SEMINARIO 72 : Síndrome de transfusión feto-fetal y Restricción selectiva de crecimiento Drs. Daniel Martin Navarrete, Daniela Cisternas Olguin, Juan Guillermo Rodríguez Arís, Rodrigo Terra Valdes Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Gemelos Monocoriales Corresponden al 20 % de todos los gemelos Primer factor asociado con la muerte de 1 gemelo Morbilidad única Síndrome de transfusión feto fetal Restricción selectiva TRAP Síndrome policitemia-anemia En comparación MC vs DC el riesgo tras la muerte de un feto es : FMIU 15% vs 3 % Parto prematuro 68% vs 54% Daño neurológico 26% vs 2 %
Diagnostico Corionicidad Determinación de la corionicidad entre las 10-14 semanas (96-98%) signos de Lambda y T Masas separadas 1-3 % de los MC secundario a placenta bipartita Control de liquido amniótico y presencia de vejigas cada 2 semanas desde las 16 semanas Ecografía cada 4 semanas Realización de ecocardiograma
Incidencia Aproximadamente en el 9-15 % de todos los MC Responsable del 17 % mortalidad perinatal en gemelos Responsable del 40 % mortalidad perinatal en monocoriales Ocurre en el segundo trimestre (16-26 semanas) La historia natural es de 70-100 % mortalidad Diagnosis and Management of Complicated Monochorionic Twins. Moldenhauer JS, Johnson MP. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):632-42
Fisiopatología La presencia de anastomosis arterio-venosas es imprescindible, pero no suficiente. Existen de Anastomosis Vasculares Arterio-arterial (AA) Veno-venosas (VV) Arterio-venosas (AV) Las anastomosis AV determinan el flujo desde uno de los gemelos (dador) hacia el otro gemelo (receptor). La discordancia del volumen intravascular determinaría. Hipervolemia en el receptor provocando PHA y poliuria Hipovolemia en el dador provocando OHA y oliguria Diagnosis and Management of Twin-Twin Transfusion Syndrome. Johnson A. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):611-31
Fisiopatología Aproximadamente el 90-95 % de los embarazos monocoriales presentan anastomosis arteriovenosas Anastomosis AA se encuentran en el 80 % de los MC Anastomosis VV se encuentran en el 20 % de los MC AA y VV presentan flujo bidireccional dependiendo de la presión hidrostática
Fisiopatología Desbalance entre los flujos de las anastomosis AV Las anastomosis AA desempeñarían un papel protector AA se encuentran en 30-40 % de los fetos con TFF AA se encuentran en 80-90 % de los fetos sin TFF El rol de las anastomosis VV no es claro. VV se encuentran en el 37 % de los fetos con TFF VV se encuentran en el 7 % de los fetos sin TFF Diagnosis and Management of Twin-Twin Transfusion Syndrome. Johnson A. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):611-31
Fisiopatología El polihidroamnios determina un aumento de presión intraamniotica Anastomosis veno-venosas se comportarían como anastomosis arterio-venosas Anastomosis arterio-arterial disminuirían su efecto protector Estudios matemáticos sobre comportamiento de las anastomosis Tensión a nivel placentario
Fisiopatología Secundario a la hipovolemia el gemelo dador aumentara los niveles de vasopresina y reninaangiotensina El gemelo dador presentara una vasocontricción hipertensión disminución de la perfusión renal (aumentando oliguria y anuria) RCIU falla órgano terminal (ej : infartos cerebrales )
Fisiopatología Gemelo receptor secundario al aumento de volumen aumentara péptido natriuretico cerebral y atrial Aumento de la perfusión renal Poliuria PHA Aumento paradójico del sistema reninaangiotensina en el receptor, secundario al paso por las anastomosis desde el dador
Fisiopatología Múltiples factores Se ha planteado rol de los péptidos natriuréticos y endotelina-1 en gemelo receptor La sobreexpresión del sistema renina-angiotensina en el riñón del gemelo dador Daño arterial y glomerular en el gemelo receptor Disminución de leptina y de IGF-II en el gemelo dador Una desregulación de factores angiogenicos y antiangiogenicos
Diagnostico Signos de TFF desde el primer trimestre. TRN aumentada. Ductus venoso ausente o reverso El elemento fundamental para el diagnostico Presencia de PHA (>8 cm) en 1 saco gestacional gestacional Presencia de OHA (<2 cm ) en el otro saco gestacional Embarazo monocorial
Diagnostico
El 69 % son derivados en estadios III-V EL 59 % son referidas post 20 semanas 3 % muy tarde para intervención
Diagnostico
