Ictus en fase aguda: Dónde estamos y adónde vamos. Dra. Mar Castellanos Complejo Hospitalario A Coruña

Epidemiología o Incidencia: 174 casos/ 100.000 hab/ año o 1ª causa de muerte en España en la mujer, segunda en el hombre (INE 2011) Resto de enf. cardiovasculares ICTUS Insuficiencia cardiaca 1 muerte cada 3 minutos o o o 1ª causa de discapacidad en el adulto 2ª causa de demencia Impacto económico (3-4% del gasto sanitario) Segundo lugar en carga de enfermedad en Europa Cardiopatía Isquémica

FASE AGUDA Manejo del Ictus Isquémico 1.- REPERFUSIÓN 2.- NEUROPROTECCIÓN 3.- NEUROREPARACIÓN FASE SUBAGUDA/CRÓNICA

Terapias reperfusoras TROMBÓLISIS I.V. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Trombectomía mecánica

I. TROMBÓLISIS I.V.

rt-pa: Datos de eficacia APROBACIÓN EN EEUU Registro SITS-MOST APROBACIÓN EN EUROPA NINDS Study, 1995 ECASS I, 1995 ECASS II, 1998 ECASS 3, 2008 0.9 mg/kg < 3 h TC craneal simple 1.1 mg/kg < 6 h TC craneal simple 0.9 mg/kg < 6 h (0-3 h, 3-6 h) TC craneal simple 0.9 mg/kg 3-4.5 h TC craneal simple 10% violaciones de protocolo por interpretación errónea de signos precoces de infarto Exclusión de pacientes con signos sugestivos de infarto masivo en TC craneal Exclusión de pacientes con signos sugestivos de infarto masivo en TC craneal Exclusión de pacientes con ACOs e INR > 1.7 Exclusión de pacientes con ictus + diabetes mellitus

rt-pa: Datos de eficacia Registro SITS-MOST SITS-MOST Proporción (eventos/total; 95% CI) Ensayos clínicos randomizados Proporción (eventos/total; 95% CI) SITS-MOST Ensayos clínicos randomizados Hemorragia sintomática* 7.3% (468/6438; 6.7 7.9) 8.6% (40/465; 6.3 11.6) Mortalidad a los 3 meses 11.3% (701/6218; 10.5 12.1) 17.3% (83/479; 14.1 21.1) Independencia a los 3 meses** 54.8% (3362/6136; 53.5 56.0) 50.1% (233/465; 44.5 54.7) 6 8 10 12 14 16 18 20 44 46 48 50 52 54 56 Proporción (%) *Cochrane/ Definición NINDS: NIHSS 1 y cualquier tipo de hemorragia ** Escala modificada de Rankin 0-2 Wahlgren N et al. Lancet 2007;369:275-282

Odds ratio and 95% CI La importancia del tiempo como terapia ictal LA EFICACIA DEL rt-pa ES TIEMPO DEPENDIENTE 5 Odds ratio (OR) 4 3 OR 2.55 OR 1.64 OR 1.34 OR 1.22 2 1 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 NNT 4-5 NNT 9 OTT (min) NNT 14 NNT 21 NNT, Number needed to treat OTT, Time from stroke onset to start of treatment Lees K et al. Lancet 2010;375:1695-1703

Ficha técnica Actilyse : Indicaciones Ictus isquémico agudo (dentro de las 4.5 h de presentación de los síntomas) Exclusión de hemorragia intracraneal

Ficha técnica Actilyse : Contraindicaciones Edad < 18 y > 80 años Inicio de los síntomas ictales > 4.5 horas antes del inicio del tratatamiento u hora de inicio de los síntomas desconocida Déficit neurológico leve o mejoría rápida de los síntomas neurológicos ictus grave (NIHSS>25) Crisis comiciales al inicio del ictus Evidencia de hemorragia intracraneal en neuroimagen Síntomas sugestivos de HSA, incluso si el TC craneal es normal Administración de heparina en las 48 horas previas y aptt > LSN Tratamiento con anticoagulantes orales Paciente con historia previa de ictus y diabetes concomitante Ictus previo en los últimos 3 meses Plaquetas < 100,000/mm3 TAS > 185 o TAD > 110 mm Hg, o necesidad de tratamiento agresivo (medicación intravenosa) para reducir la TA a estos límites Glucosa < 50 ó > 400 mg/dl. Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses Diàtesis hemorràgica conocida Historia conocida o sospecha de hemorragia intracraneal o subaracnoidea Historia de enfermedad a nivel del SNC (i.e. tumor, aneurisma, cirugia intracraneal o espinal) Historia reciente (< 10 días) de masaje torácico, parto, punción reciente en una arteria no compresible Endocarditis bacteriana, pericarditis Pancreatitis aguda Enfermedad gastrointestina ulcerativa o cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses Varices esofágicas, aneurisma arterial, malformación arterial/venosa Neoplasias con aumento de riesgo de sangrado Enfermedad hepàtica grave Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos 3 meses

