Con la colaboración de Terapia antitrombótica Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP AMERICAN COLLEGE OF C H E S T P H Y S I C I A N S Módulo 1 Con el aval de: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSISY HEMOSTASIA www..es
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Terapia curso on-line antitrombótica Módulo 1 Antithrombotic Therapy in Neonates and Children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Reproduced with permission from the American College of Chest Physicians: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl).
curso on-line Terapia antitrombótica TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN NEONATOS Y NIÑOS Consideraciones generales 1. Siempre que sea posible, sugerimos que se encargue del tratamiento de los niños con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) un hematólogo pediátrico con experiencia en esta enfermedad Si no es posible, sugerimos que lo hagan en colaboración un neonatólogo o pediatra y un hematólogo de adultos apoyados por un hematólogo pediátrico experimentado como consultor 2. Sugerimos que las dosis terapéuticas de heparina no fraccionada (HNF) en niños se calculen de modo que se obtengan valores de actividad anti- Xa de 0,35 a 0,7 U/ml, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) correlacionados con estos valores anti-xa o titulación de protamina de 0,2 a 0,4 U/ml Sugerimos que al inicio de la terapia con HNF se administren dosis repetidas no superiores a 75-100 U/kg y que sean aún menores si hay riesgo significativo de hemorragia Sugerimos evitar tratamientos prolongados con dosis terapéuticas de HNF en los niños 3. Sugerimos que los recién nacidos y niños tratados con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas una o dos veces al día se monitoricen para conseguir valores de actividad anti-xa de 0,5 a 1,0 U/ml en una muestra tomada de cuatro a seis horas tras la inyección s.c. o de 0,5 a 0,8 U/ml en una muestra tomada de dos a seis horas tras la inyección s.c. 4. Sugerimos que, en los niños tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK), el objetivo de International Normalized Ratio (INR) sea de 2,5 (intervalo: de 2,0 a 3,0), salvo en el caso de las prótesis valvulares cardíacas, en cuyo caso los criterios deben ser los mismos que para los adultos Sugerimos monitorizar el INR con aparatos portátiles si las disponibilidades lo permiten 5. Sugerimos que, en los niños tratados con ácido acetil salicílico (AAS), la dosis sea de 1 a 5 mg/ kg diarios ETV en recién nacidos y lactantes 1. Sugerimos que los catéteres venosos centrales (CVC) o los umbilicales con trombosis confirmada se retiren pasados de tres a cinco días tras iniciar la anticoagulación terapéutica en lugar de mantenerlos Sugerimos anticoagulación inicial o vigilancia estrecha con monitorización radiológica de la posible extensión de la trombosis en lugar de ningún seguimiento (Grado 2C); si hay extensión en niños que no reciben tratamiento, sugerimos 4
Módulo 1. Terapia antitrombótica en neonatos y niños www..es iniciar anticoagulación Sugerimos que la anticoagulación se realice con HBPM o con HNF seguida de HBPM durante seis semanas a tres meses en lugar de duraciones más cortas o más largas Si siguen colocados los CVC al concluir el tratamiento anticoagulante, sugerimos anticoagulación profiláctica hasta su extracción 2. Sugerimos no utilizar terapia trombolítica en la ETV neonatal a menos que la trombosis comprometa críticamente un órgano o una extremidad Si se requiere trombólisis, sugerimos rtpa en lugar de otros trombolíticos (Grado 2C) y sugerimos administrar plasminógeno (plasma fresco congelado) antes de comenzar el tratamiento 1. En recién nacidos y lactantes con trombosis venosa renal unilateral sin compromiso funcional renal ni extensión a la vena cava inferior (VCI), sugerimos un tratamiento conservador con monitorización radiológica de la posible extensión de la trombosis (sugerimos anticoagulación si hay extensión) o anticoagulación con HNF/HBPM o HBPM a dosis terapéuticas en lugar de ningún tratamiento. Si se decide anticoagulación, sugerimos que se prolongue hasta seis semanas o tres meses en lugar de duraciones más cortas o más largas En la trombosis venosa renal unilateral con extensión a la VCI, sugerimos