Cardiopatía Hipertensiva

Universidad de Valladolid Curso del Doctorado de la Univesidad de Valladolid Hospital General Yagüe de Burgos Cardiopatía Hipertensiva Prof. Dr. Fernando Del Pozo Crespo Efectos directos e indirectos de la Angiotensina II sobre órganos diana Angiotensina II Filtración Glomerular Proteinuria/albuminuria Glomerulosclerosis Liberación de Aldosterona Insuficiencia Renal Receptores AT 1 Hipertrofia Ventricular Izquierda Insuf.Cardiaca Fibrosis Cardiopatia Remodelado Apoptosis Isquémica Arritmias Muerte Vasoconstriccion Hipertrofia Vascular Disfunción endotelial Aterosclerosis ACV Hipertension Chung, Unger. Am J Hypertens 1999;12:15S 156S

Cardiopatía Hipertensiva Afectación del corazón secundaria a la HTA Como consecuencia de una sobrecarga Hemodinámica y de una respuesta Neurohormonal Cambios en el miocardio que afectan a sus componentes Miocitos Intersticio Vasos Cardiopatía Hipertensiva Complicaciones cardiacas de la HTA Hipertrofia Ventricular Izquierda Alteración de la función diastólica Alteración de la función sistólica Isquemia Miocárdica Angina Estable Síndromes Coronarios Agudos Arritmias Fibrilación Auricular Arritmias Ventriculares Muerte Súbita

Hipertrofia Ventricular Izquierda Complicación de la HTA Marcador de riesgo Objetivo terapéutico Hipertrofia Ventricular Izquierda Introducción: : HVI, Hipertensión y Angiotensina II Causas y Factores de Riesgo: Hipertension, subida temprana de la T.A. y asociación con HVI Prevalencia de HVI HVI con factor de riesgo independiente Metodos de diagnóstico de la HVI Impacto del Tratamiento Antihipertensivo en la regresión de la HVI

Hipertrofia Ventricular Izquierda Incremento reactivo de la masa ventricular izqda.. en repuesta a un incremento de la sobrecarga de trabajo Caracterizado por: Hipertrofia de los miocitos Incremento de la deposición de colageno y fibrosis Predictor mayor de morbilidad y mortalidad cardiovascular precoz Lorell, Carabello. Circulation 2; 12:47 479 Verdecchia et al. J Am Coll Cardiol 21; 38:1829 1835 Hipertrofia Ventricular Izquierda El incremento del tamaño de las fibras miocárdicas del Ventriculo Izqdo,usualmente se desarrolla en meses incluso en años. La HVI, de todas las causas incrementa importantemente el riesgo de complicaciones cardiovasculares Disfunción sistolica Disfunción Diastólica Isquemia Miocardica Trastornos del ritmo cardiaco

Prevalencia HVI (%) HTA es el factor de riesgo mas importante para HVI 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 <12 mmhg 12 129 mmhg 13 139 mmhg 14 mmhg Hombres <4 4 49 5 59 6 Edad (años) Prevalencia HVI (%) 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Framingham Heart Study <11 mmhg 11 124 mmhg 125 139 mmhg 14 mmhg Mujeres <4 4 49 5 59 6 Edad (años) Riesgo de desarrollo de HVI se incrementaba en 43% varones y 23% mujeres cada 2 mmhg de aumento de la PAS Levy D, et al. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factors. Ann Intern Med 1988;18:7 13. Hipertrofia Ventricular Izquierda Introducción: : HVI, Hipertensión y Angiotensina II Causas y Factores de Riesgo: Hipertension, subida temprana de la T.A. y asociación con HVI Prevalencia de HVI HVI con factor de riesgo independiente Metodos de diagnóstico de la HVI Impacto del Tratamiento Antihipertensivo en la regresión de la HVI

