Aprendiendo a realizar PAAF de tiroides: la experiencia como elemento clave.

Aprendiendo a realizar PAAF de tiroides: la experiencia como elemento clave. Poster no.: S-0938 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. Gómez Huertas, Á. Salmerón Ruiz, J. García Espinosa, J. Esquivias López, N. Romera Romera, A. Medina Benítez; Granada/ES Palabras clave: Tiroides / Paratiroides, Ultrasonidos, Punción DOI: 10.1594/seram2014/S-0938 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

Objetivos INTRODUCCIÓN La patología tiroidea es muy frecuente en la población general, siendo los nódulos tiroideos un problema clínico común, observándose en el 4% - 8% por palpación, 19 67% por ecografía y el 50% en autopsias. Entre las modalidades de imagen, la ecografía de alta resolución es la herramienta más sensible (recomendación grado A de la ATA) para distinguir entre nódulos benignos y malignos, ya que existen determinadas características ecográficas, que ayudan al diagnóstico diferencial entre ambos y permiten seleccionar pacientes para realizar otros procedimientos tales como PAAF o biopsia. La PAAF es una técnica precisa, segura, rápida, y mínimamente invasiva para el manejo de los nódulos y es el primera técnica, con mucha frecuencia única par distinguir los pacientes más idóneos para someterse a tratamiento quirúrgico de aquellos que no lo son. Actualmente los resultados citológicos de la PAAF siguen los criterios Bethesda establecidos en Octubre de 2007. La citología no diagnóstica se define como un resultado citológico con celularidad insuficiente y que no proporciona información útil. A pesar de tener una sensibilidad del 65-98% y una especificidad del 72-100% para el cáncer de tiroides, la PAAF puede resultar insuficiente o no diagnóstica en hasta el 20% de pacientes. OBJETIVOS Objetivo principal Evaluar la práctica clínica de PAAF en nuestro centro hospitalario a través de la determinación de la tasa de resultados insatisfactorios y de la concordancia con los criterios Bethesda y con otros estudios. Analizar la concordancia con el resultado definitivo (anatomía patológica de la muestra de tiroidectomía o biopsia) en los casos en los que exista. Objetivos secundarios Determinar las diferencias estadísticamente significativas entre el grado de experiencia del radiólogo y el grado de material insatisfactorio. Analizar la curva de aprendizaje en el caso de radiológos inexpertos. Página 2 de 20

Material y método Diseño Se trata de un estudio observacional retrospectivo. Pacientes Fueron incluidos en el estudio a los pacientes derivados de la consulta de Endocrinología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves para la realización de punción aspiración con aguja fina (PAAF) por presentar un nódulo tiroideo, en el periodo de tiempo desde Febrero del 2011 a Enero del 2013. Se incluyeron en el análisis 304 pacientes, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión (Table 1 on page 5), 41 fueron excluidos, quedando la cohorte definitiva en 263 pacientes. Se encontró que en la mayoría de la muestra se realizó la técnica con guía ecográfica, 242 pacientes (92%) mientras que hubo un porcentaje de pacientes en los que se realizó punción en nódulos no palpables,21 pacientes (8%), realizadas por el Servicio de Endocrinología. Métodología Técnica PAAF: Grupo no guiado por ecografía: Se realiza la recogida de muestra por el Servicio de Endocrino sin análisis citológico in situ. Se usan aguja de 25 G y técnica de aspirado con sistema de aspirador CAMECO con jeringa de 20 ml. Se envia la muestra a citología para su posterior análisis. Grupo guiado por ecografía: La recogida de muestra se realiza mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada mediante ecografía (Fig. 1 on page 5), con el paciente semiacostado y bajo anestesia local, usando ecógrafo Siemens Sonoline Antares con sonda multifrecuencia VF 10-5. La exploración ecográfica se hará con frecuencia en armónico de 4.71MHz. Para la obtención de la muestra se usarán agujas de 25GA 2.00 IN de 51 mm o bien de 25GA 3.50 IN de 90 mm realizando movimiento de vaivén con control ecográfico (Fig. 2 on page 6), el aspirado se realiza directo con jeringa de 5 ml, aspirado con sistema Página 3 de 20