anticoagulación con HNF/HBPM o HBPM durante seis semanas a tres meses 2. En la trombosis venosa renal bilateral con sin compromiso funcional renal, sugerimos anticoagulación con HNF/HBPM o terapia trombolítica inicial con rtpa seguida de anticoagulación Profilaxis de trombosis de los catéteres en recién nacidos y lactantes 1. En los recién nacidos con CVC, recomendamos mantener la permeabilidad con perfusión continua de HNF de 0,5 U/kg/h de preferencia a ninguna profilaxis (Grado 1A) o trombólisis local intermitente En los recién nacidos con catéteres centrales trombosados, sugerimos trombólisis local tras evaluación clínica apropiada Trombosis venosa renal en recién nacidos y lactantes Fístulas de Blalock-Taussig 1. En los recién nacidos y niños operados con la técnica de Blalock-Taussig modificada, sugerimos terapia con HNF intraoperatoria (Grado 2C). Tras la intervención de Blalock-Taussig, sugerimos AAS o ninguna terapia antitrombótica de preferencia a HBPM prolongada o AVK (Grado 2C). Tratamiento de la trombosis de arteria femoral en neonatos y niños 1. En los recién nacidos y niños con trombosis de arteria femoral aguda, recomendamos como tratamiento inicial HNF intravenoso (i.v.) a dosis terapéuticas de preferencia a AAS o a ninguna terapia (Grado 1B) o a HBPM (Grado 2C). Sugerimos pasar ulteriormente a HBPM o 5
curso on-line Terapia antitrombótica continuar con HNF hasta completar cinco a siete días de anticoagulación terapéutica en lugar de períodos más cortos o más prolongados (Grado 2C). 2. En los recién nacidos y niños con trombosis de arteria femoral aguda con compromiso de la extremidad o de otro órgano (por extensión proximal) que no responden al tratamiento inicial con HNF y no tienen contraindicaciones conocidas, recomendamos trombólisis (Grado 1C); si hay contraindicación para la trombólisis y la muerte del órgano o la extremidad es inminente, recomendamos intervención quirúrgica en lugar de HNF sola (Grado 1C). Catéteres arteriales periféricos y umbilicales en recién nacidos y niños 1. En los recién nacidos y niños con catéteres arteriales periféricos, recomendamos perfusión continua de HNF de 0,5 U/ml a 1 ml/h de preferencia a solución salina normal (Grado 1A). 2. En los recién nacidos y niños con un episodio tromboembólico relacionado con un catéter arterial periférico, sugerimos extracción inmediata del mismo (Grado 2B). Si el tromobembolismo es sintomático, sugerimos anticoagulación con HNF con o sin trombólisis o trombectomía quirúrgica con subsiguiente terapia con heparina 3. En los recién nacidos con catéteres en arteria umbilical, sugerimos colocarlos altos en lugar de bajos (Grado 2B). Sugerimos profilaxis con perfusión de HNF a dosis bajas (concentración de heparina de 0,25-1 U/ml, dosis total de heparina de 25-200 U/kg/día) para mantener la permeabilidad (Grado 2A). Profilaxis durante el cateterismo cardíaco en recién nacidos y niños 1. En los recién nacidos y niños que necesitan cateterismo cardíaco por vía arterial, recomendamos como profilaxis antitrombótica HNF i.v. de preferencia a ninguna (Grado 1A) o a AAS (Grado 1B). Recomendamos dosis de HNF de 100 U/kg en inyección directa en lugar de 50 U/ kg (Grado 1B). En procedimientos prolongados, sugerimos dosis repetidas de HNF en lugar de ninguna dosis suplementaria (Grado 2B). Trombosis del seno venoso cerebral (TSVC) en recién nacidos y lactantes 1. En los recién nacidos y lactantes con TSVC sin hemorragia intracraneal significativa, sugerimos anticoagulación, inicialmente con HNF o HBPM y después con HBPM, hasta seis semanas a tres meses en lugar de duraciones más cortas o más largas 2. En los recién nacidos y lactantes con TSVC y hemorragia intracraneal significativa, sugerimos anticoagulación o terapia de mantenimiento con monitorización radiológica de la trombosis a los cinco a siete días e iniciar anticoagulación si se aprecia extensión del trombo en lugar de ningún tratamiento Ictus isquémico en recién nacidos y lactantes 1. En los recién nacidos y lactantes con un primer ictus isquémico, sugerimos terapia de apoyo 6
