Estratificación de Riesgo Arrítmico post-infarto Lo estamos haciendo bien? Gerardo Moreno Unidad de Arritmias Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Determinantes del Pronóstico tras el IAM FUNCIÓN VENTRICULAR ISQUEMIA RESIDUAL EDAD y Co-MORBILIDADES PRONOSTICO INESTABILIDAD ELÉCTRICA FACTORES DE RIESGO ESTADO PROTROMBÓTICO CARGA ATEROESCLERÓTICA INFLAMACIÓN Evidencias en Cardiología 2008. Doval-Tajer
INESTABILIDAD ELÉCTRICA Inestabilidad Eléctrica: Sustrato y gatillo El infarto de miocardio crea un sustrato anatómico constituido por células miocárdicas lesionadas con propiedades electrofisiológicas anormales, rodeadas por áreas de cicatriz y que generan zonas de conducción lenta. Sobre dicho sustrato actúan factores desencadenantes (gatillos) y moduladores, que favorecen la aparición y el mantenimiento de las arritmias.
INESTABILIDAD ELÉCTRICA Desde hace mucho tiempo sabemos que La enfermedad coronaria (EC) es responsable del 80% de los casos de muerte súbita (MS). En la mayoría de los estudios, al menos el 50% de las muertes relacionadas con Enf. Coronaria son súbitas(1). La mayoría de los casos de MS son causados por taquicardia o fibrilación ventricular (TV/FV). Los pacientes que sobreviven a una MS presentan una alta tasa de recurrencia, del 45 al 60% en los 2 años siguientes(2,3). 1. Am J Cardiol 1997; 80: 10F-19F. 2. N Engl J Med 1974; 291: 317-321. 3. Am J Cardiol 1999; 83: 68D-73D.
Si hablamos de prevención de MS hablamos de CDI En prevención secundaria, nadie duda del beneficio del CDI En prevención primaria, casi siempre es difícil estratificar el riesgo de los pacientes, pueden existir criterios de inclusión discutibles, y muchas veces no logramos encuadrar nuestro paciente en las guías de expertos.
Estratificación de Riesgo Fracción de Eyección del VI Un predictor pronóstico fundamental.
Estratificación de Riesgo post-iam 1º Conclusión La FEVI es un predictor pronóstico fundamental, pero Es suficiente la FEVI para predecir MS en sobrevivientes de IAM?
Reducción de mortalidad con CDI
Cuestiones no resueltas de la FEVI como predictor de riesgo 1.- Confiabilidad de la medición de la FEVI (variabilidad inter-observador e intra-observador). 2.- Varía según el método con el cual fue medida (ECO, angiografía, RNM). 3.- No sabemos cuándo debe ser medida (previo al alta, al mes, a los 6 meses, al año??) 4.- Puede variar con el tiempo (puede mejorar o empeorar) 5.- Existen factores moduladores: insuficiencia cardiaca, EV, TVNS, QRS ancho, etc. 6.- FEVI 30-40% debe ser reevaluada cada 6 meses. 7.- Entre 25-35% necesita de más predictores
Estratificación de Riesgo post-iam 2º Conclusión La FEVI es insuficiente para seleccionar pacientes candidatos a CDI en prevención primaria post-iam.
Más allá de la FEVI de que disponemos? Métodos diagnósticos en la estratificación de riesgo arrítmico post-iam Pruebas no invasivas ECG Monitorización Holter Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Turbulencia de la Frecuencia Cardiaca Alternancia del Microvoltaje de la onda T Sensibilidad Barorrefleja Electrocardiograma con señales promediadas Ecocardiograma RNM Pruebas invasivas Estudio Electrofisiológico
Estratificación de Riesgo post-iam Comentarios a tener en cuenta La evidencia en relación a la estratificación de riesgo post-iam debe ser dividida en: Era pre-fibrinolítica y Era fibrinolítica o de la cardiología intervensionista. Los predictores de riesgo arrítmico han mostrado resultados contradictorios respecto de su utilidad. Individualmente presentan una sensibilidad y un valor predictivo positivo bajo. La combinación de alguno de ellos mejora claramente su poder Predictivo.
Electrocardiograma: Duración del QRS QRS 130 ms es un predictor independiente de Muerte Súbita y mortalidad total a largo plazo. Por cada 10 ms de aumento en la duración del QRS, la mortalidad aumenta un 10%. QRS a 130 ms se asoció al doble de mortalidad Aunque exista una alta tasa de falsos negativos que limita su uso, no deja de ser un predictor importante
Electrocardiograma: Intervalo QT Múltiples estudios evidenciaron una directa relación de las alteraciones de la repolarización con la MS. Sin embargo existe una gran variabilidad en los resultados de estudios del QT como predictor de MS en pacientes coronarios. Dispersión del QT en EV La dispersión del QT en Extrasíst. Ventric. demostró ser un predictor de riesgo independiente de eventos arrítmcos.
