VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONES ASMÁTICAS: CRISIS, ATAQUE Y ESTADO DE MAL ASMÁTICO

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1 VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONES ASMÁTICAS: CRISIS, ATAQUE Y ESTADO DE MAL ASMÁTICO Mª Dolores Martos Calahorro H.U. Virgen de la Arrixaca.. Murcia (España) 1 CONCEPTO DE ASMA Enfermedad inflamatoria difusa de vías aéreas en la que están implicadas diversas células, siendo la más característica el eosinófilo, que conlleva a una obstrucción variable del flujo aéreo, frecuentemente reversible espontáneamente o con tratamiento, y causa un aumento en la respuesta a varios estímulos. Marzo

2 CLÍNICA: El asma bronquial es una enfermedad crónica en la que los síntomas se presentan de forma recurrente. Los síntomas son: DISNEA TOS SIBILANCIAS OPRESIÓN TORÁCICA Marzo DISNEA: Sensación de falta de aire. Se debe a un aumento del trabajo de la musculatura respiratoria. El paciente la refiere como inspiratoria, aunque la obstrucción es espiratoria ya que percibe la hipertonía de la musculatura inspiratoria que pretende hiperinsuflar para aumentar el retroceso elástico del pulmón para vencer la obstrucción. No existe relación con el grado de obstrucción bronquial. Marzo

3 TOS: Si se presenta al inicio de la crisis es una tos irritativa por el estrechamiento de las vías aéreas. Cuando se presenta en la fase de resolución suele deberse al acumulo de moco que se desprenden de las paredes bronquiales y desencadenan los estímulos de la expectoración. En ocasiones es el único síntoma de asma que se presenta. Marzo SIBILANCIAS: Son ruidos bronquiales producidos por el paso de aire a gran velocidad por las vías aéreas estrechadas Suelen ser de predominio espiratorio A veces son percibidos por el paciente Se suelen acompañar por un aumento en el tiempo espiratorio. Marzo

4 OPRESIÓN TORÁCICA: Uno de los síntomas más frecuentes Se debe a la irritación de los receptores vagales pulmonares y a la limitación del flujo aéreo. No se relaciona con el grado de obstrucción. Marzo FACTORES DESENCADENANTES Infecciones respiratorias víricas o bacterianas (son el estímulo más frecuente) Intenso y prolongado ejercicio físico (hiperventilación, temperatura, contenido de agua en aire inspirado...) Exposición al alergeno. Fármacos que favorecen el broncoespasmo (β( bloqueantes) AINES. Interrupción súbita del tto: corticoides, antileucotrienos Accidente respiratorio agudo intercurrente (neumotórax espontáneo, atelectasia por tapones de moco, etc). Marzo

5 Incorrecto tto de una crisis (administración de un corticoide únicamente, antitusígenos, tranquilizantes) Irritantes inespecíficos (ozono, dióxido de nitrógeno, azufre). Ciertos estados emotivos (estrés, risa, etc.). Factores laborales (sales de metales, polvos de maderas, productos industriales y plásticos, detergentes, etc.). Sobredosis de un extracto alergénico. Pruebas de hiperreactividad bronquial inespecífica (metacolina o acetilcolina), o hiperrespuesta específica (alergeno problema). Marzo CRISIS ASMÁTICA: agudización disneica de corta duración (horas). ATAQUE ASMÁTICO: son crisis de larga duración, que pueden alargarse varios días con probables variaciones diurnas. ESTADO DE MAL ASMÁTICO: es la forma más grave. Insuficiencia respiratoria aguda con evidentes alteraciones gasométricas (acidosis) independientemente de su duración, tiempo, inicio o causa desencadenante. Marzo