Módulo 1. Terapia antitrombótica en neonatos y niños www..es de preferencia a anticoagulación o terapia con AAS si no se demuestra origen cardioembólico 2. En los recién nacidos y lactantes con un primer ictus isquémico, sugerimos anticoagulación con HNF o HBPM si se demuestra origen cardioembólico 3. En los recién nacidos y lactantes con ictus isquémico recidivante, sugerimos terapia anticoagulante o con AAS Purpura fulminans en recién nacidos 1. En los recién nacidos con manifestaciones clínicas de déficit homocigoto de proteína C, recomendamos administrar de 10 a 20 ml/kg de plasma fresco congelado cada 12 horas o concentrado de proteína C, si está disponible, a dosis de 20 a 60 U/kg hasta que desaparezcan las lesiones (Grado 1A). Tras la estabilización inicial, recomendamos tratamiento permanente con AVK (Grado 1C), HBPM (Grado 1C), aporte de proteína C (Grado 1B) o trasplante de hígado (Grado 1C) en lugar de ningún tratamiento. TVP y tromboembolismo pulmonar (TEP) en niños 1. En los niños que presentan el primer episodio de ETV (esté o no en relación con un CVC), recomendamos terapia anticoagulante con HNF o HBPM durante al menos cinco días (Grado 1B) y continuar con HBPM o HNF. En los pacientes con indicación de AVK, recomendamos comenzar este tratamiento desde el primer día y suspender la HNF/HBPM al sexto día o más tarde si el INR aún no ha llegado a 2,0 en lugar de ningún tratamiento posterior (Grado 1B). 2. En los niños con ETV idiopática, sugerimos terapia anticoagulante durante 6 a 12 meses frente a ningún tratamiento Observaciones: Los familiares que otorgan mayor valor a evitar los riesgos desconocidos de recidiva cuando no hay un factor desencadenante intercurrente y menos a evitar los inconvenientes y los riesgos hemorrágicos del tratamiento antitrombótico o sus posibles efectos sobre el crecimiento probablemente elijan continuar la terapia anticoagulante más allá de los 6 a 12 meses. 3. En los niños con ETV secundaria (p. ej., ETV relacionada con un factor de riesgo clínico) cuya causa ha desaparecido, sugerimos administrar terapia anticoagulante durante tres meses (Grado 2C) en lugar de no prolongar la terapia. Si el o los factores de riesgo persisten y pueden ser reversibles, como el síndrome nefrótico activo o tratamiento con asparaginasa, sugerimos continuar la terapia anticoagulante más allá de los tres meses a dosis terapéuticas o profilácticas hasta que desaparezca el citado factor (Grado 2C). 4. En los niños con ETV idiopática recidivante, recomendamos tratamiento indefinido con AVK (Grado 1A). 5. En los niños con ETV secundaria recidivante con un factor de riesgo persistente, sugerimos anticoagulación hasta que desaparezca dicho factor pero durante un mínimo de tres meses en lugar de ningún tratamiento posterior 6. En los niños con ETV por CVC que ya no es necesario o no funciona, recomendamos retirarlo (Grado 1B). Sugerimos anticoagulación durante 7
curso on-line Terapia antitrombótica al menos tres a cinco días antes de retirarlo en lugar de ninguna anticoagulación antes de retirarlo Si se necesita el catéter central y sigue permeable, sugerimos dejarlo y administrar anticoagulantes 7. En los niños con ETV por CVC que sigue siendo necesario, pasados los tres meses de terapia anticoagulante, sugerimos continuar con dosis profilácticas de AVK (INR: de 1,5 a 1,9) o HBPM (niveles anti-xa de 0,1 a 0,3 U/ml) hasta que se retire el catéter Si vuelve a presentarse un episodio de ETV con las dosis profilácticas, sugerimos pasar a dosis terapéuticas hasta que se retire el catéter y durante un mínimo de tres meses tras el último episodio de ETV Trombólisis en niños con TVP 1. En los niños con ETV, sugerimos reservar la terapia trombolítica para los casos de riesgo vital o de pérdida de extremidad Si se practica trombólisis con niveles de plasminógeno fisiológica o patológicamente bajos, sugerimos administrar, además, plasminógeno En los niños con ETV en quienes se decide terapia trombolítica, sugerimos la vía sistémica o directa mediante catéter, según la experiencia del centro y, en el segundo caso, de las disponibilidades logísticas. Trombectomía y filtros de VCI en niños con TVP 1. En los niños con ETV y riesgo vital, sugerimos trombectomía En tal caso, sugerimos una terapia anticoagulante añadida tal y como se señaló antes En los niños de más de 10 kg de peso y ETV de extremidades inferiores con contraindicación para la anticoagulación, sugerimos colocar un filtro de VCI extraíble Sugerimos extraerlo lo antes