ARITMIAS CARDIACAS Dr.: Juan E. Colina Gil Cardiólogo -MGI CONSIDERACIONES o 99% de las TV tienen el QRS ancho ( > o,12 seg.) o 1 % de las TV son con QRS estrecho ( QRS < 0,12 seg ) o Aquellas taquicardias originadas en el septo interventricular alto, que invaden precozmente el tejido especializado de conducción, son TV QRS de duración ligeramente inferior a 120 mseg o El 80 % de las Taquicardias con QRS ancho en los departamentos de emergencia son TV o 20 % de las TPSV pueden cursar con QRS ancho DEFINICION Por definición, TV se presentan con el complejo QRS ancho. Sin embargo, no todas las taquicardias con complejo QRS ancho son ventriculares. Ante toda taquicardia con complejo QRS ancho, debemos plantearnos el siguiente diagnóstico diferencial: Arritmias con QRS ancho I - Taquicardia ventricular. II - Taquicardia supraventricular con : Bloqueo de rama preexistente, Bloqueo de rama funcional Conducción antero grada por una vía accesoria.
Taquicardia Ventricular Criterios Diagnósticos TV Clínicos Electrocardiográficos ( EKG de Superficie 12 derivaciones ) ECG de 24 Horas - HOLTER Estudios Electrofisiológicos Definicion A tres o más impulsos ectópicos que se originan por debajo de la bifurcación del haz de His a una frecuencia mayor de 120 latidos por minuto, se les llama TV TV Sostenida Dura mas 30 segundos o el ritmo conlleva a un colapso hemodinámico que requiere cardioversión eléctrica TV«No sostenida» cuando termina en forma espontánea antes de 30 segundos y no colapsa el paciente
ARRITMOGENESIS ARRITMOGENESIS: Los dos mecanismos más implicados en su génesis son: La reentrada y el automatismo anormal para las monomórficas Para las pleomórficas además se ha postulado actividad desencadenada (torsión de puntas).
Aspectos Clínicos Taq. QRS ancho + Cardiop. estructural = TV mientras no se demuestre lo contrario La CI causa mas frecuente de TV recurrente sintomatica (60%-75% con infartos previos). Miocardiopatia Dilatada Hipertrofica, ICC Valvulopatias PVM Miocarditis Displasia A del VD Cardiopatias Congenitas EPOC 10 % de las TV recurrentes tienen corazon estruct. normal ( TV Idiopaticas,AA,Acidosis) La buena tolerancia hemodinamica de la Taq. Con QRS ancho no excluye la posibilidad de TV mientras no se demuestre lo contrario. La taquicardia con QRS anchos que se presente en pacientes con antecedentes de IMA se considerará que es TV Considerar como TV a la taquicardia con QRS anchos con una FA como ritmo de base. En caso de duda es mejor tratar la taquicardia con QRS anchos como si fuera ventricular No administrar Verapamil por el deterioro hemodinámico que pueda ocasionar y la degeneración en FV o asistolia o disociación electromecánica. En caso de pensar que pueda ser una taquicardia supraventricular con conducción aberrante el fármaco antiarrítmico será la Adenosina.
Sintomas Asintomatico Palpitaciones Vertigo Mareos Desmayos Insuficiencia respiratoria Angina, Disnea,sincope Al Examen Fisico Ruidos Card. Regulares, rapidos Signos de disociacion auriculo -ventricular que estan dados por: Onda a del pulso venoso yugular en cañón, irregular Reforzamiento intermitente del primer ruido cardíaco Criterios ECG a) Duración del QRS mayor de 0,14 sg. b) Desviación del eje en el plano frontal a la izquierda. c) Presencia de Disociación AV y existencia de latidos de captura o fusión. 100% d) Criterios morfológicos en las derivaciones V1 y V6. Consideraciones A excepción de la presencia de disociación AV, ningún otro de los signos es exclusivo de las taquicardias ventriculares. Así, un eje desviado a la izquierda ocurre en el 25% de las TPSV con aberración en la conducción Un alto porcentaje de TV existe discordancia en las características morfológicas entre las derivaciones V1 y V6.
Paso - 1 Se inspeccionan las derivaciones precordiales para detectar la presencia o ausencia de un complejo RS. Ausencia total de complejos RS 100 % especificidad que es TV, es decir diagnostico de certeza Especificidad 100%
Paso - 2 En este paso se mide la duración del/de los complejos con morfología RS identificados. Si la duración desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de la onda S es superior a 100 ms, el diagnóstico de la taquicardia ventricular puede establecerse con una Especificidad del 98%.
Paso - 3 Si el complejo RS es inferior en duración a 100 ms, ir al paso 3. En este paso determinamos la presencia o no de disociación auriculoventricular. Si disociacion AV podemos establecer el diagnóstico de TV con certeza. Solo en el 50 60 % de los casos
Paso - 4 En este paso examinamos las características morfológicas de los complejos QRS en las derivaciones V1 y V6 siguiendo los criterios clásicos Con imagen sugestiva de BCRD Con imagen sugestiva de BCRI
Al final, siguiendo estos pasos podremos identificar las taquicardias ventriculares con una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 96,5%.
Tratamiento Sustrato Aritmogenico Medicamentosos con drogas aniaritmicas Cardioversion electrica Desfibriladores Automaticos Implantables Quirurgico
Drogas AA-Consideraciones-I Los FA del grupo I (canales de Na) producen efectos proarrítmicos que pueden poner en peligro la vida. Post IMA Buenos resultados obtenidos con amiodarona y sotalol en pacientes con taquicardia/fibrilación ventricular( G- III ) La lidocaína no tiene utilidad en el tratamiento de las arritmias supraventriculares. BB : Buenos en TPSV y TV (mas si hay activ. Simpatica) La amiodarona incrementa los niveles plasmáticos de digoxina Especialmente proarrítmicos son los fármacos de las clases IA, IC y III En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, están contraindicados los fármacos de clases II y IV. Usar procainamida Clases IA, IC, II y III, los pueden usar en TV Disopiramida en aritmias por digital Digoxina. Control de la frecuencia cardíaca en fibrilación auricular o flutter cuando no se puede utilizar bloqueador beta o calcioantagonista o asociado a ellos. Estrecho margen terapéutico. Flecainida. Especialmente útil en la reversión de la fibrilación auricular de reciente comienzo, sin cardiopatía estructural, y en la prevención de recurrencias. Proarritmia. Adenosina y adenosintrifosfato. Tratamiento agudo de las taquicardias supraventriculares.