Factores que contribuyen al desarrollo de la HVI Demograficos/Estilo Vida Hemodinamicos No Hemodinamicos Edad T.A. elevada Activación SRAA Sexo Volemia elevada Activación SNS Raza Estructura arterial Resist. Insulina Obesidad Viscosidad sangre Diabetes mellitus Ingesta de sal Factores Genéticos Ingesta de Alcohol Otras enfermedades SRAA: Sistema Renina Angiotensina Aldosterona SNS: Sistema Nervioso Simpatico Obesidad: Indice de masa corporal 3 kg/m 2 Kahan. J Hypertens 1998;16 (Suppl 7):S23 S29 HVI y Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Los niveles de Angiotensina II circulante estan directamente relacionados con la masa ventricular izquierda Angiotensina II Incrementa la TA Induce Hipertrofia de las células musculares lisas de los vasos Incrementa los fibroblastos,contenido de colágeno y estimula la fibrosis miocárdica Schmieder et al. Circulation 1996;94:134 139 Weber et al. Blood Press 1993;2:6 21

Niveles de Angiotensina II e HVI en pacientes hipertensos 6 5 P<.2 MVI (g) 4 3 2 1 Relativamente bajo Relativamente medio Relativamente alto Niveles de Angiotensina Il (relativos a la excrección de Na + ) Schmieder et al. Circulation 1996;94:134 139 La HVI está mejor relacionada con la media de TAS en 24 h que con la medida de la TAS en consulta médica Coeficie n te d e c o rre lacion con el Indice M V I,6,5,4,3,2,1 TAS TAD C onsulta P<.1 P<.1 24 horas MAPA Mancia et al. Circulation 1997;95:1464 147

Hipertrofia Ventricular Izquierda Muchos factores de riesgo que intervienen en el desarrollo de la HVI son modificables Incluso en Hipertensos tratados se incrementa la Masa Ventricular izqda El factor de riesgo mas importante es la HTA, particularmente el incremento de TA de primeras horas de la mañana Activación del SRAA Hipertrofia Ventricular Izquierda Introducción: : HVI, Hipertensión y Angiotensina II Causas y Factores de Riesgo: Hipertension, subida temprana de la T.A. y asociación con HVI Prevalencia de HVI HVI con factor de riesgo independiente Metodos de diagnóstico de la HVI Impacto del Tratamiento Antihipertensivo en la regresión de la HVI

Prevalencia de HVI Varones asintomáticos entre 4-6 años 16 14 Nº total 2318 14,5 P revalencia d e H V I (% 12 1 8 6 4 3,2 5,4 2 N orm otensos (n=165) Hipertensos borderline (n=39) Hipertensos HVI: MasaVI por Eco ajustada altura Antoniucci et al. G Ital Cardiol 1997;27:363 369 Prevalencia de HVI (ECG) Norm otensos Hipertensos Prevalencia de la HVI/1 habitantes 5 4 3 2 1 2,5 16 3 32,3 4,7 25,2 16,8 31,9 31,9 48,7 <4 4-49 5-59 6-69 7 + Categoría de edad Second National Health and Nutrition Examination Survey Brown DW et al Am Heart J 2;14:848-856 NAHNES II

Hipertrofia Ventricular Izquierda Introducción: : HVI, Hipertensión y Angiotensina II Causas y Factores de Riesgo: Hipertension, subida temprana de la T.A. y asociación con HVI Prevalencia de HVI HVI con factor de riesgo independiente Metodos de diagnóstico de la HVI Impacto del Tratamiento Antihipertensivo en la regresión de la HVI Regresión Masa Ventricular Izquierda (MVI) & eventos CV 2 19.8 Eventos (% ) 15 1 5 8.8 Pacientes con dism inución de la M.V.I. Pacientes con aum ento de la M.V.I Koren MJ etal.am J Hypertens.22;15:121-128.

Incremento del riesgo Cardiovascular con HVI Incidencia de riesgo enfermedades CV ajustada a 4 años de seguimiento por 1 sujetos 18 16 14 12 1 8 6 4 2 4.7 Hombres Mujeres 4.1 7.3 7.5 5.3 6.1 12.2 16.1 <9 9 114 115 139 14 Masa VI corregida por altura (g/m) Levy et al. N Engl J Med 199;322:1561 1566 HVI es un factor de riesgo independiente para ACV,Insuficiencia Cardiaca y Cardiopatía Isquémica In c idencia ajustada a 2 años de eventos C V (% pacientes) 12 1 8 6 4 2 Hipertension Hipertension + H VI 36 1 1 ACV 78 Insuficiencia Cardiaca 44 11 Cardiopatía Isquém ica Varones 32-64 años Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82 88

