Adenopatías axilares: Hallazgos mamográficos y ecográficos y correlación radiopatológica.

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1 Adenopatías axilares: Hallazgos mamográficos y ecográficos y correlación radiopatológica. Poster no.: S-0691 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Atencia Ballesteros, G. Garrido Ruiz, G. Díaz Córdoba, C. Fernández-Crehuet Serrano, M. J. González Caballero, E. Pardo Susacasa; Málaga/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Mamografía, Ganglios linfáticos DOI: /seram2014/S-0691 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente Revisar los hallazgos mamográficos y ecográficos así como la histopatología de las adenopatías normales y patológicas a nivel axilar y establecer pautas de manejo para los radiólogos en base a dichos hallazgos. Revisión del tema INTRODUCCIÓN La axila es un espacio pequeño y superficial que puede estudiarse mediante distintas técnicas de imagen, siendo de obligada inspección en las mamografías y en las ecografías de mama. La mamografía permite evaluar las lesiones axilares incluyendo márgenes, densidad y cambios en el tejido circundante. La ecografía es una técnica excelente para evaluar las adenopatías axilares, aportando información acerca de su morfología, engrosamiento cortical, ecogenicidad y vascularización. Revisamos distintos casos de adenopatías axilares patológicas diagnosticadas mediante mamografía y/o ecografía en nuestro hospital, mostrando los hallazgos por imagen y correlacionándolos con los datos histopatológicos. También describiremos las características, tanto ecográficas como mamográficas, de los ganglios axilares normales. Se pretende establecer una pauta diagnóstica para detectar adenopatías de aspecto patológico. ANATOMÍA DE LA AXILA La axila es el espacio situado entre la parte superior del tórax, la cara medial del brazo, y la parte inferior de la articulación del hombro. Contiene la arteria y vena axilar, el plexo braquial y sus ramas, ramas de los nervios intercostales, ganglios linfáticos, grasa, tejido fibroso y restos de tejido mamario, siendo variada la patología que puede asentar en este espacio. ANATOMÍA GANGLIONAR NORMAL El ganglio linfático normal es de morfología ovalada, lobulada, o "arriñonada", con cortical de grosor homogéneo y presencia de hilio graso que ocupa casi la totalidad del volumen ganglionar. Por el interior del hilio discurre una arteria y una vena. Suelen ser típicamente Página 2 de 20

3 menores de 15 mm de diámetro longitudinal. Sin embargo, si están infiltrados por grasa pueden llegar a ser bastante grandes, midiendo hasta varios centímetros de longitud. En mamografía, la adenopatía aparece como una densidad nodular de forma ovalada, con el hilio graso de la misma como un centro radiolúcido. Ecográficamente, las adenopatías presentan una cortical hipoecogénica y un centro graso hiperecoico. La alteración de la morfología, la pérdida del hilio graso y un engrosamiento de la cortical, mayor de 3 mm, suelen considerarse criterios sospechosos de malignidad, aunque esta última medida tiene una baja especificidad. PATOLOGÍA GANGLIONAR: La linfadenitis reactiva es el proceso patológico que más afecta a los ganglios axilares, seguido de la patología derivada del cáncer de mama y el linfoma. 1.BENIGNA HIPERPLASIA LINFOIDE BENIGNA DE ORIGEN REACTIVO/LINFADENITIS REACTIVA La lesión axilar más común es la hiperplasia benigna de los ganglios linfáticos de causa reactiva. Se produce por la inflamación de los mismos o de los órganos adyacentes, como la mama o el pulmón. Los trastornos vasculares del colágeno, incluyendo la artritis reumatoide, la psoriasis, la esclerodermia, y el lupus eritematoso sistémico, también pueden causar linfadenitis reactiva. Cabe citar la sarcoidosis como causa de linfadenitis reactiva. La linfadenitis reactiva en mamografía se visualiza como un aumento de la densidad de la adenopatía, sin poder diferenciarla de linfoma o de etiología metastásica. La ecografía muestra mayor detalle de la adenopatía, apreciándose engrosamiento cortical, con arquitectura ganglionar conservada e hilio graso presente. Fig. 3 on page 7 Fig. 4 on page 8. Las linfadenitis infecciosas son variadas, encontrándose entre ellas la de etiología tuberculosa. Esta enfermedad ha visto en los últimos años un incremento de su prevalencia tanto en inmunocompetentes como inmunodeprimidos, pudiendo ver manifestaciones en prácticamente todos los órganos del cuerpo. A pesar de todo, la tuberculosis axilar no es muy habitual. La ecografía muestra ganglios aumentados de tamaño pero con signos de linfadenitis reactiva (hilio graso presente y cortical discretamente engrosada). También es típica la Página 3 de 20