Discordancia del crecimiento en un 20-50 % No es un elemento diagnostico Discordancia de la ecogenicidad placentaria entre el dador y el receptor No es un elemento diagnostico
Screening VPP 19 % 30 % TFF vs 10 % DV +TN ALT = RR 21
Screening 25-30 % MC Progresión 40-50 % TFF 33 % TFF vs 10 % no TFF
Screening La detección de anastomosis AA ha demostrado sensibilidad de 85 % y especificidad de 97 % 15% de las pctes con AA desarrollara TFF 61% de las pctes sin AA desarrollara TFF El mejor parámetro predictor a las 16 semanas de gestación es la diferencia de LA en comparación a biometría fetal, Doppler umbilical e inserción del cordón umbilical Sensibilidad 67 % VPP 40 %
Estadios Clasificación de Quinteros Pueden existir presentaciones atípicas Progresión no es siempre correlacionada con los estadios ESTADIO I a IV-V en un 5 % No evalúa compromiso cardiaco ESTADIO I 60% compromiso función cardiaca Estadio III evalúa diferentes parámetros AU dador: insuf placentaria DV-UV receptor: hipervolemia e falla cardiaca
Estadios
Disfunción cardiaca El riesgo de cardiopatía es mayor en gemelos MC vs DC (RR 6.5) Receptores Aproximadamente el 70% muestran signos de compromiso cardiaco Funcional o estructural 50% presentara hipertrofia ventricular Fracción acortamiento disminuido. (>VD) Mayor gasto cardiaco Función diastólica > función sistólica (Derecho e Izquierdo) Fusión de las ondas de llenado ventricular Prolongación del tiempo de relajación isovolumetrico 50 % Indice de Tei aumentado Van Mieghem T, Lewi L, Gucciardo L, Dekoninck P, Van Schoubroeck D, Devlieger R, Deprest J. The Fetal Heart in Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. Int J Pediatr. 2010
Disfunción cardiaca Receptores 30-50 % Regurgitación Tricuspidea 50 % de las R. Tricuspidea son severas 6-14% Regurgitación mitral 9 % de las R. Mitral son severas 45 % y 35 % Estadios I muestran disfunción ventricular y diastolica Van Mieghem T, Lewi L, Gucciardo L, Dekoninck P, Van Schoubroeck D, Devlieger R, Deprest J. The Fetal Heart in Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. Int J Pediatr. 2010
Dador Síndrome de transfusión feto-fetal Disfunción cardiaca 5-10 % alteración al Doppler Ductus venoso 3 % regurgitación tricuspidea o vena umbilical pulsatil Secundaria a insuficiencia placentaria
Disfunción cardiaca Van Mieghem T, Lewi L, Gucciardo L, Dekoninck P, Van Schoubroeck D, Devlieger R, Deprest J. The Fetal Heart in Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. Int J Pediatr. 2010
Tratamiento Sobrevida aprox 10 % sin tratamiento Utilidad en fetos en estadios I-II, después de las 26 semanas Mayor a 5 litros riesgo de desprendimiento y bradicardia fetal
Tratamiento Amniotomía con septomía después de las 24 semanas muestra menor procedimientos que amniotomia (46% vs 69%) sola con misma mortalidad Riesgo encastillamiento del cordón umbilical
Tratamiento Complicaciones amniotomia Separación iatrogénica de membranas 9 % Septostomia 10-25% Liquido amniótico hemático >25 %
Tratamiento Ablación laser placentaria es la terapia de elección entre las 16-26 semanas
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento Necesidad de analizar su efectividad en estadios I y IV 10-20 % progresa a mayores estadios en estadio I
Tratamiento Manejo en discusión en estadio I EUROFETUS Trial solo 6 Laser y 5 Amniodrenaje Sobrevida de 2 gemelos y al menos 1 gemelo es: 71-90 % y 91-100% Ablación laser 70-72% y 92-97% Amniodrenaje
Tratamiento Contraindicación Laser RPM Trabajo de Parto Separación coriomaniotica Sangrado vaginal Hematoma subcorionico RELATIVA: Cervix corto
Tratamiento Procedimiento Laser Identificación ecográfica de inserción cordón y mapeo anastomosis < 5 cm de distancia inter-cordones mayor riesgo de anastomosis residuales <1 cm contraindicación relativa Inserción fetoscopio (2-3,6 mm) a través de saco receptor Guiado x ultrasonido Percutáneo o minilaparotomia
Tratamiento Fotocoagulación selectiva vs no selectiva Al menos 1 feto: 83-93 % vs 50-61% FMIU 2 fetos : 5.6 % vs 22 % Recurrente o TAPS ocurre en un 3-15 % Técnica de salomón TFF recurrente 1% vs 7 % TAPS 3 % vs 16 % RPM 42% vs 34% Mayor sobrevida de 2 y tasa de sobrevida neonatal OR 11.4 y 4.65
Laser Síndrome de transfusión feto-fetal Tratamiento Mortalidad de 1 de los gemelos (ALOS) : No se ve afectado por el estadio Mortalidad de los 2 gemelos : reducido en estadios avanza ALOS DOS Estadio I 92% 79% Estadio II 93% 76% Estadio III 88% 59% Estadio IV 92% 68%