posible si no aparecen trombos en la cesta del filtro y cuando haya desaparecido la contraindicación para la anticoagulación (Grado 2C). Recomendamos anticoagulación adecuada para la ETV tan pronto como desaparezca la contraindicación para la misma (Grado 1C). TVP en niños con cáncer 1. En los niños con cáncer, sugerimos tratar la ETV del mismo modo que en el resto de niños. Sugerimos HBPM para el tratamiento de la ETV durante un mínimo de tres meses hasta la desaparición del factor precipitante (p. ej., terapia con asparaginasa) Observaciones: La presencia de cáncer, la necesidad de intervención quirúrgica, la quimioterapia u otras terapias pueden modificar el balance riesgo/beneficio del tratamiento de la ETV, por lo que los citados factores deben considerarse individualmente. TVP en niños con anticuerpos antifosfolípido 1. En niños con ETV y anticuerpos antifosfolípido, sugerimos las mismas recomendaciones que para tratar la ETV en general en niños. 2. Para niños con ETV, independientemente de la presencia o ausencia de factores de riesgo de 8
Módulo 1. Terapia antitrombótica en neonatos y niños www..es trombofilia hereditaria, sugerimos la misma duración e intensidad de tratamiento que para la ETV en general en niños. ETV y anomalías estructurales del sistema venoso en niños 1. En los niños con un primer episodio de ETV secundario a una anomalía venosa estructural, sugerimos anticoagulación con las mismas directrices que en la ETV «espontánea» y tomar en consideración otros procedimientos percutáneos o quirúrgicos, dependiendo de circunstancias personales y de la experiencia del centro. 2. En los niños con ETV recidivante secundario a una anomalía venosa estructural, sugerimos anticoagulación indefinida, a menos que se solucione el problema con una intervención coronaria percutánea o una intervención quirúrgica Catéteres venosos centrales en niños 1. En los niños con trombosis auricular derecha relacionada con un CVC, sugerimos retirarlo con o sin anticoagulación, dependiendo de circunstancias individuales, en lugar de dejarlo colocado En los niños con trombos grandes (> 2 cm) móviles en la aurícula derecha, sugerimos anticoagulación, con extracción del catéter en el momento debido, y sopesar si intervenir quirúrgicamente o practicar trombólisis en función del balance riesgo/beneficio en el caso concreto en lugar de ningún tratamiento anticoagulante 2. En los niños con CVC permanentes, sugerimos mantener la permeabilidad mediante lavados con solución salina normal, heparina o perfusión intermitente de urocinasa recombinante en lugar de no hacerlo En el caso de los catéteres obstruidos, sugerimos intentar desobstruirlos mediante rtpa o urocinasa recombinante Si no se consigue al cabo de 20 minutos, sugerimos un segundo intento, fracasado el cual sugerimos estudio radiológico para descartar trombosis (Grado 2C). 3. En los niños con CVC para poco tiempo, recomendamos no utilizar tromboprofilaxis sistémica sistemáticamente (Grado 1B). 4. En los niños tratados con nutrición parenteral domiciliaria, sugerimos tromboprofilaxis con AVK Niños con cardiopatías cianógenas intervenidas 1. En los niños con anastomosis cavopulmonar bilateral, sugerimos HNF en el postoperatorio 2. En los niños sometidos a cirugía de Fontan, recomendamos AAS o HNF a dosis terapéuticas y después AVK de preferencia a ningún tratamiento antitrombótico (Grado 1C). Endoprótesis en niños 1. En los niños con intervenciones endovasculares, sugerimos la administración de HNF en el perioperatorio 9
curso on-line Terapia antitrombótica Miocardiopatía dilatada en niños 1. En los niños con miocardiopatía, sugerimos AVK no más tarde de su inclusión en la lista de espera para trasplante Observaciones: Los padres que otorgan mayor valor a evitar los inconvenientes de la monitorización periódica y los riesgos de los AVK y menos a la incierta reducción de las complicaciones que consiguen probablemente desestimen este tratamiento en los niños candidatos para trasplante. Hipertensión pulmonar primaria en niños 1. En los niños con hipertensión pulmonar primaria, sugerimos iniciar anticoagulación con AVK simultáneamente con el resto de los tratamientos farmacológicos Prótesis valvulares cardíacas en niños 1. En los niños con prótesis valvulares cardíacas biológicas o