de aspirador CAMECO con jeringa de 20 ml o bien por capilaridad en el caso que la muestra sea hemorrágica o el nódulo hipervascular. Se harán un mínimo de 3 pases (mas en el caso de material insuficiente) usando material para la confirmación de la idoneidad de la muestra mediante análisis citológico in situ. El método de tinción empleado fue Diff-Quick. Los ecografistas que realizan la PAAF son 3 radiológos con diferente tiempo de experiencia, uno de ellos con más de 15 años de experiencia, otro con más de 10 y otro de ellos con menos de 1. Resultado citológico: Según consenso de Bethesda 2007 (Table 2 on page 6). Este sistema de clasificación es utilizado por uno de los dos anatomopatólogos que participan en el estudio. Resultado anatomopatológico definitivo: Considerando este como referencia estándar en aquellos resultados de la punción sospechosos de malignidad, comprobando así el resultado benigno - maligno de la PAAF. Análisis estadístico: Se han calculado las frecuencias absolutas y relativas de las principales variables del estudio considerando detalles anatómicos de los nódulos, los resultados citológicos y de la biopsia, los exploradores que realizan la PAAF y la experiencia de estos, así como los citopatólogos que intervienen en el análisis citológico in situ. Se ha utilizado test de la chi-cuadrado o Fisher para contrastar si existen diferencias en el porcentaje de material insuficiente en primer lugar atendiendo a las dos técnicas de punción encontradas en nuestro estudio (PAAF ecoguiada y PAAF no ecoguiada de nódulos no palpables); en segundo lugar, en función de la experiencia de los profesionales que realizan la punción y en último lugar según el citopatólogo que realice el análisis. Igualmente se ha dividido por periodo de tiempo los resultados del radiólogo con menor experiencia para poder evaluar el aprendizaje a lo largo de éste. Para los análisis se ha considerado significativo un nivel de p<0,05. El programa estadístico que se ha utilizado es el IBM SPSS Statistics 19. Página 4 de 20

Images for this section: Table 1: Criterios de inclusión y exclusión. Página 5 de 20

Fig. 1: PAAF con guía ecográfica. Obtención de muestra mediante 3 pases con aguja 25G en un nódulo isoecogénico del lóbulo tiroideo izquierdo. Fig. 2: PAAF con guía ecográfica. Obtención de muestra mediante movimiento de vaivén con aguja 25G en un nódulo hipoecogénico del lóbulo tiroideo derecho. Página 6 de 20