Síndrome de transfusión feto fetal Complicaciones Ablación Laser RPM antes de las 34 semanas 30% Separación corioamniotica 20% mas frecuente en RPM RR 3.2 Perforación de la membrana interamniotica 7-20 % 50 % Monoamniotica 12 % Cordón atrapamiento Perdida de liquido amniótico a cav abdominal 7 % Sangrado vaginal 4 % DPPNI 2 % Corioamnionitis 2%
Restricción selectiva de crecimiento (CIRs) Aproximadamente entre el 10-15 % de los MC Definición no estandarizada: Diagnóstico : 1. Diferencia en el peso estimado fetal ecográfico igual o mayor al 25% en base al peso del gemelo mayor ( [peso mayor - peso menor] x 100 / peso mayor ). 2. Peso fetal estimado del feto con retraso inferior al percentil 10. 3. Ausencia de signos de TFF. Si existe TFF junto con CIRs se define el caso como TFF. Una vez establecido el diagnóstico debe clasificarse el tipo de CIRs en base a la onda de flujo de Doppler en arteria umbilical del feto con CIR Solo la discordancia se encuentra entre los 11.3 a 19 % de los MC
Restricción selectiva de crecimiento Fisiopatología Distribución asimétrica de la placenta La evidencia muestra Relación entre peso fetal y distribución de placenta Aumenta la discordancia de peso fetal con la discordancia de placenta Distribución extrema de placenta se asocia a inserción velamentosa y excéntrica del cordón No se sabe si es secundario o causante de la distribución asimétrica
Restricción selectiva de crecimiento Fisiopatología Presencia de anastomosis en la placenta El tamaño de las anastomosis AA y red AV se correlacionan con la discordancia de placentas Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacós E. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):342-8
Restricción selectiva de crecimiento
Restricción selectiva de crecimiento Tipo I Doppler umbilical con diástole presente siempre Anastomosis similar a un MC no afectado Permite el flujo bidireccional Sangre mas oxigenada del feto mayor al feto RCIU atenuando insuficiencia placentaria Presenta una mortalidad intrauterina de 2-4 % Daño parénquima cerebral 0% Alteración neurológica a los 6 meses 4.3 % Diagnostico precoz ± 20 semanas
Restricción selectiva de crecimiento Tipo I Mayoría evolución favorable Edad gestacional promedio de resolución 35.4 semanas Promedio de discrepancia de 29 %
Restricción selectiva de crecimiento Tipo I Seguimiento: individualizado pero en general se intentará seguir el siguiente patrón: diferencia interfetal <35% similar a MC normal (cada 2 semanas y semanal a partir de 34-35 sem). Evaluación biométrica y Doppler (AU y ACM). diferencia > 35%: en general semanal, en etapas muy precoces puede ser quincenal
Restricción selectiva de crecimiento Tipo II Se caracteriza por persistente ausente o reverso flujo en diástole en arteria umbilical Latencia de entre diagnostico y resolución en promedio de 10 semanas. Evolución esperable Diagnostico precoz (20 semanas) 90% evolucionara con alteración Doppler Ductus venoso o PBF Promedio edad gestacional de parto son las 28-30 semanas Discordancia de 38% en promedio
Restricción selectiva de crecimiento Tipo II Tasa de mortalidad Ishii et al 2009. encontró 50 % mortalidad Sobrevida intacta 37 % RCIU Sobrevida intacta 55 % Mayor Daño neurológico 14 % RCIU y 4 % Feto mayor Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacós E. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):342-8
Restricción selectiva de crecimiento Tipo II Seguimiento: Evaluación biometrías y Doppler Doppler II (IP> 95%): semanal. Doppler III (AEDV): cada 48-72 horas. Doppler IV (ACM<5%): cada 24-48 horas. Doppler V (ARDV y/o DV flujo atrial ausente o reverso): cada 24 h.
Restricción selectiva de crecimiento Tipo III Doppler Umbilical con ausencia o flujo reverso diastólico intermitente (iarfd) Presencia de anastomosis AA de mayor tamaño Transmisión de flujo sistólico de un feto a otro Bidireccional Periodo largo de latencia entre diagnostico y resolución Aumento de muerte inesperada fetal Promedio de discordancia de un 36 %
Restricción selectiva de crecimiento Tipo III El 89 % progresa hasta las 32 semanas sin signos de complicación Muerte inesperada de un 15% del RCIU y 20-40 % de alteraciones en el parénquima cerebral en el feto no RCIU Feto no RCIU se asocia con cardiomiopatía hipertrófica Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Gratacós E. Prenat Diagn. 2010 Aug;30(8):719-26