Ficha técnica Actilyse : Contraindicaciones Edad < 18 y > 80 años Inicio de los síntomas ictales > 4.5 horas antes del inicio del tratatamiento u hora de inicio de los síntomas desconocida Déficit neurológico leve o mejoría rápida de los síntomas neurológicos Ictus grave (NIHSS>25) Crisis comiciales al inicio del ictus Evidencia de hemorragia intracraneal en neuroimagen Síntomas sugestivos de HSA, incluso si el TC craneal es normal Administración de heparina en las 48 horas previas y aptt > LSN Tratamiento con anticoagulantes orales Paciente con historia previa de ictus y diabetes concomitante Ictus previo en los últimos 3 meses Plaquetas < 100,000/mm3 TAS > 185 o TAD > 110 mm Hg, o necesidad de tratamiento agresivo (medicación intravenosa) para reducir la TA a estos límites Glucosa < 50 ó > 400 mg/dl. Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses Diàtesis hemorràgica conocida Historia conocida o sospecha de hemorragia intracraneal o subaracnoidea Historia de enfermedad a nivel del SNC (i.e. tumor, aneurisma, cirugia intracraneal o espinal) Historia reciente (< 10 días) de masaje torácico, parto, punción reciente en una arteria no compresible Endocarditis bacteriana, pericarditis Pancreatitis aguda Enfermedad gastrointestina ulcerativa o cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses Varices esofágicas, aneurisma arterial, malformación arterial/venosa Neoplasias con aumento de riesgo de sangrado Enfermedad hepàtica grave Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos 3 meses

Ampliando criterios de administración del rt-pa VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive) Datos de 29 ensayos clínicos en ictus agudo anonimizados y 1 registro > 27.500 patientes con ictus isquémico o hemorrágico Edad 18-103 años Historia médica y tiempo inicio síntomas-tratamiento disponibles Datos de neuroimagen (TC craneal) disponibles en algunos de los ensayos Variables pronósticas: Índice de Barthel, Scandinavian Stroke Scale, NIHSS, Orgogozo Scale y escala modificada de Rankin Weimar C et al. Int J Stroke 2010;5:103-109

Ampliando la ventana terapéutica del rt-pa VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive) Edad, deciles Forest plot OR (95%Cl) p n rt-pa/control 21-30 0.14 (0.02, 0.87) 0.24 10/10 31-40 1.60 (0.80, 3.20) 0.63 38/38 41-50 1.49 (1.03, 2.16) 0.43 143/256 51-60 1.46 (1.11, 1.92) < 0.05 233/543 61-70 1.53 (1.23, 1.91) < 0.05 335/970 71-80 1.39 (1.17, 1.67) < 0.05 525/1472 81-90 1.33 (1.03, 1.70) < 0.05 275/835 91-100 1.50 (0.61, 3.69) 0.65 26/57 0.01 0.1 0.2 0.5 A favor de control 1 2 5 A favor de rt-pa MIshra NK et al for the VISTA Collaborators. Stroke 2010;41:2612-2617

Ampliando la ventana terapéutica del rt-pa VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive) NIHSS al ingreso Forest plot OR (95%Cl) p n rt-pa/control 1-4 1.14 (0.30, 4.35) 0.82 8/161 5-8 1.25 (0.98, 1.59) 0.04 278/934 9-12 1.32 (1.07, 1.62) 0.01 404/942 13-16 1.63 (1.30, 2.05) < 0.05 342/814 17-20 1.67 (1.32, 2.12) < 0.05 311/736 21-24 1.56 (1.14, 2.14) < 0.05 178/466 25 1.12 (0.66, 1.90) 0.08 64/179 0.2 0.5 1 2 5 A favor de control A favor de rt-pa MIshra NK et al for the VISTA Collaborators. Stroke 2010;41:2612-2617