Electrocardiograma: Score de escara necrótica Identificar paciente de bajo riesgo de terapias apropiadas del CDI. Escara 0= 48% menos de TV/FV Escara 0 + FEVI >25%= 73% menos de TV/FV
Electrocardiograma: Correlación con RNM con realce tardío con gadolinium. La RNM con RTG cuantifica la escara miocárdica y sirve como gold standard para mejorar los criterios ECG. Selvester Score System Core Zona gris Existe una correlación entre las características de la región peri-infarto y la inducibilidad de arritmias ventriculares en el EEF, y fue identificado como un predictor de riesgo Independiente de la FEVI en pacientes post-iam. Circulation 2006;114:32-39 J Electrocardiol 2008;41:614. J Electrocardiol 2009;138.e1-138.e8
Holter: EV y TVNS * Provee información sobre otras arritmias post-iam (FA, bloqueos AV) * Test básico y fácil de realizar *Puede ser usado en pacientes con FA y ritmos de marcapasos. Baja S, E, VPP, y VPN Gran valor para determinar la VFC y la TFC Aumenta su valor predictivo combinado con otros predictores Tanto en la Era pre como post-fibrinolítica, varios estudios demostraron que las EV frecuentes (>25/h) y las TVNS se asociaban a un incremento de 2-3 veces el riesgo de MS en pacientes post-iam. Estudios actuales siguen demostrando que las TVNS son predictores independientes de MS en pacientes post-iam, principalmente en pacientes con FEVI>35% Bigger et al, 1984 Kostis et al, 1987 Maggioni et al, 1993 Farrell et al, 1991 Makikallio et al, 2005 Arya et al, 2006 Goldberger et al, 2008 Liew-Chiam, 2010
Electrocardiograma de señales promediadas Representan la actividad fragmentada, retrasada y no homogenea producida por grupos de células miocárdicas viables aisladas parcialmente por tejido conectivo. Mejora su predicción de riesgo cuando es usado en combinación con otros test. Fácil y rápido de realizar Alto VPN Puede ser usado en pacientes con FA Bajo VPP Numerosos estudios con resultado negativo, principalmente en la Era intervencionista Predice mejor TV que FV No puede realizarse en pacientes con bloqueo de rama o marcapasos. Es más útil para identificar pacientes de bajo riesgo. Grimm et al, 1988 Hartikainen et al, 1996 Kuchar et al, 1986 Steinberg et al, 1992 Bigger et al, 1997 Bauer et al, 2005 Arya et al, 2006 Goldberger et al, 2008 Liew-Chiam, 2010 Normal Anormal
Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca La variabilidad del RR permite evaluar el estado del equilibrio simpático-parasimpático y su influencia en la modulación de la frecuencia cardiaca. SDNN inferior a 50 ms se asocia con incremento de 5,3 veces el riesgo relativo de desarrollar arritmias ventriculares malignas en presencia de cardiopatía estructural. La disminución de la VFC se asocia a un aumento de la MS en pacientes post-iam. Este valor predictivo es independiente de la FEVI. La disminución del tono vagal se asocia con una disminución de la variabilidad y aumento de la frecuencia cardiaca. SDNN superior a 100 ms se asocia con un valor predictivo negativo muy elevado. La disminución en la variabilidad del RR predice muerte cardiaca pero con mayor potencia, la muerte de origen arrítmico. BMJ Books, 1a edición, 2001, pp:221-233. Am Heart J 2000;139(1):126-33. J Am Coll Cardiol. 2000;35: 1263 1275. Am J Cardiol. 2002;90:24 28. Circulation.2001;103:2072 2077. Circulation 2004,109:990-996
Sensibilidad Barorrefleja JACC Vol. 53, Nº 14, 2008 La SBR representa la adaptación del ciclo cardiaco (intervalo R-R) a los cambios de la TA. El método más utilizado es la infusión en bolo de 25-100 µg de fenilefrina, el cual incrementa la TAS en 20 mmhg y la respuesta adaptativa normal es la prolongación del intervalo RR en 10 ms por cada 1 mmhg de aumento de TA.
Turbulencia de la Frecuencia Cardiaca La TFC es la respuesta fisiológica, bifásica del nodo SA a las extrasístoles ventriculares. Consiste en una corta aceleración inicial seguida por desaceleración de la FC. La turbulencia tiene dos parámetros, el comienzo de la turbulencia (turbulence onset), y la pendiente o desaceleración de la turbulencia (turbulence slope). La TFC es una herramienta potente para la estratificación de riesgo post-iam. En pacientes con FEVI <30% y TFC 2 predice un casi 40%de mortalidad a 2 años. En diabéticos, >65 años, FEVI>30%, la TFC 1 y 2 identifica pacientes de alto riesgo. Circulation 2003;108:1221-1226 Múltiples limitaciones: edad, FEVI, intervalo de acoplamiento de la EV, diabetes, ciclo sinusal en reposo, conducción VA retrógrada, y ciertos fármacos.