4 presencia de necrosis caseosa, y en casos ya curados sin actividad, la calcificación de la adenopatía Fig. 5 on page 10 SILICONA INTRAGANGLIONAR No es una causa infrecuente de afectación ganglionar axilar, como complicación de las prótesis de mama. Se produce por la migración del gel de silicona a la axila, tras una ruptura extracapsular de la prótesis. En la mamografía se aprecian ganglios aumentados de tamaño y densidad. En ecografía, veremos ganglios aumentados de tamaño e hiperecogénicos con la imagen típica de artefacto "en tormenta de nieve" que produce la silicona depositada en el hilio. Fig. 6 on page 10 2.MALIGNA LINFOMA Las enfermedades linfoproliferativas frecuentemente involucran la axila. La mamografía muestra adenopatías bien definidas, aumentadas de tamaño, y homogéneamente hiperdensas. En ecografía, se ha comprobado que el aspecto predominantemente hipoecoico o pseudoquístico de las adenopatías linfomatosas que se solía considerar, no es tan frecuente como se pensaba dentro del linfoma no Hodgkin. En lugar de ello, es más común la presencia de un patrón micronodular heterogéneo, con independencia del tipo de linfoma. La calcificación o necrosis dentro del ganglio antes del tratamiento con quimioterapia o radiación no es un hallazgo frecuente en el linfoma. Fig. 7 on page 11 Fig. 8 on page 12 La afectación axilar bilateral es un hallazgo que en principio deberá orientar a pensar en una patología sistémica más que en una afectación secundaria a cáncer de mama; no obstante, el linfoma también puede presentarse con afectación axilar unilateral. METÁSTASIS DE CÁNCER DE MAMA Y OTRAS NEOPLASIAS Página 4 de 20

5 Las metástasis de cáncer de mama y de otros tumores pueden dar lugar a adenopatías axilares. Las adenopatías metastásicas no tienen hallazgos específicos en imagen, sobre todo cuando son de pequeño tamaño. En mamografía, los ganglios linfáticos metastásicos generalmente se encuentran aumentados de tamaño con bordes bien definidos; aunque, en casos de diseminación extraganglionar, éstos pueden ser espiculados o estar mal definidos. Es raro ver en mamografía la presencia de calcificaciones tumorales en ganglios metastásicos, como ocurre por ejemplo en el carcinoma de mama ductal invasivo o el carcinoma papilar seroso de ovario. En ecografía, las adenopatías metastásicas se caracterizan por tener una morfología redondeada con pérdida de hilio graso. Suelen ser hipoecogénicas o presentar engrosamiento cortical (mayor de 3 mm), pudiendo ser este engrosamiento homogéneo (Fig. 9 on page 13) o asimétrico, e incluso a veces de morfología nodular. Se han descrito cambios quísticos en adenopatías de carcinoma de células escamosas, carcinoma papilar de tiroides, carcinoma seroso papilar de ovario o endometrio, y melanoma maligno. La visualización de adenopatías metastásicas con aspecto fusionado podría sugerir extensión periganglionar y debe considerarse un signo de mal pronóstico. Las adenopatías metastásicas en ecografía Doppler suelen tener vascularización periférica o mixta (tanto periférica como central) Fig. 10 on page 14 Los vasos que atraviesan la cápsula son más específicos de metástasis. Las adenopatías metastásicas del cáncer de mama comparten las mismas características con el resto de adenopatías metastásicas de engrosamiento cortical e hilio graso ausente. Fig. 11 on page 15 Fig. 12 on page 16 Fig. 13 on page 18 Fig. 14 on page 18 Images for this section: Página 5 de 20

6 Fig. 1: Esquema de ganglio normal con hilio graso conservado ocupando la práctica totalidad del ganglio. Página 6 de 20

7 Fig. 2: Mamografía OML MI: adenopatía axilar con hilio graso radiolucente presente. Página 7 de 20

8 Fig. 3: Adenopatía axilar izquierda en paciente con cáncer de mama que muestra ligero engrosamiento cortical con hilio graso conservado. Página 8 de 20

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10 Fig. 4: Mamografía OML MI de la misma paciente que la figura 2. Se aprecian adenopatías axilares izquierdas. Se realiza BAG 16G ecoguiada con AP de linfadenitis reactiva. Fig. 5: Mamografía OML MD con adenopatía axilar calcificada. La radiografía de tórax de la paciente mostraba cambios crónicos post-tbc. Página 10 de 20

