dejó un saldo positivo para los pacientes. Ventajas del procedimiento Disminución del dolor post-operatorio Mejoría en la respuesta general del paciente por alta precoz. Relación costo-beneficio: favorable. Disminución de infecciones nosocomiales. Disminución del tiempo de espera. Equipo profesional de trabajo estable. Utilización de drogas anestésicas comunes para el tratamiento del dolor. Descripción de las ventajas La causa de la disminución del dolor post-operatorio es la prevención, y la incisión pequeña y la utilización de electrobisturí. Disminución del gasto de insumos, tiempo del personal, gastos hospitalarios en cuanto a permanencia del paciente. Disminución del gasto hospitalario en el tiempo de internación (horas/cama).
Los pacientes son operados precozmente, evitando complicaciones posteriores de su patología y costos consecuentes. El equipo profesional de trabajo debe ser siempre el mismo, para lograr coordinación. Las drogas utilizadas para el tratamiento del dolor no superan el costo habitual estimado para este tipo de cirugía. Desventajas del procedimiento Requiere experiencia y coordinación de los especialistas y del equipo profesional de trabajo. Imprescindible el examen preanestésico estricto en consultorio. Tiempo del profesional destinado al seguimiento permanente del paciente. Bibliografía 1. Borsook, D; LeBel, A; Mc Peek, B. Massachusett Generl Hospital Tratamiento del Dolor. Editorial Marbán Libros, S.L. Edición original. Madrid. España. 1999. 2:8-24, 3:26-43, 4:45-74, 5:76-97, 14:243-264. 2. Paeile, D; Bilbeny, N. El Dolor. Aspectos Básicos y Clínicos. Ed. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. 2º Edición. Sgo. de Chile. 1997.2:28-40, 3:60-78, 4:78-120, 7:164-242, 15:339-347, 26:515-526. 3. Paladino, MA. Bases Farmacológicas de Anestesia. Ediciones SUR. 2º Edición. Argentina. 1994. 3:143-150. 4. Morgan, GE; Mikhail, MS. Anestesiología clínica. Ed. El Manual Moderno SA de CV. México. 1995. 18: 328-336. 47:849. 5. Miller, R. Anestesia. Ed. Harcourt Brace de España SA. 4º Edición. Madrid. España. 1998. Vol. I: cap. 24, cap. 25; Vol. II: cap. 43, cap. 69.