CIRUGIA DE URGENCIAS EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL MIGUEL LEON A. Las características principales que diferencias la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn son las siguientes: En la colitis ulcerosa, la localización principal inicia por el recto y se dirige caudalmente, el tipo de lesiones son continuas y las ulceras son superficiales. La afectación es solo de la mucosa. El cuadro clínico incluye tenesmo y diarrea sanguinolenta. Las complicaciones de la colitis ulcerosa son el megacolon toxico, perforación y malignizacion. En la enfermedad de Crohn, la afectación puede ser en cualquier tramo del tracto gastrointestinal, sobre todo en el íleon terminal y colon derecho. El tipo de lesión es segmentaria, con ulceras profundas con fistulas, la afectación es transmural. El cuadro clínico incluye fiebre, diarrea, dolor abdominal y masas. Las complicaciones son obstrucción intestinal y fistulas gastrointestinales. El tratamientomédico de la enfermedad inflamatoria intestinal se resume en la siguiente tabla, donde se aprecia que en el último escalón se encuentra la opción quirúrgica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN Cerca del 70% de los pacientes requerirán algún tipo de tratamiento quirúrgico durante su vida, y de estos entre el 30 al 70% requerirán una reintervencion. Indicaciones Quirúrgicas. Las indicaciones de cirugía programada son: Neoplasias Retraso del Crecimiento Tratamiento médico fallid Las indicaciones de cirugía de urgencias son: Hemorragia Perforación intestinal Obstrucción Intestinal Abscesos Las dos principales opciones quirúrgicas en la enfemerdad de Crohn, cuando nos encontramos con estenosis intestinales son la estricturoplastia y la resección intestinal.
La ventaja de la estricturoplastia es que previene el síndrome de intestino corto y esta contraindicado cuando hay enfermedad activa, presencia de flemón, fistula séptica, estenosis duodenales, perforación y malnutrición, estenosis en un sitio de anastomosis realizado 12 meses antes. La indicación de la resección intestinal es cuando hay alguna contraindicación para la estricturoplastia o cuando es inapropiada tecnincamente. Es importante que si se decide por realizar una resección intestinal, el porcentaje de pacientes que se reoperan y que pueden terminan con síndrome de intestino corto. Cuando la estenosis es menor a 10 cms se realiza la técnica de HeinekeMikulic: En las estenosis de 10 a 15 cms se realiza la técnica de Finney:
Cuando las estenosis son mayores de 25 cms se realiza la tecninca de Michelasi:
Los beneficios de la resección intestinal laparoscópica incluyen, resultados estéticos, y menos días de hospitalización. Aunque esta técnica tiene limitaciones como inflamación del mesenterio, fistula enterocutanea y abscesos con intensa fibrosis. ENFERMEDAD PERIANAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN El 90% de los pacientes presentaran a lo largo de su vida ulceras perianales, fisuras, fistulas perianales y estenosis. Fisura anal: puede producirse en cualquier cuadrante, la primera opción es el tratamiento conservador, luego la ELI. Estenosis anal: Se utiliza los dilatadores de Hegar y si falla la proctectomia. Fistulas Perianales: en fistulas interesfintericas y transesfintericas bajas se pueden tratar sin riesgo de incontinencia con una fistulotomia. En fistulas transesfintericas altas se realiza técnica de Seton, de larga duración, pero tiene una recurrencia de 40%. Se puede realizar Flaps de avance mucoso en fistulas complejas pero con una recurrencia del 54%. La opción de terapia de células madre consiste en la implantación de células madre derivadas de tejido adiposo en el trayecto de la fistula. Abscesos Intraabdominales: Los abscesos intrabdominales ocurren casi en el 20% de los pacientes con enfermedad de Crohn en alguna época de su vida, generalmente no producen cuadros sépticos. Tradicionalmente los abscesos intrabdominales requerían cirugía urgente y resección del segmento afecto, ahora con las nuevas técnicas se ha desarrollado técnicas menos invasivas como el drenaje percutáneo. Pero se ha visto que el drenaje solo tiene una tasa de éxito de solo el 50%. La mayoría de pacientes que presentan abscesos que se drenan percutáneamente a la larga requieren resección intestinal. COLITIS ULCEROSA El 30% de los pacientes con colitis ulcerosa se intervendrán quirúrgicamente en algún momento de su vida.
Las indicaciones de la cirugía programada son: Enfermedad refractaria al tratamiento medico Complicaciones y efectos secundarios al tratamiento medico Displasia, cáncer, manifestaciones extra cólicas (Colangitis Esclerosante Primaria, artritis, Uveitis) Estenosis y retraso del crecimiento. El riesgo de cáncer colorrectal, aumenta a los 10 años de la enfermedad y a los 30 años es del 20%. Las indicaciones de la Cirugía Urgente son: Empeoramiento de sintomatología a pesar del tratamiento o falta de mejoría en un margen de tiempo Brote severo que no mejora con tratamiento Cerca del 80% de los pacientes con un brote severo de la enfermedad requerirá cirugía de urgencia. El margen de tiempo para tomar la decisión de cirugía es en 48-96 horas. Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS) Peticiones: Laboratorio: Sangre: Hemograma: Coagulación: Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, Leucocitos, plaquetas. Fórmula leucocitaria Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial, INR activada, fibrinógeno. Bioquímica: Glucosa Creatinina
Urea Ionograma: Na, Cl, K Amilasa Gasometría arterial: ph, pc02, p02, bicarbonato (HC03),EB,saturación,láctico Proteinas: Proteína C reactiva (PCR) Análisis de orina: Sistemático de orina: ph,densidad, eritrócitos, leucocitos,, glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, células descamativas, células transicionales Test del embarazo: gonadotropina coriónica humana. Radiología Torax en bipedestación: AP y L Abdomen: decúbito supino, bipedestación, decubito lateral izquierdo TAC ECG TRATAMIENTO Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Fiebre Dieta absoluta Via intravenosa Fluidoterapia: Glucosalino 2500 cc/ 24 horas
Antibióticos: Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv/8 h Analgesia: Metamizol 2 gr (1 amp)/iv/8 h Buscapina compositum 1 amp/ iv/ 8 h Paracetamol 1 gr/iv/ 8 h Dexketoprofeno 50 mg (1 amp)/ iv/ 8 h Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol 40 mgr/ iv Sonda nasogástrica Sonda vesical Vómitos: Ondansetron 4 mg (1 amp)/ iv/ 8 h PREOPERATORIO Consentimiento informado. Grupo sanguíneo, RH y Anticuerpos Reservar 2 unidades de concentrado de hematíes