Semiología radiológica de las lesiones papilares de la mama: benignidad o malignidad?.

Semiología radiológica de las lesiones papilares de la mama: benignidad o malignidad?. Poster no.: S-0439 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 3 S. Rodríguez Muñoz, R. Reina Cubero, I. Olea Comas, A. 1 1 1 Rodriguez Benitez, S. Fernández Rosa, P. Moreno Paredes ; 1 2 3 Cádiz/ES, cádiz/es, Cadiz/ES Palabras clave: Patología, Neoplasia, Procedimiento diagnóstico, Galactografía, Biopsia, Ultrasonidos, Percutáneo, Mamografía, Mama, Quiste DOI: 10.1594/seram2012/S-0439 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 54

Objetivo docente Conocer los hallazgos por imagen de las lesiones papilares de mama. Diferenciar las lesiones papilares benignas de las malignas por su semiología radiológica. Revisión del tema Las lesiones papilares de la mama representan un grupo heterogéneo de tumores que crecen en el interior de los conductos galactóforos y que varían desde lesiones benignas como los papilomas ductales o intracanaliculares hasta entidades malignas como el carcinoma papilar in situ o tipo invasor, existiendo muchas formas intermedias. Estas lesiones papilares suponen la causa más frecuente de telorragia en la mujer, sobre todo en el caso de las lesiones benignas, mientras que las malignas se suelen manifestar como tumoración palpable. - Lesiones papilares benignas: papiloma ductal o intraquístico. Los papilomas ductales benignos pueden aparecer a cualquier edad, aunque lo hacen mas frecuentemente entre los 15 y los 20 años y después de los 80, teniendo un pico en el rango de 45-50 años. El síntoma más importante es la secreción sanguinolenta, rara vez sangre pura y en este caso habría que sospechar una transformación maligna. El antecedente característico es el hallazgo inicial de una mancha de sangre o serosanguinolenta en la ropa interior y cuando se manipula la mama el líquido se exterioriza fácilmente. La telorrea suele ser unilateral, espontánea y a través de un solo conducto, pudiendo estar asociada con una masa retroareolar en mujeres preferiblemente menores de 50 años. Las 3/4 partes de los papilomas ductales benignos se localizan en el sistema canalicular del tercio central de la mama y la cuarta parte restante se halla en zonas más periféricas. Para el diagnóstico de los papilomas ductales benignos se encuentran el examen citológico de la secreción, la mamografía donde podría observarse un segmento retroareolar de mayor densidad o lesion nodular y/o masa retroareolar. Los ultrasonidos aportaria las características ecográficas de la misma. Y la galactografía, que a pesar de Página 2 de 54

ser una técnica muy molesta, nos ayuda a realizar el diagnóstico de esta enfermedad. (Figuras 1-5) Semiológicamente aparecen como lesiones ocupantes de espacio en el interior de los conductos galactóforos generalmente próximos a la región areolar. Suelen ser de pequeño tamaño. Radiológicamente puede aparecer como imagen nodular retroareolar, de morfologia redondeada u ovalada o como imagen tubular en relacion con ectasia ductal. En ecografia puede visualizarse una ectasia del conducto galactoforo visualizando en ocasiones imagenes nodulares en el interior de los mismos. En el caso de lesion papilar intraquistico se observa como lesion nodular de ecogenicidad variable adyacente a la pared del quiste. En estos casos suele estar localizados en la periferia. En estudios con galactografia, los papilomas intraductales aparecen como defectos de repleccion en el interior de una ectasia ductal retroareolar. (Figuras 6-9). - Lesiones papilares malignas: carcinoma papilar. Las lesiones papilares malignas de mama representan un grupo heterogéneo de lesiones que incluyen el carcinoma papilar tanto en sus formas no invasivas (intraductal e intraquistica) como invasivas. Asi mismo existe una variante del carcinoma ductal infiltrante denominada carcinoma micropapilar. El carcinoma papilar es muy poco frecuente, constituyendo el 1-2% de los carcinomas de mama, presentando un mejor pronóstico, con menor afectación ganglionar, que la mayoría de los carcinomas de mama. Histológicamente las lesiones papilares son proliferaciones epiteliales ductales que crecen con un patrón arborescente, generalmente con un tallo central fibrovascular cubierto por una doble capa epitelial y mioepitelial. En el carcinoma papilar, la capa mioepitelial está discontinua o ausente. Existen dos formas de carcinoma papilar: Formas invasivas y no invasivas o in situ. La mayoría de los carcinomas papilares son no invasivos o in situ y pueden extenderse dentro del sistema ductal (intraductal), o estar confinados dentro de una estructura quística (intraquístico) (Figuras 10-11), presentándose generalmente como estructuras quísticas complejas. Página 3 de 54