Ampliando la ventana terapéutica del rt-pa VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive) Diabetes mrs NIHSS SITS valoró sólo Rankin Ictus previo mrs NIHSS SITS valoró sólo Rankin mrs Diabetes & ictus previo NIHSS No interaccióndiabetes/stroke: p=0.9 No interacción diabetes/stroke: p=0.5 SITS valoró sólo Rankin 0.5 1 2 5 0.5 1 2 5 A favor de control A favor de trombolisis A favor de control A favor de trombolisis MIshra NK et al for the VISTA Collaborators. Stroke 2010;41:2612-2617

Podemos ampliar los criterios de administración del rt-pa? VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive) Confirma la aprobación y eficacia del tratamiento con rt-pa Límite de edad La edad >80 años, por sí sola, no parece ser un factor influyente en la respuesta al tratamiento con rt-pa El rt-pa no es menos beneficioso ni aumenta el riesgo de sangrado en pacientes <90 años En cuanto a la gravedad del ictus, se confirma la eficacia en pacientes con NIHSS de hasta 24 puntos En cuanto al antecedente de diabetes e ictus, no existe interacción entre estos dos antecedentes MIshra NK et al, for the VISTA Collaborators. Diabetes Care 2010;33:2531-2537

Odds ratio and 95% CI La importancia del tiempo como terapia ictal LA EFICACIA DEL rt-pa ES TIEMPO DEPENDIENTE, pero hasta cuánto tiempo? 5 Odds ratio (OR) 4 3 OR 2.55 OR 1.64 OR 1.34? OR 1.22 2 1 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 NNT 4-5 NNT 9 OTT (min) NNT 14 NNT 21 NNT, Number needed to treat OTT, Time from stroke onset to start of treatment Lees K et al. Lancet 2010;375:1695-1703

Ampliando los criterios de administración del rt-pa: La ventana terapéutica Ensayo IST 3: Diseño n = 3035 pacientes (1115 rt-pa / 1520 placebo) Ventana terapéutica: 6 horas Criterios de inclusión similares a estudios previos, PERO: Se permitía la inclusión de pacientes > 80 años Se permitían límites superiores en los niveles tensionales (TAS 90-220 mm Hg, TAD 40-130 mm Hg) Dosis rt-pa: 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg) Objetivo primario: Oxford Handicap Score 0-2 (vivo e independiente) a los 6 meses The IST Collaborative Group. Lancet 2012;379:2352-2363

Pacientes (n) Ampliando los criterios de administración del rt-pa: La ventana terapéutica Ensayo IST 3: Distribución de pacientes en función de la edad 1400 1200 <80 años >80 años 1000 800 600 400 200 0 0-3 3-4.5 4.5-6 Tiempo hasta randomización (horas) The IST Collaborative Group. Lancet 2012;379:2352-2363

Ampliando los criterios de administración del rt-pa: La ventana terapéutica Ensayo IST 3: Resultados Control Oxford Handicap Scale a los 6 meses 0 1 2 3 4 5 6 % % % % % % % 8 13 14 13 9 16 27 rt-pa % % % % % % % 9 15 13 16 8 13 27 OHS 0-2 vs 3-6: OR 1.13; 95% CI 0.95-1.35; p=0.181. OHS 0-3 vs 4-6: OR 1.27; 95% CI 1.10-1.47; p=0.001. The IST Collaborative Group. Lancet 2012;379:2352-2363

Ampliando los criterios de administración del rt-pa: La ventana terapéutica Ensayo IST 3: Efectos secundarios Transformación hemorrágica sintomática Ensayos clínicos randomizados* 8.6 % Registro SITS-MOST 7.3 % IST 3 7% *NINDS, ECASS II and ECASS 3 Trials

Odds ratio and 95% CI Ampliando los criterios de administración del rt-pa: La ventana terapéutica De qué depende que el rt-pa sea eficaz > 4.5 h? 5 Odds ratio (OR) 4 3 OR 2.55 OR 1.64 OR 1.34? OR 1.22 2 1 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 NNT 4-5 NNT 9 OTT (min) NNT 14 NNT 21 NNT, Number needed to treat OTT, Time from stroke onset to start of treatment mrs, modified Rankin Scale Lees K et al. Lancet 2010;375:1695-1703