6 TRATAMIENTO GINA 2004: EL TTO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS SE BASA EN LA EVITACIÓN DEL ALERGENO, EL TTO FARMACOLÓGICO, LA IT CON ALERGENOS Y LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE. Marzo EL TTO FARMACOLÓGICO DE LA CRISIS AGUDA DEL ASMA PRETENDE: 1. Revertir la obstrucción al flujo aéreo 2. Mejorar la hipoxemia 3. Restaurar la función pulmonar Marzo

7 TTO DOMICILIARIO: Todo paciente debe tener un plan de actuación de como reconocer los signos de deterioro e iniciar un tto adecuado como el uso de β2 adrenérgicos y de cuando acudir a urgencias en caso de empeorar o no revertir sus síntomas. Marzo TRATAMIENTO DE LA CRISIS 1. RÀPIDA SEPARACIÓN DEL AGENTE ETIOLÓGICO. 2. INHALACIÓN DE UN β2 2 AGONISTA DE ACCIÓN RÁPIDA: Salbutamol o Terbutalina. Si es necesario programar estas dosis hasta cada 4 horas hasta que cedan los síntomas.(tto domiciliario) iliario) 3. En caso de no obtener la respuesta deseada, y si el paciente acude a una unidad de urgencias Salbutamol en nebulización en dosis de mg diluidos en ml de SSF durante 15 minutos con alto flujo de O2. 4. Si no cede y puesto que el broncoespasmo puede impedir parte de la entrada del fármaco por vía inhalatoria, inyectar Salbutamol por vía im o sc (8 µg/kg), que se puede repetir cada 4-66 h en caso necesario. 5. FORMOTEROL (9 µg)+ BUDESONIDA (320 µg)? 6. ESTEROIDES SISTÉMICOS POR VÍA PARENTERAL: mg de metilprednisolona,, o hidrocortisona mg cada 2-66 h, fosfato o acetato de betametasona 6-12 mg Marzo

8 TRATAMIENTO DEL ATAQUE 1. EVITACIÓN DEL ALERGENO RESPONSABLE. 2. SALBUTAMOL o TERBUTALINA a demanda. En inhalación, nebulización, sc o im 3. ANTILEUCOTRIENOS: mg de MONTELUKAST durante al menos 15 días a un mes. ZAFIRLUKAST 20mg/12h. 4. FORMOTEROL + BUDESONIDA cada 12 horas por vía inhalatoria, al menos durante un mes. 5. Si el desencadenante parece ser una infección, se tratará con un abc: AZITROMICINA 500mg/24h durante 3 días. LEVOFLOXACINO 500mg/24h durante 7-10días7 CEFIXIMA 400mg/24h durante días. 6. A veces puede ser necesario administrar corticoides durante unos días dependiendo del paciente. 7. Otros fármacos utilizables son los β adrenergicos orales que suelen usarse poco por ser mal tolerados (bambuterol 10mg al día, se puede subir la dosis hasta 20 mg al día. 8. Metilxantinas orales: teofilina 400mg/24h durante 3 días, incrementar dosis hasta mg/24h, hasta obtener teofilinemia entre µg/ml en sangre periférica. Marzo MANEJO HOSPITALARIO: VALORACIÓN INICIAL: Valorar la gravedad ya que el tto debe iniciarse lo antes posible, realizar una breve anamnesis valorando síntomas, limitación del ejercicio, medicación actual, precipitantes y hospitalizaciones y visitas previas a urgencias. Tener especial cuidado con el asma grave o estatus de mal asmático. Marzo

9 ESTATUS DE MAL ASMÁTICO SHELDON: disnea continua durante más de 24 horas, sin respuesta a la inyección de adrenalina. SOCIEDAD AMERICANA DEL TORAX: ataque asmático agudo, con severa obstrucción bronquial desde el comienzo, o que se intensifica posteriormente, y que no revierte al tto habitual de epinefrina o aminofilina. WEIS: un ataque asmático resistente a varias dosis estándar de adrenalina, dentro de un intervalo razonable. Marzo PETTY: una asma severo que no responde a la inhalación o inyección de betamiméticos o a la administración iv de teofilina. GRAWFORD: un asma severo agudo que requiere un rápido y agresivo tto; esta condición existe cuando no hay respuesta a los broncodilatadores apropiados. PARA NOSOTROS LA MAS ADECUADA: ANTONIO SASTRE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON ACIDEMIA, EN EL ASMÁTICO. Marzo