Hipertrofia Ventricular Izquierda Introducción: : HVI, Hipertensión y Angiotensina II Causas y Factores de Riesgo: Hipertension, subida temprana de la T.A. y asociación con HVI Prevalencia de HVI HVI con factor de riesgo independiente Metodos de diagnóstico de la HVI Impacto del Tratamiento Antihipertensivo en la regresión de la HVI Diagnóstico de la H.V.I ECG.- Disponibilidad amplia Barato Moderada sensibilidad 42% % usando los criterios de voltaje de Cornell) Permite la estratificación del riesgo en población hipertensa

Hipertrofia Ventricular Izquierda Principales hallazgos Electrocardiográficos Incremento voltaje de R en derivaciones Izqdas Ondas S de gran amplitud en derivaciones Dchas. Incremento de la duración de QRS (BCRI ó BIRI) Desviación izquierda del eje de QRS ÂQRS Cambios en la repolarización ventricular(st-t) Anomalías en auricula izqda Diagnóstico de la H.V.I Ecocardiografia.- Puede visualizar la estructura cardiaca mediante técnicas en modo M,2D y 3D Buena sensibilidad y especificidad > 8% Seguridad Requiere interpretación por especialistas Permite la cuantificación de la masa ventricular MVI Importante información sobre la etiologia Tipo de Hipertrofia (Concentrica( o Excentrica)

Diagnóstico de la H.V.I Ecocardiografia.- Medición del septo y pared posterior (HVI > 11 mm) Método mas fiable es cuantificación de la masa ventricular MVI 3 3 MVI = 1,4 x [(Septo + Pared posterior +Diametro TD) (Diam TD) ] IMVI = Indice Masa Ventricular Izqda. MVI/ Superficie Corporal septo DTD DTS Pared posterior El control de la T.A.. ayuda a reducir la HVI La Hipertension es causa primaria de HVI El tratamiento precoz y efectivo de la HTA prevendría del desarrollo tardío de la HVI Muchas clases de fármacos antihipertensivos reducen la HVI y puede observarse precozmente,3 meses tras del inicio de la terapia antihipertensiva La reducción de la HVI mejoraría el pronóstico JNC 7. JAMA 23;289:256 2572 Klingbeil et al. Am J Med 23;115:41 46

Reducción de Masa VI en Hipertensión (Metanálisis de 19 estudios) -2-4 -6-8 -1-12 -14-16 -18-16,9 IECA -8,7 Beta bloq. -7,5 Antag Ca Diurético -9,7 Alfa bloq. -1,6 Dahlof. Am J Hypertens 1992;5:95-11 Cam bios en elindice M V I (% 2 15 1 5 Impacto de Fármacos antihipertensivos sobre la regresión de la HVI P=.4 P=.1 P=.4 Diureticos Betabloqueantes Calcio Antagonistas IECA ARA II Klingbeil et al. A meta analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension Am J Med 23;115:41 46

Efecto de Carvedilol sobre Masa VI 3 *P <.5 vs basal al (n = 16) Masa VI (g) 25 2 15 1 * 5 Basal al 4 mesesm 12 mesesm Tiempo despues de Tratamiento Lowes et al. Am J Cardiol 1999 LIFE study Reducción de la HVI siguiendo criterios ECG Losartan reduce la HVI significativamente mas que Atenolol con una disminución similar de la T.A. (%) Cambios respecto del basal -2-4 -6-8 -1-12 -14-16 -18 Cornell Product P<.1 Losartan 5 1 mg Atenolol 5 1 mg Sokolow-Lyon P<.1 Dahlöf et al. Lancet 22;359:995 13

REASON - HVI Masa Cambios en la MVI MVI(g) IMVI(g/m 2 ) MVI/T (g/m 2,7 ) -5-4.3 ns -6.6* -2.1 ns -3.3* -.9 ns *p=.13 *p=.32-1 -15-13.6* *p=.2 7 Todos los pacientes Perindopril+ Indapam idan=11 Atenololn=14 ITT - valorp entre grupos:testfisherdelancova,ajustado poredad,sexo y base; valorp intra grupos <testtde Student* <.1. Mallion et al Amer J. Hypert 24;17:245-251 La regresión de la HVI mejora el pronóstico Probabilidad de supervivientes libres de eventos CV (%) 1 9 8 7 6 5 4 Ptes con regresion (n=52) P=.2 Ptes sin regresión (n=6) 1 2 3 4 5 Tiempo a los eventos (semanas) Frecuencia de eventos (per 1 patient-years) 7 6 5 4 3 2 1 Ptes con Regresion Ptes sin regresión Verdecchia et al. Circulation 1998;97:48 54