mecánicas, recomendamos el mismo tratamiento antitrombótico que en los adultos. Dispositivos de asistencia ventricular en niños 1. En los niños portadores de dispositivos de asistencia ventricular, sugerimos administrar HNF entre las 8 y las 48 horas tras la implantación Además, sugerimos añadir terapia antiagregante (AAS o AAS/dipiridamol) en las primeras 72 horas de la implantación (Grado 2C). Una vez estabilizados clínicamente, sugerimos pasar a HBPM o AVK (INR objetivo: 3,0; intervalo: de 2,5 a 3,5) hasta el trasplante o la explantación del dispositivo Profilaxis primaria en los accesos para hemodiálisis 1. En los niños sometidos a hemodiálisis a través de fístula arteriovenosa, sugerimos tromboprofilaxis con AVK o HBPM en lugar de ninguna terapia antitrombótica 2. En los niños sometidos a hemodiálisis a través de catéteres venosos, sugerimos tromboprofilaxis con AVK o HBPM en lugar de ninguna terapia antitrombótica 3. En los niños sometidos a hemodiálisis, sugerimos utilizar HNF o HBPM durante las sesiones para evitar trombosis en los circuitos con independencia del tipo de acceso vascular Niños con enfermedad de Kawasaki 1. En los niños con enfermedad de Kawasaki, recomendamos AAS a dosis altas (80-100 mg/ kg/día durante la fase aguda hasta 14 días) como antiinflamatorio y después a dosis más bajas (1-5 mg/kg/día durante 6 a 8 semanas) como antiagregante (Grado 1B). En los niños con enfermedad de Kawasaki recomendamos administrar gammaglobulina i.v. (2 g/kg, dosis única) en los primeros 10 días de inicio de los síntomas (Grado 1A). 10
Módulo 1. Terapia antitrombótica en neonatos y niños www..es 2. En los niños con aneurismas coronarios grandes gigantes secundarios a enfermedad de Kawasaki, sugerimos añadir AVK al AAS a dosis bajas como tromboprofilaxis primaria 3. En los niños con aneurismas coronarios gigantes secundarios a enfermedad de Kawasaki y trombosis aguda, sugerimos trombólisis o intervención quirúrgica urgente Ictus isquémico agudo en niños 1. En los niños con ictus isquémico agudo con o sin trombofilia, recomendamos HNF, HBPM o AAS como terapia inicial hasta excluir disección y cardioembolia (Grado 1C). Descartados estos mecanismos, sugerimos profilaxis con AAS diaria durante un mínimo de dos años en lugar de ninguna terapia antitrombótica En los niños con recidiva del ictus o AIT estando bajo tratamiento con AAS, sugerimos cambiar a clopidogrel o anticoagulación con HBPM o AVK Recomendamos no aplicar trombólisis ni trombectomía mecánica, salvo protocolos de investigación (Grado 1C). 2. En los niños con ictus isquémico secundario a cardioembolia, sugerimos terapia anticoagulante con HBPM o AVK durante tres meses por lo menos Si la cardioembolia se debe a un cortocircuito derecha-izquierda (p. ej., FOP), sugerimos cierre instrumental del mismo 3. En los niños con ictus isquémico secundario a disección, sugerimos terapia anticoagulante con HBPM o AVK durante al menos seis semanas El planteamiento terapéutico posterior dependerá de la valoración radiológica del grado y la de extensión de la estenosis y de las recidivas isquémicas. Trombosis del seno venoso cerebral en niños 1. En los niños con trombosis del seno venoso cerebral sin HIC significativa, recomendamos anticoagulación inicialmente con HNF o HBPM y posteriormente con HBPM o AVK durante un mínimo de tres meses de preferencia a ninguna anticoagulación (Grado 1B). Si al cabo de este período el cuadro recidiva o persisten los síntomas, sugerimos prolongar el tratamiento anticoagulante tres meses más En los niños con trombosis del seno venoso cerebral con hemorragia significativa, sugerimos anticoagulación inicial similar a la de los niños sin hemorragia o bien monitorización radiológica de la trombosis a los 5-7 días e iniciar la anticoagulación si se documenta extensión del trombo En los niños con trombosis del seno venoso cerebral y factores de riesgo de recidiva (p. ej., síndrome nefrótico o terapia con asparaginasa), sugerimos anticoagulación profiláctica mientras esté presente alguno de los citados factores de riesgo Sugerimos trombólisis, trombectomía o descompresión quirúrgica sólo en los niños con trombosis del seno venoso cerebral grave que no mejoran tras el tratamiento inicial con HNF 11
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