10 ESTATUS ASMÁTICO: diagnóstico 1. Historia clínica breve y exploración física detallada. 2. Gasometría arterial, Rx de tórax, hemograma, iones y reserva alcalina. Marzo ESTATUS DE MAL ASMÁTICO: diagnóstico CLÍNICA: Intensa disnea, tos seca, cianosis y sudoración profusa. Agotamiento físico del paciente con alteración del grado de consciencia. EF: Taquipnea (>25 rpm), taquicardia (>100 lpm). Disminución o ausencia de ruidos respiratorios a la auscultación (el silencio respiratorio es un signo de mal pronóstico) Falta de respuesta a la inhalación de un β2. Tiraje, uso de la musculatura accesoria, pulso paradójico Marzo

11 Marzo Exploración Complementaria: Alteraciones en el ECG: P pulmonar, alteraciones del eje eléctrico, o aparición de extrasístoles. Alteraciones gasométricas: Disminución PaO2 < 60 mmhg. PaCO2 que debería estar disminuida por la hiperventilación esta aumentada. Acidosis respiratoria, con descenso del ph por debajo de A veces esta acidosis es mixta si se mantiene en el tiempo debida a hipoxemia tisular. Caída del flujo-pico por debajo de l/min con escasa o nula respuesta a broncodilatadores. Marzo

12 Marzo Marzo

13 TRATAMIENTO HOSPITALARIO 1. OXIGENOTERAPIA: VENTIMASK con alto flujo para mantener saturaciones > del 90% 2. Β2 2 ADRENÉRGICOS: la vía de administración preferible es la inhalatoria y preferiblemente en nebulización s/t si el paciente no es capaz de realizar una buena técnica inhalatoria (inhalador con cámara). El uso de β2 2 parenterales (sc, im, iv) debe reservarse para pacientes con asma grave y mala o nula respuesta a los β2 2 inhalados. Pulverización (100µg = 1 inhalación), dar 200 a 400µg/4-6h Nebulización con aire enriquecido en O2: mg en 2-2 5ml de SSF/6-8h Oral de 2 a 4 mg/6 8 h SC o IM 500 µg/4 6 h IV 250 µg en inyección lenta,, o 500 µg diluídos en ml de SSF o SG5% a pasar en minutos Marzo Corticoides parenterales cuando: La exacerbación es moderada-severa. Los β2 2 inhalados fracasan tras la 1ª hora de tto. La exacerbación se produjo a pesar del uso regular de corticoides orales. Existieron exacerbaciones previas que precisaron el uso de corticoides para su control Son adecuados corticoides de v/2 corta como la hidrocortisona 100mg/2-4 4 h o 500 mg/6 /6-88 h (actocortina), metilprednisona de 60 a 120 mg/4 /4-66 h (urbason). Marzo

14 4. Metilxantinas parenterales: prácticamente en desuso para el tto de las exacerbaciones: estimula el centro respiratorio prolongando el efecto de los β2. puede tener indicación en pacientes con asma grave. Dosis de carga 5 mg/kg (2.5-3 mg/kg en pacientes que reciben teofilinas en min. 6. Abundante hidratación ( ml/24 h) para corregir la hipovolemia y favorecer la expectoración. 7. Bicarbonato si el ph<7.20 mediante la siguiente fórmula calculamos la cantidad de el déficit de bicarbonato en meq la mitad se administra mediante bicarbonato 1M en las primeras 12h y continuamos hasta alcanzar ph de 7.20 y un bicarbonato sérico de Déficit de HCO3 = 0.6 x peso corporal en kg x (HCO3 deseado - HCO3 real) Marzo ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS Los pacientes que responden bien al tto requieren un mínimo de 60 mín tras la última dosis de BD y antes del alta debemos: 1. Identificar y eliminar en lo posible el desencadenante de la crisis. 2. Prescribir un tto de mantenimiento con corticoides inhalados y/o orales y β2 2 a demanda además de su tto habitual. 3. Revisar la técnica de inhalación del paciente. Marzo

