Página 1 7 INTRODUCCIÓN: El Ministerio Salud Chile incorpora el tema calidad asistencial como un eje relevante la atención. El primer esfuerzo se concreta en el año 1982, cuando se implementa a nivel nacional el Programa Prevención y Control Infecciones Intrahospitalarias (I.I.H,), que hoy es carácter obligatorio para todos los hospitales y clínicas l área pública y privada. A esta iniciativa se suman muchas otras que fueron haciendo camino en el sistema salud nuestro país, y lo anterior, cobra especial significado al promulgarse en el año 2004 la Ley 19.937 Autoridad Sanitaria y Gestión, que introduce el Concepto con sus funciones Acreditación para las instituciones salud y Certificación para prestadores individuales. Consecuentemente con esto, nuestra Institución da los primeros pasos a nivel organizacional al crear la Unidad en el año 2007. De aquí surge entonces toda la estructura, organización y planes trabajo. Con el fin alcanzar el propósito la Política institucional, satisfacer las necesidas nuestros pacientes, potenciando en la organización el sarrollo una cultura la calidad que nos permita alcanzar niveles sempeño excelencia, es que se ha finido el siguiente Programa anual, fundamentalmente orientado a garantizar una atención segura y calidad al usuario. OBJETIVO GENERAL: Establecer lineamientos generales calidad para las Unidas, Servicios, Centros Responsabilidad l ALCANCE: Todo funcionario que participa directa o indirectamente en las actividas finidas en el Programa. ÁMBITO DE RESPONSABILIDAD: Jefaturas Centros Responsabilidad y Profesionales Supervisores: - Establecer estrategias para la aplicación y supervisión metas finidas en sus servicios tendientes al cumplimiento l Programa Institucional. : - Realizar seguimientos actividas para el cumplimiento los objetivos propuestos l Programa. - Evaluación l Programa. PERIODICIDAD DE LA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA: Semestral.
Página 2 7 1- AMBITO DE TRABAJO: Acreditación prestadores Propósito: Obtener la Acreditación Prestadores Salud Meta Actividas Plazo Responsable Constatación la existencia protocolos actualizados las características obligatorias en cada punto verificación. Verificación cumplimiento Informes corte características Monitorización la medición los indicadores en las unidas y servicios correspondiente. Informe resultados indicadores, SIS-Q. Lograr 100% cumplimiento las características obligatorias e ingresar al proceso acreditación. Actualización las metas cada unidad y Servicio clínico, basado en el análisis l grado cumplimiento. Enero 2015 Metas actualizadas. anuales Monitorización cumplimiento las metas los servicios clínicos y unidas apoyo. Informes trimestrales metas. Evaluación periódica l porcentaje cumplimiento características obligatorias (estudio corte). Informes corte características
Página 3 7 Monitorización las características tectadas con mayor dificultad para su cumplimiento: trazabilidad biopsia, ficha clínica única. Monitorear sistemas registro en cada lugar toma muestra biopsia y en el CR Anatomía Patológica. Informes actividas realizadas. Actas reunión. Constatación en terreno trazabilidad biopsias en Pabellón Quirúrgico, Endoscopia, Anatomía Patológica, Imagenología, Dermatología. Estudios casos trazabilidad biopsia. Elaboración y ejecución planes mejora acuerdo a resultados trazabilidad biopsia. Planes mejora Constatación con seguimiento en terreno l uso ficha clínica única. Evaluación indicadores que requieren constatación. Elaboración y ejecución planes mejora acuerdo a resultados. Planes mejora.
Página 4 7 Lograr el 75% cumplimiento las características no Constatación la existencia protocolos actualizados las características no obligatorias en cada punto verificación. Monitorización la medición los indicadores en las unidas y servicios correspondiente. Evaluación periódica l porcentaje cumplimiento características obligatorias (estudio corte). Implementación planes mejora en aquellas características tectadas en incumplimiento. Elaboración l Programa Salud Laboral. Septiembre 2015 Informes corte características no Informes resultados indicadores, SIS-Q. Informes corte características no Planes mejora. Protocolo elaborado y formalizado. 2.- AMBITO DE TRABAJO: Autorización Sanitaria Propósito: Obtener autorización sanitaria. Meta Actividas Plazo Responsable Verificador Reunión coordinación con Licitación las CPI. Cumplir con los Subdirector administrativo para requisitos la Norma gestionar licitación las CPI. Cronograma elaborado. Primer Técnica Básica (NTB) Reunión coordinación con Jefe trimestre 2015 condicionantes para la operaciones para Autorización Sanitaria. elaboración cronograma actividas l cambio las CPI.
Página 5 7 3- AMBITO DE TRABAJO: Indicadores Seguridad atención Propósito: Mejorar Sistema vigilancia indicadores seguridad Meta Actividas Plazo Responsable Verificador Evaluación sistematizada la indicación transfusión componentes sanguíneos. Médico responsable l indicador: Dr. Pedro Araneda Evaluación y análisis reoperaciones quirúrgicas no programadas. Análisis reoperaciones. Mantener el 100% los indicadores Seguridad monitorizados. Evaluación riesgo y aplicación medidas prevención para ETE. Médico responsable l indicador: Evaluación riesgo y aplicación medidas prevención UPP. EU clínicas los servicios clínicos. Aplicación lista chequeo previo, durante y spués la intervención quirúrgica. EU y personal Enfermería l Pabellón Quirúrgico
Página 6 7 Evaluación directa pausa seguridad EU a cargo Indicadores Seguridad Pausa seguridad aplicada. Vigilancia y notificación caídas. EU turno los servicios clínicos Reporte caídas. Elaboración y ejecución planes mejora acuerdo a resultados. EU encargada Indicadores Seguridad Planes mejora Meta Actividas Plazo Responsable Verificador Actualización l protocolo institucional l sistema vigilancia y notificación eventos adversos. Septiembre 2015 Resolución exenta Lograr 75% cumplimiento en medidas control y prevención eventos centinelas. Participación en análisis centinelas en servicios ocurrencia. Elaboración Informe trimestral casuística institucional eventos adversos y centinelas y notificación a la Dirección y SSM. Análisis centinelas Informe Análisis global eventos ocurridos con informe anual a la Dirección. Anual Informe anual
Página 7 7 4- ÁMBITO DE TRABAJO: Capacitación PROPOSITO: Disminuir brechas en conocimientos necesarios para un sempeño organizacional orientado a la seguridad atención l paciente. Meta Actividas Plazo Responsable Verificador Lograr que el 50% los funcionarios asistenciales los CR/Unidas Apoyo l Hospital Clínico Magallanes, se capaciten en temas seguridad paciente. Elaboración y ejecución l Proyecto(s) en el PAC a ejecutar el 2015. Junio 2015 % funcionarios capacitados.