La importancia de la neuroimagen como terapia ictal: Ampliando la ventana terapéutica La reperfusión no es efectiva si no existe tejido salvable (penumbra), independientemente del tiempo de evolución La penumbra representa tejido cerebral potencialmente salvable si se consigue la recanalización arterial Mismatch rt-pa Recanalización Crecimiento de lesion

Ampliando los criterios de administración del rt-pa: La ventana terapéutica La duración de la penumbra es un factor individual que no puede evaluarse mediante TC craneal simple Darbi DG et al. Stroke 1999;30:2043-2052

Ampliando la ventana terapéutica del rt-pa mediante neuroimagen avanzada Estudio DEFUSE: Patrones de RMN cerebral Lesión pequeña DWI vol < 10 ml + PWI vol < 10 ml Mismatch (MM+) PWI vol = 10 ml + PWI vol = 120% Vol DWI No Mismatch (MM-) PWI vol <120% Vol DWI Maligno DWI vol >100 ml +/ - PWI vol > 100 ml n= 74; Ventana terapéutica: 3-6 h; RMN antes y 3-6 h post-rtpa Alberts GW et al. Ann Neurol 2006; 60:508-517

Ampliando la ventana terapéutica del rt-pa mediante neuroimagen avanzada Estudio DEFUSE: Resultados La reperfusión no es efectiva si no existe tejido salvable Mismatch Reperfusión temprana (n=15) No reperfusión temprana (n=16) Rankin a los 3 meses 0-1 2-3 4-6 27 40 33 0-1 2-3 4-6 12,5 12,5 75 No Mismatch Reperfusión temprana (n=4) No reperfusión temprana (n=7) 2-3 4-6 25 75 0-1 2-3 4-6 43 43 14 Alberts GW et al. Ann Neurol 2006; 60:508-517

Ampliando la ventana terapéutica del rt-pa mediante neuroimagen avanzada La reperfusión no es efectiva si el volumen de tejido infartado es importante Volumen DWI = 70 ml p = 0.026 Sanak D et al. Neuroradiology 2006;48:632-639

Ampliando la ventana terapéutica del rt-pa mediante neuroimagen avanzada Estudio EPITHET Pacientes con mismatch tratados con rt-pa entre 3-6 h Reperfusión No reperfusión p Crecimiento de lesión N=30 N=47 Crecimiento medio relativo Crecimiento medio absoluto 0.86 (0.34 to 1.75) -1.0 (-9.0 to 11.2) 2.07 (1.19 to 3.65) 43.6 (4.0 to 92.3) Evolución clínica N=30 N=47 Pronóstico neurológico favorable Pronóstico funcional favorable 22 (73%) 19 (63%) 13 (27%) 15 (32%) <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.007 Davis S et al. Lancet Neurol 2008;7:299-309

Nuevos fármacos reperfusores Tecneteplasa vs. Alteplasa in acute ischemic stroke n = 75 pacientes, mismatch al ingreso en TC perfusión; Tecneteplasa (0.1 mg/kg, 0.25 mg/kg) vs. rt-pa 0.9 mg/kg; Ventana terapéutica: 0-6 h Parsons M et al. New Eng J Med 2012;366:1099-1107

% pacientes con buen pronóstico Nuevos fármacos reperfusores Tecneteplasa vs. Alteplasa in acute ischemic stroke 1 0,8 0,6 0,4 Tiempo vs. buen pronóstico R 2 = 0.01 P = 0.74 Pronóstico excelente** Buen pronóstico* 0,2 0 > 2 h 2-2.5 h 2.5-3 h 3-3.5 h > 3.5 h Tiempo de administración del fármaco *Mejoría 8 puntos en NIHSSS ** mrs 0-1 a los 3 meses Parsons M et al. New Eng J Med 2012;366:1099-1107

II. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Comparativa ensayos clínicos intervencionismo vascular Tº evolución síntomas: MR CLEAN, EXTEND-IA y SWIFT-PRIME 6h; ESCAPE 12h; REVASCAT 8h Edad: MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE: No límite superior de edad; SWIFT-PRIME: 18-80 años; REVASCAT: 18-85 años Soo Lee J et al. J Stroke 2015;17:221-228

La importancia del tiempo como terapia ictal LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ES TIEMPO-DEPENDIENTE Probabilidad de mrs 0-2 a los 3 meses en relación al tiempo de recanalización Riibó M et a, for the REVASCAT investigatorsl. Stroke 2016;47:999-1004