15 CRITERIOS PARA INGRESAR EN PLANTA Persistencia de síntomas después de 4h de tto adecuado. Neumonía. Neumotórax. Antecedentes de haber precisado anteriormente VM. PEF inicial < 80 lpm o incapacidad para aumentarlo a 200 lpm tras 4 h de tto adecuado. 2º o 3ª visita a urgencias por la misma crisis. Incapacidad para seguir tto adecuado domiciliario. Marzo INDICACIONES DEL INGRESO EN UCI PEF < 50% de lo esperado. Deterioro de conciencia o fatiga muscular PaCO2 > 40 mmhg o aumento progresivo. Hipoxemia refractaria a FiO2 > 50% Acidemia metabólica. Presencia de pulso paradójico > 20 mmhg Arritmias. Complicaciones de las cuales las mas frecuentes son el neumotórax y el neumomediastino (tos intensa). Marzo

16 SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO PEF < 80 lpm. Disnea severa con FR > 30 rpm Pulso paradójico. Hipercapnia Cianosis. Alteraciones de conciencia Arritmias Taquicardias > 120 lpm Marzo OTROS TRATAMIENTOS 1. MONTELUKAST 2. SULFATO DE MAGNESIO 3. ANESTÉSICOS INHALADOS 4. HELIOX 5. ANTICOLINÉRGICOS 6. VENTILACIÓN MECÁNICA 7. OTRAS TERAPIAS Marzo

17 MONTELUKAST IV Seguramente con resultados prometedores en el tto de las agudizaciones. Faltan estudios al respecto. Marzo SULFATO DE MAGNESIO Está en pequeña cantidad en el líquido intracelular, cuando disminuye su concentración aumenta la acetilcolina aumentando la excitabilidad muscular. Sin embargo un pequeño aumento ocasiona el efecto contrario produciendo una broncodilatación en un paciente con HRB. Se ha demostrado que tras su inhalación se necesita una mayor dosis de histamina para disminuir el FEV1 un 20% Controversia en cuanto a la vía de administración y en cuanto a su utilidad: 1. Se ha usado con éxito al utilizarlo como vehiculo para el salbutamol amol nebulizado, aumentando significativamente el flujo en comparación n con los pacientes en los que se usaba el SSF. 2. La mayoría de los estudios lo utilizan por vía iv a dosis máxima de unos 2-2 3g en 20 min y si responde continuar con una perfusión iv continua de unos 2-3g/h 2 durante 8-10h 8 en pacientes con asma grave que no respondan al resto de los tto. 3. Parece útil en niños y adultos jóvenes en estatus asmático. Parece mejorar los flujos pico espiratorios al actuar sobre las resistencias de la vía aérea. Marzo

18 ANESTÉSICOS INHALADOS Su uso es anecdótico en el manejo del estatus asmático. ISOFLUORANE y HALOTANO. No existen estudios aleatorizados y a doble ciego. Efectos: 1. Relajante de la musculatura lisa. 2. Inhiben el tono vagar. 3. Efecto sinérgico con las catecolaminas. Se ha evidenciado mejoría clínica y funcional a las pocas horas y se ha podido suspender el tto a las 12 h. Marzo HELIOX El helio es un gas inerte usado como adyuvante en el tto del asma por tener menos densidad que el O2. Esto hace que disminuyan las resistencias de la vía aérea y aumenta el flujo pico espiratorio. Heliox es la mezcla de helio y oxígeno en mezclas que van de un 60% - 40% al 80% - 20% (esta ultima parece ser la mas adecuada según la mayoría de los estudios). Se puede considerar como otra alternativa mas de tto en pacientes graves ya que: Disminuye el trabajo respiratorio. Disminuye la resistencia de la vía aérea. Previene la fatiga muscular y la insuficiencia respiratoria. Marzo