La mayoría son carcinomas in situ de bajo grado y pueden presentar un patrón de crecimiento arquitectural sólido, cribiforme, micropapilar o estratificado de células fusiformes. Los carcinomas papilares intraquísticos se caracterizan por presentarse en mujeres posmenopáusicas. Se localizan generalmente en la región retroareolar de la mama y se manifiestan en la mamografía como una masa densa solitaria de bordes bien definidos o parcialmente enmascarados por el tejido fibroglandular adyacente. Clínicamente se evidencia telorragia en aproximadamente el 25% de los casos. La forma invasiva, cuando esta presente, se suele detectar en la periferia de la lesión, con un pequeño foco de invasión del estroma, presentando un patrón de crecimiento papilar o más frecuentemente ductal no especifico. Con la biopsia percutánea puede producirse un grado de subestimación de la lesión, ya que en la mayoría de los casos se biopsia la región central de la lesión, mientras que para realizar el diagnóstico de invasión se requiere realizar el examen histopatológico con muestras extraídas de la periferia del tumor (cápsula), donde suele localizarse el componente invasivo. (Figura 9). Desde el punto de vista de la imagen se distinguen el carcinoma papilar quístico, que se manifiesta como masa o masas predominantemente quísticas, y el carcinoma papilar sólido, como masas predominantemente sólidas. 1. Carcinoma papilar quístico o predominatemente quístico Suele presentarse en la mamografía generalmente como nódulos o masas de morfología redonda, oval o lobulada, generalmente bien delimitadas o circunscritas y menos frecuentemente de bordes parcialmente obscurecidos o irregulares. La ecografía muestra una o varias masas complejas de predominio quístico (quistes complejos), generalmente con transmisión acústica posterior. Pueden ser sencillos o multiloculados y la luz del quiste característicamente contiene tejido necrótico o líquido hemorrágico. (Figuras 12-18). La lesión intraquística puede ser uni o multifocal y estar contigua al quiste por una base ancha. 2. Carcinoma papilar sólido Página 4 de 54

Suele presentarse en la mamografía generalmente como una masa de morfología redonda, oval o lobulada bien delimitadas o circunscrita con bordes parcialmente obscurecidos (Figuras 19-23)., microlobulados o irregulares o mal delimitados. Estas masas pueden presentar MCC asociadas. La ecografía muestra masas homogéneas o heterogéneas de predominio sólido, complejas generalmente, con o sin buena transmisión acústica posterior. La ecografía Doppler color puede mostrar flujo doppler en la región sólida del tumor y por tanto ayudar a diferenciar del contenido ecogénico intraquistico (detritus, coágulos sanguineos...). Debido a que el carcinoma papilar invasivo suele presentar un pequeño foco de invasión no es posible diferenciar únicamente por las características de imagen el carcinoma papilar invasivo del no invasivo. (Figuras 24-26). Carcinoma invasivo micropapilar El carcinoma invasivo micropapilar o carcinoma micropapilar invasor de mama es una variante rara del carcinoma ductal infiltrante descrita recientemente con unas características histológicas y clínicas diferentes al carcinoma papilar clásico, con una alta incidencia de metástasis ganglionares y un mal pronóstico, sin presentar características de imagen especificas. Es una variante agresiva y muy infrecuente, constituyendo en su forma pura menos del 2% de los carcinomas invasivos de mama, aunque focos de patrón micropapilar se han reportado hasta en el 3-6% de los carcinomas de mama invasivos de tipo común. Este tumor tiene unas características histológicas distintivas caracterizadas por un crecimiento micropapilar invasor constituido por acúmulos de estructuras pseudopapilares con ausencia de tallos fibrovasculares, inmersas en espacios vacíos, claros, que semejan vasos linfáticos dilatados. A menudo los acúmulos de células tumorales pueden mostrar estructuras tubulares en el centro. Afecta al mismo rango de edad que los carcinomas ductales invasivos, con una media de edad de 55 años. El tamaño varía entre 0,1-10 cm (tamaño medio de 2,6 cm). Se caracteriza por una gran tendencia linfotrópica, con alta incidencia de metástasis en ganglios axilares, con metástasis axilares en el momento del diagnóstico en más del 70% de los casos, independientemente del tamaño del tumor, así como un pronóstico clínico muy desfavorable. Página 5 de 54

Los hallazgos mamográficos del carcinoma micropapilar invasor más frecuentes incluyen la presencia de una o varias lesiones nodulares redondeadas u ovales con márgenes obscurecidos microlobulados o espiculados. También se manifiesta como MCC agrupadas hasta en un 44% de los casos. El grupo de MCC puede o no estar asociado a una lesión nodular. En la ecografia se corresponde con una masa o nódulo sólido hipoecoico o heterogéneo de predominio hipoecoico de márgenes microlobulados o mal delimitado con mala transmisión acústica posterior.(figuras 27-34). Images for this section: Página 6 de 54

Fig. 1: CC-D Página 7 de 54

Fig. 2: CC-I. Imagen nodular retroareolar izquierda de bordes mal definidos. Página 8 de 54