Tratamiento de la Hipertrofia Ventricular Izqda Modificaciones del estilo de vida Reducción de peso Reducción en la ingesta de sal Demostrado que los fármacos antihipertensivos reducen la HVI (excepto Hidralazina,Minoxidil) Alteración de la Función Diastólica

Progresión de HTA a Insuficiencia Cardiaca Obesidad Diabetes HVI Disfunción Diastólica Hipertension Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Infarto Miocardio Disfunción Sistólica Insuficiencia Cardiaca Estructura y función normal de V.I. Remodelado V.I. Disfunción subclinica de VI Insuficiencia Cardiaca manifiesta Vasan RS et al. Arch Intern Med 1996;156 :1789-1796 Alteración de la Función Diastólica Diagnóstico Un diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Diastólica Primaria requiere tres condiciones obligatorias: Sintomas y signos de Insuficiencia Cardiaca Función Sistólica Ventricular Izqda Normal o levemente reducida (Fracc( Fracc.. Eyección > 45%) Evidencia de disfunción diastólica Elevada presión de llenado ventricular izqda.. o Evidencia de relajación VI anormal o rigidez diastólica con reducción de la complianza Cambios estructurales cardiacos (Auricula( izqda dilatada,hvi) Excluir etiología no cardiaca : Enfermedades Pulmonares European Study Group on Diastolic Heart Failure Eur Heart J. 1998; 19; 99.13

Alteración de la Función Diastólica Diagnóstico: Aspectos prácticos,detonantes TA elevada ( > 16/1) en episodio de IC HVI sin alteraciones de la contractilidad regional Documentación de una Taquicardia (periodo diastólico corto) Precipitación del episodio de IC por infusión de liquido IV Mejoría tras de un tto.. dirigido a la causa de disfunción diastólica ( TA, FC, restaurar la sincronia A-V) Caracteristicas de los pacientes con Insuf Cardiaca y Función Sistolica preservada Ancianos y mujeres Hipertensión sistólica aislada Respuesta hipertensiva exacerbada Enf Coronaria Diabetes Edema de Pulmón abrupto Rigidez ventricular Disfunción diastólica Gottdiener J.S. et al. The Cardiovascular Health Study. Ann. Intern Med 22; 137,631-639

Alteración de la Función Diastólica No signos especificos,, en muchos casos HVI con signos de sobregarga sistólica ECG.- Radiología.- Tiene una sensibilidad bastante baja < 5% respecto a parametros como Cardiomegalia,Hipertensión veno-capilar en sus diferentes estadíos La especificidad es del 8% Alteración de la Función Diastólica Hallazgos Ecocardiográficos Función Ventricular Sistólica Normal DTDVI < 55 mm DTSVI < 38 mm Fracción de Eyección > 5% Función Ventricular Diastólica Anormal Alteración de la Relajación Ventricular Relación OndaE/Onda A < 1 Tpo.. de Deceleración > 24 ms Relación Onda E/ Onda A <,8 Tpo.. de Deceleración > 24 ms Tpo Relajación Isovolumetrica > 9 ms Situación Pseudonormal de la Relajación Relación E / A : 1-1,5 y Tpo.. Deceleración > 24 ms PVD/PVS > 1,5 Tpo Relajación Isovolumétrica < 9 ms Restricción de la Función Ventricular Tpo Deceleración < 16 ms E/A > 1,5 TRIV < 7 ms Diametro Auricula Izqda > 5 mm Alteraciones en las cámaras cardiacas Dilatación Auricula izqda > 5 mm Hipertrofia Ventricular izqda (grosor septo/pared posterior > 12 mm

Alteración de la Función Diastólica Llenado VI Dopper Tisular Velocid Anillo Mitral Relajación Anormal Patrón Restrictivo TRIV: 38% ; TDE: 64% ; onda E: 4% ; onda A: 5% ; relación E/A 48% Alteración de la Función Diastólica Pseudo- Normalización Estudio Hemodinámico.- Determinación de la Presión Telediastólica de VI Comportamiento tras sobrecarga de volúmen Medida del tpo. de relajación isovolumetrica (alargado) Constante del tpo. de relajación (TAU) (aumentado)