19 ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de ipatropio. Podemos recurrir a ellos mezclados con salbutamol en nebulización según algunos autores, aunque estudios recientes demuestran que no han demostrado utilidad en pacientes asmáticos. Se puede recurrir a ellos si el paciente no mejora con los β2 adrenérgicos solos. Se administra mediante nebulización de mg.. Si el paciente mejora, se puede repetir la dosis a las 2 h si lo necesita. Si ha demostrado ser eficaz administrado junto al salbutamol en niños. Marzo VENTILACIÓN MECÁNICA Se usa para el tto del asma grave que no responde al tto. Permite a los músculos respiratorios que se recuperen y se gana tiempo para que actúe el resto de la medicación BD y antiinflamatoria. Dos tipos fundamentales: VMNI: muy útil en pacientes con EPOC aunque muy poco en pacientes con asma grave, además en estos pacientes es mucho peor tolerada debido a la disnea tan intensa. Intubación traqueal: que es la útil en pacientes asmáticos. Marzo

20 INTUBACIÓN TRAQUEAL INDICACIONES: Coma. Pausas de apnea. Aumento progresivo de la PaCO2 a pesar del tto adecuado. Imposibilidad para articular palabra. Empeoramiento progresivo del nivel de conciencia. Sensación de agotamiento. Trabajo respiratorio extremo (FR>35-40 rpm,, respiración alternante o abdominal). Acidosis láctica que no se resuelve con tto médico. La hipercapnia per se no constituye indicación de VM, aunque si la estrecha vigilancia en UCI. Marzo TÉCNICA: Inducción anestésica con pequeñas dosis de benzodiacepinas (midazolan 3 mg repetidos 1-21 minutos), o propofol (1-2 mg/kg) si se precisa actuación rápida. Se deben evitar la morfina ya que aumenta la liberación de histamina y puede aumentar el broncoespasmo. Colocar un tubo de diámetro interno de 8 mm en adultos por el médico con mas experiencia y a ser posible en UCI, ya que hay una gran resistencia en la vía aérea y que el contacto con el tubo puede empeorar el broncoespasmo. Marzo

21 COMPLICACIONES: Hipotensión: Es debida al atrapamiento aéreo compromete el retorno venoso. Cursa con un aumento de la PVC, y durante la apnea desciende la PVC y aumenta la presión arterial, este hecho se utiliza para el diagnostico (test de apnea). Puede agravarse con la VM. Se trata descendiendo el volumen mínimo respiratorio a pesar de que suba la PaCO2 y aumentando los fluidos iv Barotrauma: neumotórax: Puede estar presente incluso antes de iniciar la VM y haber contribuido a la agudización del asma. Se diagnostica mediante Rx de tórax y debe sospecharse en pacientes con afectación hemodinámica y con elevadas presiones en el respirador. Se trata mediante drenaje pleural urgente. Marzo Para evitar estas complicaciones se utiliza una estrategia ventilatoria llamada hipoventilación controlada o hipercapnia permisiva que consiste en una oxigenación adecuada con FiO2 suficiente como para mantener la saturación de O2 > 95% y un volumen mínimo menor de lo normal con un tiempo espiratorio alargado a pesar de la posible hipercapnia que puede llegar a ser de mmhg siempre que el ph sea > 7,10. Debemos mantener la VM hasta asegurarnos de un descanso absoluto de la musculatura respiratoria que suele ser de h y después de la extubación es necesario la permanencia en UCI con estrecha monitorización durante 24 h por el alto riesgo de recaídas. Marzo