Fig. 3: OML-D Página 10 de 54

Fig. 4: OML-I. Nodulo retroareolar izquierdo de bordes mal definidos Fig. 5: Ecografia: Lesión quística retroareolar izquierda con nódulo mural ecogénico. AP: Papiloma intraquístico. Página 12 de 54

Fig. 20: CC-I. Imagen nodular milimetrica infrareolar izquierda de morfologia ovalada. Página 16 de 54

Fig. 22: OML-I. Imagen nodular milimétrica infrareolar izquierda de morfología ovalada. Fig. 23: Ecografía: Lesión nodular milimétrica infrareolar izquierda hipoecoica, de morfología ovalada y bordes bien definidos, con refuerzo acústico posterior. AP: Carcinoma papilar tipo sólido. Página 20 de 54

Fig. 28: CC-I: Lesion ovalada de bordes bien definidos en cuadrantes externos de mama izquierda de nueva aparicion. Página 24 de 54

Fig. 30: OML-I: Lesion ovalada de bordes bien definidos en cuadrantes externos de mama izquierda de nueva aparicion. Fig. 31: Ecografia: Lesion nodular de bordes bien definidos discretamente lobulados, refuerzo acustico posterior y ecogenicidad heterogenea con areas quisticas en su interior. AP: Carcinoma papilar microinvasor. Página 28 de 54

Fig. 32: RM: TSE-T2. Lesión redondeada de bordes bien definidos de intensidad de señal heterogenea similar al tejido glandular adyacente en cuadrantes externos de mama izquierda. Página 29 de 54

Fig. 33: RM: STIR. Lesión redondeada de bordes bien definidos hiperintensa respecto al tejido glandular adyacente en cuadrantes externos de mama izquierda. Página 30 de 54

Fig. 34: Tras administración de contraste paramagnetico se aprecia intenso realce de la lesión con area central hipocaptante. Página 31 de 54

Fig. 12: CC-D: Lesion polilobulada en CCEE de mama derecha. Página 33 de 54

Fig. 13: CC-I. Página 35 de 54

Fig. 14: OML-D: Lesion polilobulada en CCEE de mama derecha. Página 37 de 54

Fig. 15: OML-I. Página 39 de 54

Fig. 16: Ecografia: Lesion multiquistica, polilobulada, de paredes y septos ecogenicos engrosados. AP: Carcinoma papilar multiquistico. Fig. 17: Ecografia: Lesion multiquistica de unos 4.4 cm, polilobulada, de paredes y septos ecogenicos engrosados. Presenta discreta vascularizacion periférica. AP: Carcinoma papilar multiquistico. Página 40 de 54

Fig. 18: Ecografia: Lesion multiquistica de unos 4.4 cm, polilobulada, de paredes y septos ecogenicos engrosados. AP: Carcinoma papilar multiquistico. Página 41 de 54

Fig. 10: CC-D: Lesiones nodulares de distinto tamaño en region central-retroareolar de bordes lobulados e imprecisos. Fig. 11: Ecografia: Lesion quistica con nodulo mural ecogenico de un centimetro. AP: Carcinoma papilar in situ. Página 44 de 54

Fig. 24: CC-D (varón 53a): Lesión ovalada de bordes bien definidos. Página 45 de 54

Fig. 25: OML-D (varón 53a): Lesión ovalada de bordes bien definidos. Página 47 de 54

Fig. 26: Ecografia: Lesión nodular hipoecoica de bordes microlobulados con refuerzo acústico posterior en varón de 53 años. AP: Carcinoma papilar sólido. Página 48 de 54

Fig. 6: OML-I: Neumocistografía. Lesión quística de gran tamaño con lesion nodular dependiente de la pared superior de la misma que presenta microcalcificaciones en su interior. Clip metálico en el interior del quiste. Página 50 de 54

Fig. 7: OML-I: Neumocistografía, ampliación. Lesión quística de gran tamaño con lesion nodular dependiente de la pared superior de la misma que presenta microcalcificaciones en su interior. Clip metálico en el interior del quiste. Fig. 8: Ecografia: Lesion quistica con imagen nodular de morfologia triangular dependiente de su pared discretamente ecogénica. AP: Papiloma intraquistico. Página 52 de 54

Fig. 9: Ecografia: Punción ecodirigida de lesion quistica con imagen nodular de morfologia triangular dependiente de su pared discretamente ecogénica. AP: Papiloma intraquistico. Página 53 de 54

Conclusiones Las lesiones papilares de la mama, sobre todo los papilomas intracanaliculares, constituyen la causa más común de telorragia en las mujeres. Estas lesiones constituyen una entidad patológica compleja con manifestaciones radiológicas inespecíficas en las distintas técnicas de imagen que pueden simular tanto patología benigna como maligna. Por lo tanto, no podemos discernir, por los hallazgos radiologicos, benignidad de malignidad por lo que el diagnostico definitivo sólo resulta posible tras el análisis histológico o, en ocasiones, la exeresis quirurgica. Página 54 de 54