Episodio agudo de obstrucción bronquial, caracterizado por un incremento progresiv o de disnea, tos, sibilancias y opresion torácica, prov ocado por fenómenos de: Múltiples estímulos Broncoconstricción Edema Hipercrinia 1
La exacerbación grave de asma es potencialmente amenazante para la vida por lo que su tratamiento requiere una correcta supervisión. El tratamiento depende del: Paciente Preparación de los padres y experiencia del profesional sanitario Tipo de medicacion mas efectiva para ese paciente particular Disponibilidad de los medicamentos Facilidad para acudir a Urgencias PECULIARIDADES EN LA INFANCIA Menor calibre v ía aérea... mayores posibilidades de obstrucción May or número de glándulas mucosas Imposibilidad o dificultad expectoración. Hipercrinia DesencaDenantes Directos: Infecciones (v irus) Irritantes (humo tabaco) Ejercicio C ambios temperatura C ontaminantes ambientales A lergenos Respuesta broncoconstrictora Precoz= Broncodilatadores Tardía= A ntiinflamatorios 2
Factores desencadenantes de las exacerbaciones INDIRECTOS Ejercicio físico Alérgenos y aditivos alimentarios (sulfitos) Fármacos Sinusitis Menstruación Embarazo Reflujo gastroesofágico Tormentas e inversión térmica Valoración de la crisis de asma 1. Valoración clínica de la gravedad 2. Pulsioximetría. Historia de su asma y crisis actual
Valoración clínica de la crisis de asma (Pulmonary Score) Smith, 2002 Puntuación Fr ecuencia r espiratoria < 6 años 6 años Sibilancias Uso ms. ester nocleidomastoideo 0 < 0 < 20 No No 1 1-45 21-5 F inal espiración Incremento lev e 2 46-60 6-50 >60 >50 Toda espiración (estetoscopio) Inspiración y espiración (sin fonem)** A umentado A ctiv idad máxima *Si no hay sibilancias y las retracciones son evidentes puntuar Valoración global de la crisis de asma Leve Pulmonary Score SaO 2 0- > 94% Moderada Grave 4-6 7-9 91-94% < 91% En caso de discordancia, utilizar el de mayor gravedad 4
Tratamiento episodio agudo: Objetivos Oxigenar Broncodilatar Evitar recaídas ß 2 adrenérgicos Primera línea de tratamiento Vía inhalatoria: de elección Sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora: Tan eficaz, si no más, que los nebulizadores (Evidencia A) 5
Oxígeno Tratamiento agudización Niño y lactante Gafas nasales Mascarilla facial Mascarilla facial con reservorio Agonista adrenérgico- 2 inhalado En inhalador presurizado Con cámara espaciadora Excepcionalmente nebulizado Más grave, más dosis, en menos tiempo Tratamiento del episodio agudo El abordaje depende de su gravedad Escasos protocolos para el lactante. Extrapolación del niño mayor Se recomienda uso del pulsioxímetro en C. salud Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en atención primaria 6
Panel de recomendaciones Los agonistas 2 adrenérgicos de acción corta a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida se recomiendan como la primera línea de tratamiento para la crisis asmática Se aconseja individualizar la dosis de los fármacos de acuerdo con la gravedad de la crisis y su respuesta al tratamiento En las crisis asmáticas leves-moderadas se recomienda la utilización del sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora En las crisis moderadas-graves se recomienda emplear un glucocorticoide sistémico de forma precoz R1 R2 R1 R1 Crisis leve 1 tanda de ß 2 con cámara 2-4 pulsaciones Reevaluar en 15 Responde No Responde ALTA ß 2 a demanda (2-4 puls). A cudir si precisa antes de 4 h. Prednisona: C risis prolongada, ß 2 antes de 4 h ó mas de 4 v eces/día, antecedentes de riesgo 7
