Invaginación intestinal en el adulto: una realidad a conocer

Invaginación intestinal en el adulto: una realidad a conocer Poster no.: S-0856 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: G. Nieves Perdomo, C. A. Marichal Hernández, J. L. Conchuela Fumero, J. A. Hernandez Ponce, M. Pastor Santoveña; La Laguna/ES Palabras clave: Abdomen, Tracto gastrointestinal, Intestino delgado, TC, Ultrasonidos DOI: 10.1594/seram2012/S-0856 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

Objetivo docente Concienciar al Radiólogo General de la existencia de esta entidad en el adulto. Revisar las características principales de la invaginación intestinal en las diferentes técnicas de imagen. Ilustrar mediante el uso de varios casos clínicos representativos de esta entidad, procedentes de nuestra institución, las características principales en las diferentes técnicas de imagen, así como sus diferentes presentaciones clínicas. Igualmente se realiza una correlación radio-patológica de sus etiologías. Revisión del tema La enorme mayoría de las invaginaciones intestinales (95%) ocurren en los niños, mientras que sólo un 5 % ocurre en los adultos. Las invaginaciones intestinales en el adulto constituyen el 1% de todas las causas de obstrucción intestinal. Las invaginaciones intestinales en los adultos son a menudo causada por una enfermedad subyacente grave, teniendo en un 70-90% de los casos una causa demostrable. La intususcepción es la invaginación de un segmento de intestino con su mesenterio (intussusceptum) en la luz de una parte contigua de intestino (intussuscipiens) como resultado de la peristalsis. Las lesiones polipoideas intraluminales tienen una mayor tendencia a provocar invaginación del intestino porque la peristalsis arrastra la lesión hacia adelante. Aunque el mecanismo desencadenante de invaginación intestinal no es bien entendido, especialmente aquellas que no se asocian a masas, esta condición ha sido atribuida a las contracciones disrítmicas. Clasificación de las invaginaciones intestinales: La invaginación se clasifica de acuerdo a la ubicación (enteroentérica, ileocólica, ileocecal, o colocólicas) y la causa (benigna, maligna o idiopática). Las causas más frecuentes de las invaginaciones benignas de intestino delgado son: lipomas, pólipos adenomatosos, divertículo de Meckel; mientras que las malignas son: las metástasis, el linfoma y el adenocarcinoma. Sin embargo, las causas idiopáticas más frecuentes de invaginación que afectan al intestino delgado consisten en: adherencias postquirúrgicas y trastornos de la motilidad. Página 2 de 20

Las etiologías benignas más frecuentes de las invaginaciones colónicas son igualmente el lipoma y pólipo adenomatoso. En lo que respecta a las malignas tenemos al adenocarcinoma, seguido del linfoma y las metástasis. Las causas idiopáticas son las mismas que en el intestino delgado. La invaginación transitoria del intestino delgado se ha descrito en adultos con enfermedad celiaca y enfermedad de Crohn, pero es más frecuentemente detectada de forma incidental y se presume que es inocua. En raras ocasiones, las invaginaciones ileoileales transitorias pueden ocurrir en relación con tumoraciones. La invaginación intestinal sin causa puede manifestarse como dolor abdominal vago, sin embargo, la mayoría de los casos se descubren accidentalmente en la TC realizada por otras razones. Una invaginación intestinal sin causa por lo general no causa obstrucción intestinal proximal. Por lo general aparece como un masa con forma de diana (ver figura 3) o en forma de salchicha, según de trate de un plano axial o longitudinal. Las invaginaciones intestinales con causa se pueden manifestar con hallazgos clínicos atípicos, pero a menudo, hay un historia previa de episodios de dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos, síntomas que sugieren obstrucción intestinal parcial. La invaginación intestinal con una causa también puede manifestarse con síntomas relacionadas con un proceso neoplásico, incluyendo estreñimiento, pérdida de peso, melenas, o una masa abdominal palpable, en lugar de síntomas específicos relacionados con la invaginación en sí misma. El diagnóstico de la invaginación intestinal con causa sólo por los síntomas es difícil debido a la variedad de manifestaciones clínicas. La presencia de una causa, la configuración de la cabeza de la invaginación, el grado de edema de la pared intestinal, y la cantidad de la grasa mesentérica invaginada afectan a la apariencia de una invaginación intestinal. Invaginación de intestino delgado: La invaginación de intestino delgado sin causa es más común que la invaginación intestinal con causa. La invaginación intestinal sin causa aparece como un segmento que no causa obstrucción, por lo general de menor diámetro y más corto que la invaginación intestinal con causa. La invaginación intestinal con causa es generalmente debido a una afección benigna y con menos frecuencia a una neoplasia, que cuando ocurre es por lo general una lesión metastásica. Si hay hallazgos sugestivos de una invaginación con causa (por ejemplo, un segmento largo de inaginación con calibre aumentado que ocasiona obstrucción del intestino proximal) y la identificación de una masa, la cirugía debe ser el tratamiento recomendado. Página 3 de 20

Divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, produciéndose en el 2-3% de la población. Las complicaciones más comunes incluyen la hemorragia, la obstrucción del intestino delgado y la diverticulitis. Un divertículo de Meckel puede invaginarse o invertirse en la luz del intestino delgado. Una vez invertido, el divertículo puede servir como una causa para una invaginación ileocólica o ileoileal. Por lo general, un divertículo de Meckel invertido aparece en la TC como un núcleo central de atenuación grasa rodeado por un collar de atenuación de tejidos blandos. El linfoma primario del tracto gastrointestinal representa aproxima-damente el 20-40% de todos los tumores malignos en el intestino delgado. Los síntomas más comunes que se presentan incluyen dolor abdominal, pérdida de peso, obstrucción del intestino delgado, y abdomen agudo. La mayoría de los linfomas de células T se manifiestan como placas ulceradas o estenosis en la parte proximal del intestino delgado, mientras que linfomas de células B tienden a manifiestarse como masas polipoides o anulares en el íleon terminal. La TC se utiliza cada vez más para la evaluación de pacientes que conoce o se sospecha que presentan un linfoma gastrointestinal, ya que permite la evaluación tanto de los componentes murales como extramurales de la enfermedad. Los hallazgos de la TC de linfadenopatía regional o mesentérica asociada con una masa de la pared intestinal pueden ayudar a distinguir el linfoma de las enfermedades intestinales. Cuando la TC muestra engrosamiento de la pared intestinal con ganglios linfáticos pequeños, la detección de la causa subyacente de la invaginación intestinal puede ser difícil por el edema la pared intestinal. Otras etiologías de invaginaciones intestinales son: las malformaciones venosas (siendo el ciego su localización más común, seguido por el colon derecho y el yeyuno, típicamente en pacientes mayores); el pólipo fibroide inflamatorio (que se presenta con mayor frecuencia en el estómago, seguido por el intestino delgado, pero se puede ver por todo el tracto gastrointestinal); y el histiocitoma fibroso maligno (causa poco frecuente de invaginación de intestino delgado, generalmente en pacientes de edad avanzada). Invaginación del intestino grueso: Más de la mitad de la invaginaciones colónicas están asociadas con lesiones malignas, incluyendo tumores primarios (adenocarcinoma, linfoma) y la enfermedad metastásica. En lo que respecta a lesiones benignas incluyen las neoplasias tales como lipoma y los pólipos adenomatosos. La invaginación del colon a menudo se manifiesta con dolor abdominal debido a una invaginación intestinal recurrente que causa obstrucción. La identificación de una masa en CT es a menudo posible, a pesar de que la determinación de una causa subyacente no es fácil, excepto en el caso de un lipoma, que se manifiesta como una masa bien delimitada con atenuación grasa. Página 4 de 20

Los lipomas son los tumores benignos más frecuentes que causan invaginaciones colocólicas en adultos, seguida de los pólipos adenomatosos, estos tumores mesenquimales son los tumores benignos más comunes del colon. Los lipomas del colon se encuentran dentro de la submucosa en el 90% de los casos, suelen ser solitarios y pueden ser sésiles o pedunculados. Los lipomas a menudo se descubren por casualidad en la endoscopia o en exámenes radiológicos y pueden ser fácilmente diagnosticados debido a su típica atenuación grasa. Pruebas de imagen: La invaginación intestinal en el adulto se visualiza mejor en la TC, siendo especialmente útil en el despistaje de patología subyacente, por lo que aunque la radiografía de abdomen (patrón obstructivo) o la ecografía, pueden sugerir o confirmar el diagnóstico respectivamente, es la TC la técnica preferida por muchos autores. La imagen típica en la TC consiste en una masa de partes blandas, con apariencia de escarapela (diana) si se visualiza en el plano axial o de salchicha si se hace en el sagital, lográndose visualizar la imagen de asa intestinal dentro de asa. En algunos casos se puede observar una atenuación grasa en el interior, correspondiente al meso invaginado. Igualmente podemos objetivar la masa subyacente si la hubiera. La imagen en la RM también puede contribuir al diagnóstico radiológico de invaginación. Casos Clínicos: se aportan tres casos clínicos (ver figuras 1-13) Bibliografía (ver figura 14). Images for this section: Página 5 de 20

Fig. 1: Historia Clínica Página 6 de 20

Fig. 2: Estudio radiológico simple de abdomen (decúbito y ortoestatismo) Página 7 de 20

Fig. 3: Detalle de ecografía en fosa iliaca derecha: imagen en escarapela Página 8 de 20

Fig. 4 Página 9 de 20

Fig. 6: Detalle de ecografía en hipocondrio izquierdo: cabeza de la invaginación formada por masa de alta ecogenicidad (similar a la grasa del meso) Página 11 de 20

Fig. 7: Imágenes de TC en plano axial: invaginación colo-colónica La imagen 1 muestra imagen de asa intestinal dentro de asa intestinal, así como invaginación del mesocolon. La imagen 3 muestra masa de densidad grasa en el interior del colon rodeada por una doble pared intestinal. La imagen 4 muestra engrosamiento mural del colon. NOTA: numeración de izquierda a derecha y de arriba a abajo Página 12 de 20

Fig. 10: Radiografía simple de abdomen Página 15 de 20

Fig. 11: Detalle de ecografía en flanco derecho: imagen de aspecto graso en el interior del colon (meso invaginado), así como ganglios en su interior Página 16 de 20

Fig. 12: Imágenes de TC en plano axial donde se visualiza invaginación ileo-colónica (ileon terminal en el interior del colon ascendente), igualmente se demuestra meso invaginado con vasos ingurgitados. Página 17 de 20

Fig. 14: Bibliografía Página 19 de 20

Conclusiones La invaginación intestinal representa un reto diagnóstico al Radiólogo General debido a presentarse con frecuencia en el diagnóstico diferencial de los cuadros obstructivos. Las técnicas de imagen son una herramienta fundamental en el diagnóstico de esta entidad, asimismo son de gran ayuda en la caracterización de sus etiologías. Página 20 de 20