Table 2: Consenso Bethesda 2007 Página 7 de 20

Resultados De las 263 punciones realizadas, 141 (53.6%) se realizan en lóbulo tiroideo derecho, 111 (42.2%) en lóbulo tiroideo izquierdo y 11 (4.2%) en istmo (Fig. 3 on page 9). 15 nódulos presentaban un tamaño inferior a 1 cm (5.9%), 104 entre 1-2 cm (39.4%), 85 un tamaño entre 2-3 cm (32.4%) y 59 (22.4%) el tamaño era mayor de 3 cm (Fig. 4 on page 10). En cuanto al patrón ecográfico, el 63.12% eran totalmente sólidos (166), 33.08% presentaban un patrón mixto (87) y 6 patrón espongiforme (2.28%). 49 de estos eran marcadamente hipoecogénicos (18.63%), el 13,31% (35) presentaban halo hipoecogénico. 16 nódulos tenían en su interior microcalcificaciones (6.08%), 35 calcificaciones groseras (13,31%) y un 3.8% (10 nódulos) calcificaciones periféricas (Fig. 5 on page 10). Siguiendo los criterios Bethesda, el resultado citológico de nuestra serie es insuficiente en 40 de las muestras (15.2%), FLUS en 14 (5,3%), benignos en 164 (62,3%), patrón folicular en 36 (13,7%) y maligno en 7(2,7 %) (Fig. 6 on page 11). En cuanto al análisis de los 60 pacientes sometidos a biopsia el resultado de la anatomía patológica fue: 7 cánceres papilares (11.9%), 2 microcarcinomas papilares (2.4%), 5 adenomas de células de Hürthle (8.3%), 7 adenomas foliculares (13.1%), 3 carcinoma de células de Hürthle (4.8%), 36 resultados de benignidad (59.5%) (Fig. 7 on page 12). En los casos de PAAF con resultado de FLUS en dos ocasiones, 14 pacientes (5.3%), está indicada la realización de biopsia, encontrando en nuestra serie los siguientes resultados anatomopatológicos definitivos: 2 carcinomas papilares (14.3%), 2 adenomas de células de Hürthle (14.3%), 1 carcinoma de células de Hürthle (7.1%) y 9 resultados de benignidad (64.3%) (Fig. 8 on page 13) La coincidencia entre resultado citológico y biopsia es de 66.7% (sobre un total de 60 muestras). Con la PAAF no guiada por ecografia en nódulos no palpables se obtiene un 21.4 % de material insuficiente frente a un 11.6 % con PAAF ecoguiada. Las diferencias son estadísticamente significativas (test de Fisher, p<0.001 con un IC 95%) (Fig. 9 on page 14). Página 8 de 20

Uno de los propósitos de este trabajo es relacionar la tasa de resultados insatisfactorios con factores dependientes del operador y la técnica realizada. En este sentido, se compara un profesional con más de 15 años de experiencia con otro profesional con menos de un año de experiencia. La cifra de resultados insuficientes fue de un 2,7% para el profesional más experimentado y del 15,7 % para el profesional con menor experiencia (Fig. 10 on page 15). Esto confirma la hipótesis inicial de nuestro estudio basada en que la experiencia se relaciona con una menor tasa de resultados insuficientes. Para corroborar este planteamiento y comprobar que la experiencia modifica la tasa de material insuficiente, se decide dividir el periodo estudiado en dos subperiodos y comparar si la tasa de material insuficiente para el profesional 2 se modifica con el transcurso del tiempo, solo en el caso de las PAAF ecoguiadas. Así en el primer periodo (desde febrero de 2011 hasta enero del 2012) se detectó un 32,2% de material insuficiente del total de punciones realizadas por el profesional menos experimentado, porcentaje que se redujo al 2.7% en el segundo periodo (desde febrero del 2012 a enero del 2013) (Fig. 11 on page 16). Estas diferencias son estadísticamente significativas (p=0.0017 con IC 95%), por lo que podemos afirmar que la experiencia en la realización de PAAF es un factor determinante en la tasa de material insuficiente obtenida. Variables dependientes de la labor del citopatólogo también deben ser tenidas en cuenta en los casos de material inadecuado. A este respecto en nuestro estudio se compara el porcentaje de material insuficiente detectado por los dos citopatólogos que realizan el análisis in situ. Uno de ellos utiliza el sistema de clasificación Bethesda (citopatólogo 1) y el otro operador no recurre a este sistema (citopatólogo 2). El porcentaje obtenido es bastante semejante entre ambos, del 13,5% para el citopatólogo 1 y del 17,6 % para el citopatólogo 2. Las diferencias no son estadísticamente significativas (p=0.369) (Fig. 12 on page 17). Images for this section: Página 9 de 20

Fig. 3: Distribución de la localización de los nódulos tiroideos de nuestra serie. Fig. 4: Distribución del tamaño de los nódulos tiroideos de nuestra serie. Página 10 de 20

Fig. 5: Representación gráfica de las características ecográficas de los nódulos tiroides de nuestra serie en función de la composición, ecogenicidad, tipo de calcificaciones y presencia o no de halo hipoecogénico. Tener en cuenta que la características como el ser marcadamente hipoecogénico y la existencia de microcalcificaciones se incluyen como criterios de malignidad. Por el contrario el halo hipoecogénico se relaciona con benignidad. Página 11 de 20