Alteración de la Función Diastólica Tratamiento de la isquemia miocárdica y control de la T.A Mantenimiento de la contracción auricular Eliminación de la Taquicardia si existiera Tratamiento del estado congestivo Restricción de liquidos y sal Diuréticos y/o Nitratos a dosis bajas Espironolactona Disminuye la retención salina Previene la fibrosis miocárdica y estimula la regresión Evitar fármacos inótropo positivos Alteración de la Función Diastólica Tratamientos usuales y potenciales Bases fisopatológicas Reducción sobrecarga de volúmen. Reducción de la frecuencia cardiaca,.. alargamiento tiempo de llenado Restaurar la contracción auricular.. Bloqueo del Sistema Renina Angiotensina Tratamiento Diuréticos Restricción de sal y fluidos Dialisis Beta bloqueadores Calcioantagonistas(Verapamilo) Antiarritmicos Cardioversión eléctrica IECA ARA II Bloqueo de la Aldosterona.. Control de la HTA.. Control de la Isquemia.. Espironolactona Otros fármacos en desarrollo Otros Antihipertensivos Tratamiento Farmacológico Revascularización

SWEDIC: Efecto de 6 meses de tratamiento sobre parametros diastólicos (n = 113) E:A ratio.9 P =.46 Tiempo de rlajación isovolumétrico 12.8.7.6 Time (ms) 1 8.5 Placebo Carvedilol 6 Placebo Carvedilol Tpo de deceleración VP-S:D ratio 25 1.65 Time (ms) 2 1.6 1.55 1.5 15 Placebo Carvedilol 1.45 Placebo Carvedilol pv-s/d = relación de velocidad de flujo venoso pulmonar sistólico y diastólico Bergström A et al. Circulation 21 Alteración de la Función Diastólica Pronóstico No se conoce muy bien el pronóstico de ptes.., con I.C.. y FE preservada, pero se cree que es menos grave que los que presentan disfunción sistólica Mortalidad anual < 1%, en algunos estudios es similar a la de pacientes con disfunción sistólica. En un estudio de ptes.. Hospitalizados con IC Varela-Roman y col. obtienen una mortalidad en aquellos con FE > 5% del 17,2% al año; 33,9% a los tres años y 44,2% a los 5 años

Disfunción Sistólica Progresión de HTA a Insuficiencia Cardiaca Obesidad Diabetes HVI Disfunción Diastólica Hipertension Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Infarto Miocardio Disfunción Sistólica Insuficiencia Cardiaca Estructura y función normal de V.I. Remodelado V.I. Disfunción subclinica de VI Insuficiencia Cardiaca manifiesta Vasan RS et al. Arch Intern Med 1996;156 :1789-1796

Disfunción Sistólica Cuadro Clínico.- Disnea de esfuerzo (Grados I IV) Disnea de reposo Ortopnea Disnea paroxística nocturna Tos coqueluchoide Hemoptisis Disfonía Inspección Palpación Percusión Auscultación Palidez de piel y mucosas Cianosis central y/o periférica Diaforesis Pulsos arteriales periféricos...(baja amplitud,rápidos,alternancia). Desplazamiento apex cardiaco (dilatación ventricular) Aumento tamaño de cavidades Aumento del tamaño de cavidades (matidez) Cardiaca: (Ritmos de galope III R, refuerzo del II R pulmonar soplo sistólico de Insuficiencia mitral) Pulmonar: ( Estertores crepitantes,roncus y sibilancias) Factores de Riesgo Cardiopatía Disfunción Sistólica Control de TA y otros FRC Reducción de Lípidos A Disfunción ventricular Asintomática FE < 4% IECA Insuf.Cardiaca Betabloqueantes Sintomática NYHA II-III Diuréticos-Digital Insuf.Cardiaca B IECA Sintomática NYHA-IV Betabloqueantes o Refractaria Espironolactona Tto Hospitalario C Inotrópicos NTG o Nitroprusiato D Asist.Circ.Mecánica Trasplante Cardiaco Clínica Riesgo BNP ECO / Técnicas de Imagen