Crisis moderada dosis de 6-8 puls. de Salbutamol con cámara* (cada 20 ) ó dosis de Salbutamol nebulizado, 0,15 mg/kg (cada 20 ) Reevaluar en 15 tras la última Responde No Responde ALTA ß 2 a demanda : (2-4 puls.). A cudir, si precisa antes de 4 h Prednisona: 1mg/Kg x -5 días *Tto. de elección Crisis grave Oxígeno para SpO 2 >94 % + dosis Nebulización* Salbutamol 0,15 mg/kg + BIP 250-500 mg. ó dosis de ß 2 con cámara (cada 20 ): 10 puls./dosis + dosis de BIP con cámara (cada 20 ): 2-4 puls./dosis + Prednisona 2mg/Kg oral ó IV Ingreso *Tto. de elección 8
Crisis asmática. Tratamiento en niños 9
Comparacion c. inhalados versus placebo en asma agudo Study n (age range) baseline FEV 1 Inhaled CS dose Results Rodrigo and Rodrigo 94 (18 50 years of FEV 1 < 50% Flunisolide 1 mg/10 min (MDI) for h PEF, FEV 1, CI 120, 150 and 180 min Hospitalizations 180 min: flunisolide > placebo Singhi et al. 60 (6 1 years of PEF = 50 70% Budesonide 400 µg/0 min (MDI) PEF, FR, CI, SaO 2 120 min, CS use hospitalizations 4 h: budesonide > placebo Rodrigo and Rodrigo 116 (18 50 years of FEV 1 < 50% Flunisolide 1 mg /10 min (MDI) for h. PEF, FEV 1, 120, 150and 180 min and hospitalizations 180 min: flunisolide > placebo Estrada-Reyes et al. 100 (>5 years of Fluticasone 500 µg /15 min (neb) CI 120 min fluticasone > placebo PEF and SaO 2 120 min fluticasone = placebo Afilalo et al. 54 (>18 years of FEV 1 = 40 59% Beclomethasone 1 mg/60 min 5 (MDI) PEF, FEV 1 60, 120 and 240 min and hospitalizations 6 h: beclomethasone = placebo Sekerel et al. 67 (6 15 years of FEV 1 = 70 90% Budesonide 1 mg/60 min (neb) FEV 1 210 min: budesonide = placebo Pansegrouw 40 (18 70 years of FEV 1 < 70% Beclomethasone 200 µg 1 (MDI) FEV 1 60 min: beclomethasone > placebo Tsai et al. 24 (6 17 years of PEF = 100 l/min Budesonide 0.05 mg/kg 1 (neb) PEF, CI 60 and 180 min: budesonide = placebo Estudios comparando C. sistemicos e inhalados Study n (age range) baseline FEV 1 Inhaled CS dose Results R e f. Scarfone et al. 105 (1 17 years of CI = moderate Dexamethasone 1.5 mg/kg every 0 min (neb) vs prednisone 2 mg/kg (VO) Discharge rate 120 min: dexametasone > prednisone Hospitalizations 6 h: dexamethasone = prednisone 5 Deviday al Singhi et al. 80 (2 12 years of PEF = 6% Budesonide 800 µg/0 min Neb vs prednisone 2 mg/kg VO SaO 2, RF, CI and discharge rate 120 min: budesonide > prednisone 6 Rodrigo 106 (18 50 years of FEV 1 < 50% Fluticasone 500 µg every 10 min (MDI) h vs hydrocortisone 500 mg iv. PEF, FEV 1, 120, 150 and 180 min and discharge rate 120 min: fluticasone > hydrocortisone Hospitalizations 180 min: fluticasone = hydrocortisone 1 1 Volovitz et al. 22 (6 16 years of PEF = 5 75% Budesonide 1.6 mg 1 (Turb) vs prednisone 2 mg/kg (VO) PEF, CI 60, 120 and 180 min: budesonide = prednisone 7 Milani et al. 4 (2 7 years of CI = moderatesevere Budesonide 2 mg 1 (neb) vs prednisone 1 mg/kg (VO) CI, SaO 2 60, 120 and 240 min: budesonide = prednisone Hospitalizations 6 h: budesonide = prednisone 8 Schu et al. 101 (5 18 years of FEV 1 < 60% Fluticasone 2 mg 1 (MDI) vs prednisone 2 mg/kg (VO) FEV 1, FVC and hospitalizations 4 h: fluticasone < prednisone 1 10
Propuesta de uso de medicacion de c inhalados como rescate en asma agudo Use in acute severe asthma patients with incomplete response to initial treatment Always add to short-acting β 2 -agonists Use repeated doses every 10 0 min for 90 120 min Fluticasone or budesonide are preferable Minimum effective doses for fluticasone and budesonide are 500 µg every 15 20 min, via metered-dose inhaler 11