Fig. 6: Gráfico sectorial que muestra la distribución en porcentajes de los resultados citológicos tras PAAF. Página 12 de 20

Fig. 7: Gráfico sectorial que muestra la distribución en porcentajes de los resultados anatomopatológicos definitivos tras la realización de biopsia. Página 13 de 20

Fig. 8: Gráfico sectorial que representa la anatomía patológica definitiva de aquellas punciones catalogadas como FLUS. Página 14 de 20

Fig. 9: Gráfico que representa la tasa de material insuficiente según se realice PAAF guiada por ecografía o PAAF no ecoguiada en nódulos no palpables. Página 15 de 20

Fig. 10: Gráfico que compara el porcentaje de material insuficiente entre los tres ecografistas que participan en nuestro estudio y que cuentan con diferente experiencia en la realización de PAAF. Página 16 de 20

Fig. 11: Gráfico que representa el notable descenso en la tasa de material insuficiente entre un primer periodo y un segundo periodo en el profesional menos experimentado. Página 17 de 20

Fig. 12: Gráfico que representa el porcentaje de material insatisfactorio atribuido a cada uno de los citopatólogos. Página 18 de 20

Conclusiones 1. 2. 3. 4. Nuestros resultados son acordes a los obtenidos en otros centros hospitalarios en relación al porcentaje de material insuficiente obtenido en las PAAF guiadas por ecografía. La tasa de resultados insatisfactorios está en correlación directa con la pericia del operador. Se demuestra que la experiencia acumulada en la realización de la PAAF ecoguiada se correlaciona directamente con una tasa inferior de material insatisfactorio. Las variables dependientes de la labor del citopatólogo no influyen en la obtención de material insuficiente en nuestra serie. Atendiendo a si la PAAF es una herramienta adecuada en la selección de pacientes para procedimientos más invasivos como la biopsia (establecida como gold standard) se obtiene un porcentaje de correspondencia del 66.7 %. Esta cifra es algo inferior a lo esperado según lo reflejado en la literatura. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Wong KT, Ahuja T. Ultrasound of thyroid cancer. Cancer Imaging 2005;5:157-66. Sillery JC, Reading CC, Charboneau JW, Henrichsen TL, Ian D Hay, Jayawant N Mandrekar. Thyroid Follicular Carcinoma: Sonographic Features of 50 Cases. AJR 2010; 194:44-54. John AB, Jason M, James B, Genevieve B, Thaira O, Michael M, Joseph Y. Pattern Recognition of Benign Nodules at Ultrasound of the Thyroid: Which Nodules Can Be Left Alone?AJR 2009; 193:207-213. Lew JI, Snyder RA, Sanchez YM and Solorzano CC. Fine needle aspiration of the thyroid: correlation with final histopathology in a surgical series of 797 patients. J Am Coll Surg 2011; 213: 188-194; discussion 194-185. Moon WJ, Baek JH, Jung SL, Kim DW, Kim EK, Kim JY, et al. Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and recommendations. Korean J Radiol. 2011 JanFeb;12(1):1-14. Hoang JK, Lee WK, Lee M, Johnson D, Farrell S. US Features of Thyroid Malignancy: Pearls and Pitfalls. Radiographics 2007; 27:847-865. Hambleton C, Kandil E.Appropriate and accurate diagnosis of thyroid nodules: a review of thyroid fine-needle aspiration. Int J Clin Exp Med 2013;6(6):413-422. Min JK, Eun-Kyung K, Sung IP, Byung MK, JinYoung K, Soo JK, Ji HY, Sung HP. US-guided Fine-Needle Aspiration of Thyroid Nodules: Indications, Techniques, Results. RadioGraphics 2008; 28:1869-1889. Página 19 de 20

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