11 Fig. 6: Ecografía axilar bilateral: Ganglios aumentados de tamaño con imagen típica de la silicona intraganglionar que se traduce en ganglios aumentados de tamaño e hiperecogénicos con artefacto posterior conocido como el "signo de la tormenta de nieve" secundario al depósito de silicona en el hilio ganglionar. Mamografía CC de ambas mamas con múltiples depósitos de material denso compatible con siliconomas. Página 11 de 20

12 Fig. 7: Adenopatías axilares bilaterales aumentadas de tamaño de aspecto micronodular con cortical engrosada de forma asimétrica. AP: tejido linfoide con linfoma no Hodgkin de bajo grado tipo folicular. Página 12 de 20

13 Fig. 8: Adenopatías bilaterales axilares con cortical engrosada y aumentadas de tamaño. AP: linfoma B sugestivo de linfoma de bajo grado tipo linfoma linfocítico de células pequeñas con inmunofenotipo anómalo. Las mamografías eran normales. Página 13 de 20

14 Fig. 9: Adenopatía metastásica de melanoma en región axilar derecha con marcado engrosamiento cortical y pérdida de hilio graso. La AP indicó metástasis de melanoma. Página 14 de 20

15 Fig. 10: Adenopatía metastásica con marcado engrosamiento cortical y vascularización mixta. Se realizó biopsia de la misma con resultado AP de metástasis por carcinoma infiltrante de mama. Página 15 de 20

16 Fig. 11: Adenopatía axilar derecha de morfología redondeada sin presencia de hilio graso y con cortical engrosada en paciente con Ca de mama invasor en CSE/MD. Se realiza BAG16G ecoguida de la adenopatía. AP: metástasis de carcinoma Página 16 de 20

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18 Fig. 12: Adenopatías axilares izquierdas en paciente con carcinoma ductal invasor en prolongación axilar-cse/mi. Se realiza PAAF de adenopatía. AP de adenopatía:positiva para células malignas sugestiva de metástasis. Fig. 13: Paciente con signos de infiltración tumoral difusa en mama izquierda y edema en ecografía (imagen superior derecha). En la mamografía OML/MI no se precian nódulos mamarios y se visualiza adenopatía axilar, que ecográficamente se corresponde con ganglio con cortical engrosada y aumentado de tamaño.los cortes de TC muestran las adenopatías axilares izquierdas de tamaño significativo y el aumento de densidad difuso de la mam izquierda. Se realiza BAG ecoguiada de adenopatías con resultado de infiltración con carcinoma. Página 18 de 20

19 Fig. 14: Mamografías OML y CC mama izquierda y ecografía: nódulo sólido espiculado de 2,1 cm en CSI/MI. Nódulo sólido de 1 cm en axila izquierda que parece corresponder a adenopatía metastásica. AP del nódulo del CSI/MI: carcinoma invasor tipo mixto ductolobulillar. AP del nódulo axilar izquierdo: carcinoma infiltrante sin evidencia de tejido linfoide ganglionar. Página 19 de 20

20 Conclusiones Aunque las adenopatías axilares pueden mostrar hallazgos no específicos por imagen, un conocimiento de sus manifestaciones radiológicas según cada patología ayuda al radiólogo a establecer un diagnóstico diferencial y al correcto manejo del paciente. Bibliografía Young Mi Park, Ji-Sung Park, Hye Kyoung Yoon, Wei Tse Yang. Imaging-Pathologic Correlation of Diseases in the Axilla. AJR 2013;200:W130-W142. R Walsh, PJ Kornguth, MS Soo, R Bentley, D M De Long. Axillary lymph nodes: mammographic, pathologic, and clinical correlation. AJR 1997; 168: Lee B, Lim AK, Krell J, Satchithananda K, Coombes RC, Lewis JS, Stebbing J. The efficacy of Axillary Ultrasound in the detection of nodal metastasis in breast cancer. AJR 2013; 200:W314-W320. Caskey CI, Berg WA, Sheth S, Chang BW, Anderson ND. Imaging Spectrum of Extracapsular Silicone: Correlation of US, MR Imaging, Mammographic, and Histopathologic Findings. Radiographics 1999; 19: S39-S51. Leibman AJ, Wong R. Findings on mammography in the axilla. AJR 1997; 169: Manzo A, Caporali R, Vitolo B, et al. Subclinical remodelling of draining lymph node structure in early and established rheumatoid arthritis assessed by power Doppler ultrasonography. Rheumatology (Oxford) 2011; 50: Página 20 de 20