Alternancia del Microvoltaje de la Onda T Variabilidad latido a latido de la amplitud de la onda T. Se la asume secundaria a dispersión de la repolarización, y se la ha relacionado con el incremento de arritmias V y de MS. La AOT puede predecir eventos arrítmicos y MS en pacientes post-iam, y es independiente de la FEVI. ABCD study demostró la utilidad de la AOT para predecir en que pacientes serían menos beneficiados con un CDI. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:705-11. Circulation 2004;110:1885-9. MASTER study: Post-IAM y <30% de FEVI, la AOT se asoció con un aumento de la Mortalidad. J Am Coll Cardiol 2006;47:1820-7. J Am Coll Cardiol 2006;48:2268-74. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:1037-42. J Am Coll Cardiol 2009;53:1130-7. J Am Coll Cardiol 2009;53:471-9.
Estudio Electrofisiológico Analizando los distintos estudios publicados se observan resultados contradictorios. Indicación Clase I IAM previo, FEVI 40%, y otra variable de riesgo Arrítmico (TVNS en Holter) Factores Modificadores 1.- Protocolo de estimulación 2.- Tiempo transcurrido desde el IAM 3.- FEVI 4.- Características del IAM 5.- Tto. trombolítico/intervencionista 6.- Arritmias en Holter La utilización de procainamida durante el EEF incrementa la sensibilidad para detectar TV/FV, sin disminuir su VPP. Dado que se trata de una prueba invasiva y con bajo VPP en la mayoría de trabajos, no está justificada la realización de EEF para estratificación de riesgo post-iam sin tener en cuenta datos clínicos o el resultado de pruebas no invasivas. Guías Latinoamericanas de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología Enero 2011 Rev Esp Cardiol 2000; 53: 440-462 Am J Cardiol 2004;94:1435 1438
Ecocardiograma Evaluar si el strain miocárdico puede predecir arritmias ventriculares en pacientes post-iam. Mediante speckel tracking midieron la heterogeneidad de la contracción, asumida secundaria a heterogeneidad de la dispersión eléctrica. JACC: Cardiovasc Imaging 2010;3:247-56 No hubo diferencias respecto de la FEVI entre los pacientes con arritmias y sin arritmias ventriculares La dispersión mecánica fue más marcada en pacientes post-iam con arritmias recurrentes. El strain global fue un marcador de arritmias post-iam en pacientes con FSVI relativamente preservada. Este nuevo parámetro puede agregar información adicional sobre la susceptibilidad de arritmias ventriculares en pacientes post-iam.
Resonancia Nuclear Magnética Circulation 2007;115:2006-2014. Valoración de la heterogeneidad tisular miocárdica en la periferia del infarto como factor predictor de MS. La cuantificación del tejido heterogéneo en la periferia del IAM se asoció fuertemente con la inducibilidad de TVMS en EEF, y fue el único factor predictor en demostrar sus asociación en forma independiente. La heterogeneidad está presente y es cuantificable en los infartos miocárdicos. Cuanto más extensa es la zona heterogénea, más vulnerable será ese ventrículo a desencadenar TVMS en EEF.
Estudio REFINE Valoración conjunta del tono autonómico, más el sustrato eléctrico cardíaco para identificar pacientes con riesgo de M después de un IAM comparando los resultados a las 2 a 4 semanas frente a 10 a 14 semanas después del IAM. La combinación de la TFC, la AOT anormal, asociados al deterioro de la FSVI 8 semanas después de un IAM identifica pacientes de alto riesgo de M. J Am Coll Cardiol 2007;50:2275 84
Estudio CARISMA 1º Estudio en usar un loop recorder para evaluar incidencia de arritmias post-iam en pacientes con FEVI <40%. Se identificó una alta proporción de taqui y bradiarritmias. El BAVC paroxístico fue el único predictor independiente de mortalidad.
Pacietes Post-IAM Valoración Eléctrica Post-IAM Tto. médico óptimo (AAS, BB, IECA, Estatinas) Prevención Secundaria CDI Prevención Primaria Fracción de Eyección FEVI <30% FEVI 30-40% FEVI >40% Alternativa Actual TVNS Holter REFINE Trial AMVOT CDI SBR/VFC Si No + - + - EEF AMVOT / TFC CDI SM + - + - SM: Seguimiento Médico CDI SM CDI SM
Estratificación de Riesgo post-iam Conclusiones La FEVI es un factor predictor fundamental, pero insuficiente. La combinación de diferentes predictores mejora la sensibilidad, especificidad, VVP, y VPN. La presencia de QRS >130ms, TVNS, VFC, TFC, SBR, AOT, la RNM, y el EEF son métodos complementarios válidos para estratificar el riesgo de MS.
Estratificación de Riesgo post-iam Conclusiones No nos olvidemos que el 50% de los pacientes que hemos visto con un IAM morirán súbitamente. Valoremos el riesgo arrítmico post-iam. Tenemos herramientas para intentar predecir MS. Seleccionando mejor a los candidatos a CDI obtendremos más beneficios de la terapia.
Estratificación de Riesgo Arrítmico post-infarto MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Gerardo Moreno Unidad de Arritmias Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular