Paciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto: tratamiento de inicio

Caso clínico 1 Paciente hipertenso con riesgo cardiovascular alto: tratamiento de inicio Dr. Sergio Cinza Araujo Médico de familia. Centro de Salud Porto do Son. La Coruña

Motivo de consulta Varón de 56 años Administrativo Remitido por la mutua de trabajo por presentar cifras elevadas de presión arterial (> 140/90 mmhg)

Antecedentes personales y familiares Antecedentes personales: Obesidad abdominal Glucemia basal alterada (GBA) en análisis previos, el último hace dos años (en la mutua de trabajo) Dislipemia, no cumple el tratamiento No fumador Antecedentes familiares: Padre: Vivo, 78 años Dislipémico, hipertenso, varios episodios de angina Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fumador de 10 cigarrillos/día Madre: Viva, 75 años Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 Cardiopatía isquémica: un stent en descendente anterior y otro en circunfleja Un hermano: Vivo, 59 años Infarto agudo de miocardio (IAM) hace cuatro años

Anamnesis Refiere encontrarse bien y hacer vida normal En todo caso, sí dice sentirse algo cansado y «pesado», pero lo atribuye al peso que ha ganado en el último año Tiene una vida progresivamente sedentaria: hace algo más de dos años su trabajo le exigía salir a la calle a hacer tareas administrativas (ir al banco, efectuar pagos, visitar clientes, etc.), pero últimamente estas tareas las realizan otras personas y ya no sale. Tampoco realiza ningún tipo de ejercicio No vigila su dieta y come frecuentemente fuera de casa. No desayuna Hace unos años le indicaron que debía tomar un tratamiento para la dislipemia, pero consideró que podría hacer dieta para controlarlo y nunca tomó el fármaco, aunque tampoco realizó ningún tipo de dieta ni ejercicio

Exploración física Peso: 96 kg, talla: 1,68 m, índice de masa corporal: 34,04 kg/m 2 Perímetro de cintura: 123 cm Presión arterial (promedio de dos tomas/día, en tres días diferentes): 158/99 mmhg, 155/97 mmhg y 158/97 mmhg Frecuencia cardíaca: 88 lpm Aspecto normocoloreado y normoconstituido Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin roncus ni sibilantes ni crepitantes Auscultación cardíaca: rítmico a 85-90 lpm y soplo sistólico II/VI Extremidades inferiores: pulsos palpables (femoral, poplíteo y pedio), sin edemas ni lesiones tróficas Cuello: no ingurgitación yugular Abdomen: muy globuloso, depresible, sin defensa ni peritonismo. No hepatomegalia ni esplenomegalia. No palpable pulso aórtico por tamaño de abdomen

Análisis de sangre y orina Hemograma: Hemoglobina (Hb): 14 g/dl, hematocrito: 34 %, plaquetas: 187 000 plaq/µl Bioquímica: Glucosa: 119 mg/dl, creatinina: 1,1 mg/dl, filtrado glomerular estimado (FGe) (CKD-EPI): 76,2 ml/min/1,73 m 2, ácido úrico: 7,3 mg/dl Colesterol total: 261 mg/dl, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL): 28 mg/dl, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL): 191 mg/dl, triglicéridos: 210 mg/dl GOT: 54 UI/l, GPT: 56 UI/l, GGT: 46 UI/l, FA: 184 UI/l, bilirrubina: 1 mg/dl TSH: 4,08 mui/l Orina: Cociente albúmina/creatinina: 123 mg/g, 114 mg/d (en última determinación, hace seis meses)

Índice tobillo-brazo (ITB) ITB pierna derecha: 0,9 ITB pierna izquierda: 1,0

Electrocardiograma

Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)

Monitorización ambulatoria de la presión arterial PAS PAD PP FC Período 24 h 147 mmhg 80 mmhg 67 mmhg 81 lpm PAS PAD PP FC Período diurno 149 mmhg 80 mmhg 68 mmhg 82 lpm PAS PAD PP FC Período nocturno 144 mmhg 79 mmhg 65 mmhg 79 lpm Descenso nocturno 3,4 % FC: frecuencia cardíaca; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PP: presión de pulso.

Diagnóstico Hipertensión arterial estadio I, confirmada con MAPA Microalbuminuria Hipertrofia ventricular izquierda Bloqueo de rama izquierda Dislipemia Obesidad GBA

Estratificación del riesgo cardiovascular Presión arterial (mmhg) Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad PAS normal elevada 130-139 o PAD 85-89 HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA grado 3 PAS 180 o PAD 110 Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo elevado 1-2 FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado-elevado Riesgo elevado 3 FR Riesgo bajo-moderado Riesgo moderado-elevado Riesgo elevado Riesgo elevado Lesión de órgano diana, ERC fase 3 o diabetes Riesgo moderado elevado Riesgo elevado Riesgo elevado Riesgo elevadomuy elevado ECV sintomática, ERC fase 4 o diabetes con DO/FR Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado CV: cardiovascular; DO: daño orgánico; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; HTA: hipertensión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

Clasificación de la enfermedad renal Nov. 2012.

Diagnóstico Hipertensión arterial estadio I Microalbuminuria Hipertrofia ventricular izquierda Bloqueo de rama izquierda Riesgo cardiovascular elevado Riesgo renal intermedio Dislipemia Obesidad GBA

Tratamiento Dieta baja en grasas y sin sal Aumento de actividad física Olmesartán 20 mg/24 h Amlodipino 5 mg/24 h Simvastatina 20 mg/24 h

Evolución (6 semanas) El paciente dice encontrarse bien y asintomático Presión arterial en consulta (promedio dos medidas): 145/90 mmhg Presión arterial domiciliaria: Matutinas: 136/78 mmhg Vespertinas: 148/84 mmhg Comenzó a hacer ejercicio: pasea todos los días 45 minutos Hace algo de dieta, pero muy selectiva: cena menos y desayuna un café y dos piezas de fruta, pero sigue comiendo casi a diario fuera de casa Decidimos realizar una nueva MAPA y control analítico

Monitorización ambulatoria de la presión arterial

Monitorización ambulatoria de la presión arterial PAS PAD PP FC Período 24 h 139 mmhg 93 mmhg 46 mmhg 74 lpm PAS PAD PP FC Período diurno 141 mmhg 95 mmhg 45 mmhg 76 lpm PAS PAD PP FC Período nocturno 135 mmhg 88 mmhg 47 mmhg 72 lpm Descenso nocturno 4,3 % FC: frecuencia cardíaca; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PP: presión de pulso.

Análisis de sangre y orina Hemograma: Hb: 13,8 g/dl, hematocrito: 33 %, plaquetas: 187 000 plaq/µl Bioquímica: Glucosa: 109 mg/dl, creatinina: 1,0 mg/dl, FGe (CKD-EPI): 85,5 ml/min/ 1,73 m 2, ácido úrico: 7,3 mg/dl, K: 4,6 mmol/l Colesterol total: 248 mg/dl, colesterol HDL: 27 mg/dl, colesterol LDL: 177,4 mg/dl, triglicéridos: 168 mg/dl GOT: 44 UI/l, GPT: 43 UI/l, GGT: 38 UI/l, FA: 98 UI/l, bilirrubina: 0,9 mg/dl Orina: Cociente albúmina/creatinina: 46 mg/g

Evolución Ante el mal control vespertino y nocturno de la presión arterial, decidimos usar un tratamiento combinado: Olmesartán 20 mg/amlodipino 5 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg También, intensificar el tratamiento hipolipemiante: Sustituir simvastatina por atorvastatina 20 mg

Comentario final El principal problema que se nos plantea en este paciente es el mal control de su presión arterial y la existencia de lesión de órgano diana renal y cardíaco La terapia doble en presentaciones individuales no aportó el resultado deseado, posiblemente por el incumplimiento de alguna de las dosis Esta falta de adherencia, añadida al incumplimiento de los hábitos de vida (dieta y ejercicio), impedía el control correcto de los factores de riesgo La intensificación de la terapia, junto con el uso de «combos» que permiten asociar fármacos antihipertensivos, mejora la adherencia y el grado de control El uso de un antagonista de los receptores de la angiotensina II protege el daño renal y el uso del calcioantagonista protege el daño cardíaco identificado. El uso de una dosis de diurético tiene efecto sinérgico con los anteriores y ayuda a reducir la incidencia de los frecuentes edemas en pacientes en tratamiento con calcioantagonistas Los resultados recientes del estudio SPRINT indican el claro beneficio de una reducción por debajo de 140/90 mmhg en pacientes no diabéticos, como es el caso presentado

Bibliografía Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34(28):2159-219. Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández-Fresnedo G, Galcerán JM, Goicoechea M, et al. Spanish Society of Nephrology document on KDIGO guidelines for the assessment and treatment of chronic kidney disease. Nefrologia 2014;34(3):302-16. Gerbino PP, Shoheiber O. Adherence patterns among patients treated with fixeddose combination versus separate antihypertensive agents. Am J Health Syst Pharm 2007;64(12):1279-83. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard bloodpressure control. N Engl J Med 2015;373(22):2103-16. Izzo JL Jr, Chrysant SG, Kereiakes DJ, Littlejohn Iii T, Oparil S, Melino M, et al. 24- hour efficacy and safety of Triple-Combination Therapy With Olmesartan, Amlodipine, and Hydrochlorothiazide: the TRINITY ambulatory blood pressure substudy. J Clin Hypertens 2011;13(12):873-80.

Preguntas para debatir 1. Cuáles deben ser los objetivos terapéuticos en este paciente? 2. La existencia de enfermedad renal y cardíaca le condiciona el manejo de este paciente? 3. Considera imprescindible el uso de MAPA en este paciente? Le aportó algo en el manejo clínico? 4. Considera que el tratamiento pudo ser precipitado o que pudiera ser mejor implantar adecuadamente los hábitos de vida y valorar después el inicio de tratamiento farmacológico? 5. En este paciente, aporta algo la terapia combinada?

Objetivos de control

Preguntas para debatir

Objetivo primario compuesto Mortalidad cardiovascular IAM Síndrome coronario (no IAM) Ictus Insuficiencia cardíaca

Terapias comparadas

Reducción de la presión arterial

Objetivo primario

Estratificación del riesgo cardiovascular Presión arterial (mmhg) Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad PAS normal elevada 130-139 o PAD 85-89 HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA grado 3 PAS 180 o PAD 110 Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo elevado 1-2 FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado-elevado Riesgo elevado 3 FR Riesgo bajo-moderado Riesgo moderadoelevado Riesgo elevado Riesgo elevado Lesión de órgano diana, ERC fase 3 o diabetes Riesgo moderado elevado Riesgo elevado Riesgo elevado Riesgo elevadomuy elevado ECV sintomática, ERC fase 4 o diabetes con DO/FR Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado Riesgo muy elevado CV: cardiovascular; DO: daño orgánico; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; HTA: hipertensión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

Clasificación de la enfermedad renal Nov. 2012.

La combinación terapéutica como tratamiento inicial reduce las complicaciones cardiovasculares en la hipertensión arterial Control inicio combo a los seis meses: 40,3 % Control inicio monoterapia a los seis meses: 32,6 % Gradman AH, et al. Hypertension 2013;61:309-18.

Morbimortalidad en hipertensión arterial (por MAPA) Los valores de presión arterial obtenidos por MAPA predicen mejor el riesgo de evento cardiovascular que los obtenidos con medida clínica Clement DL, et al. N Eng J Med 2003;348:2407-15.

La MAPA predice mejor la hipertrofia ventricular izquierda 150 145 147 p < 0,0001 95 p < 0,0001 90 90 MAPA 24 h (PAS, mmhg) 140 135 130 125 120 136 MAPA 24 h (PAD, mmhg) 85 80 75 70 86 PAS PAD Verdecchia P, et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:383-90.

MAPA y eventos cardiovasculares Hansen TW, et al. Hypertension 2011;57:3-10.

Terapia combinada eficaz en 24 horas

El manejo simplificado del tratamiento de la hipertensión arterial mejora el control (estudio STITCH) N = 93 médicos de familia de Ontario (Canadá) Incluyeron entre 30-50 pacientes (2048) Presión arterial < 140/90 (< 130/80 diabetes mellitus) Estrategia STITCH frente a guía canadiense de hipertensión arterial Control STITCH: 64,7 % Control guía: 52,7 % Combo fijo STITCH: 85 % Combo fijo guía: 15 % Ross D, et al. Hypertension 2009;53:646-53.

La lesión de órgano diana depende del tiempo de evolución Años de evolución de la HTA 6 5 4 3 2 1 0 5,5 años HVI p < 0,0001 4,3 años No HVI HVI: hipertrofia ventricular izquierda. Verdecchia P, et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:383-90.

Grado de control de la presión arterial en nuestro país 50,00% 40,00% 61,30 % 46,50 % 43,10 % 39,10 % 32,20 % 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Controlpres 2001 Prescap 2002 Controlpres 2003 Prescap 2006 Prescap 2010

La terapia combinada mejora el grado de control

Cumplimiento de terapia combinada Gupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407.

Las combinaciones en un único comprimido mejoran el cumplimiento con independencia de los medicamentos concomitantes Índice de posesión de medicación * * * * * * * * p < 0,0001. Número de fármacos concomitantes Gerbino PP, et al. Am J Health System Pharm 2007;64:1279-83.