Tratamiento endovascular: Recomendaciones Los pacientes candidatos a recibir tratamiento con rt-pa deben recibir este tratamiento, incluso cuando se considere la posibilidad de realizar tratamiento endovascular (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A) Son candidatos a ser tratados mediante mediante intervencionismo vacular con stent retriever los pacientes que cumplan los siguientes criterios endovascular (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A): mrs 0-1 Pacientes que reciben tto con rt-pa <4.5 h según los criterios estándar de administración de este fármaco Edad 18 años NIHSS 6 ASPECTS 6 y Inicio del tratamiento endovascular (tiempo hasta punción inguinal) < 6 horas El tratamiento debe realizarse lo más rápidamente posible. La reperfusión (TICI 2b/3) debe conseguirse tan pronto como sea posible y < 6 horas desde el inicio de los síntomas (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B-R). Es preferible el uso de stent retrievers como dispositivos para la extracción del trombo (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A) Es razonable utilizar sedación parcial en lugar de anestesia general, aunque en este punto hay que individualizar 2015 AHA/ASA Update of the 2013 Guidelines for eh Early Mangement of Pacient With Acute Ischemid Stroke Regarding Endovascular Treament Powers WJ et al. Stroke 2015;46:3020-3035

Tratamiento endovascular: Recomendaciones Si se considera tratamiento endovascular, es altamente recomendable la realización de estudio vascular intracraneal. La administración de rt-pa se puede realizar con TC craneal simple. Si no se ha realizado estudio vascular debe realizarse a la mayor brevedad tras la administración del rt-pa (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A) El beneficio de la realización de imagen multimodal (estudios de perfusión) está por determinar (Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia C). Sin embargo, la valoración de datos como el volumen de infarto establecido, la circulación colateral y la existencia de penumbra pueden ser de utilidad en pacientes < 6 horas con ASPECT < 6 y pacientes > 6 horas de evolución. 2015 AHA/ASA Update of the 2013 Guidelines for the Early Mangement of Pacient With Acute Ischemid Stroke Regarding Endovascular Treament Powers WJ et al. Stroke 2015;46:3020-3035

Tratamiento endovascular ESTUDIO DEFUSE 2 n=99 pacientes, RMN previa, tto endovascular, ventana terapéutica 12 h Target mismatch OR 4.0, 95% CI 1.3-12.2 No target mismatch OR 1.9, 95% CI 0.2-16.7 Lansberg MG et al. Lancet Neurology 2012;11:860-867

Tratamiento endovascular ESTUDIO DEFUSE 2 n=99 pacientes, RMN previa, tto endovascular, ventana terapéutica 12 h) OR* Target mismatch 6 h (n = 36) Target mismatch > 6 h (n = 42) p No ajustada 2.9 (0.7 11-4) 8.5 (2.1 35) 0.28 Ajustada por edad y DWI 3.1 (0.6 15.8) 13.2 (2.8 63) 0.20 * Asociación entre reperfusión y respuesta clínica favorable ( mejoría 8 puntos en NIHSSS y/o mrs 0-1 al día 30 Lansberg MG et al. Lancet Neurology 2012;11:860-867

III. NEUROPROTECCIÓN

Concepto de neuroprotección La neuroprotección es una intervención que tiene como objetivo limitar el volumen de infarto cerebral evitando la muerte de las células vulnerables (penumbra isquémica) a través del bloqueo de la cascada de mecanismos bioquímicos que se producen como consecuencia de la isquemia cerebral. Penumbra DWI PWI DWI PWI

NEUROPROTECCIÓN FARMACOLÓGICA M Castellanos et al. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/b978-0-12-802733-2.00012-8

Neuroprotección NO FARMACOLÓGICA La neuroprotección no farmacológica es la base de la eficacia del manejo de los pacientes en unidades de ictus Protocolo manejo ictus Presión arterial Tratar niveles TAS 185 y/o TAD 105 Temperatura Tratar hipertermia (Tª > 37.5º) Glucemia Tratar glucemia 155 mg/dl Monitorización ECG continua Saturación oxígeno Oxigenoterapia si sat O 2 < 92% Frecuencia respiratoria continua Control neurológico / c 12 h y de guardia Test disfagia / c 8 h Ultrasonografía al ingreso Neuroimagen si deterioro neurológico

Manejo de los niveles de presión arterial en Ictus Leonardi-Bee J et al. Stroke 2002;33:1315-1320

Manejo de los niveles de presión arterial en Ictus Cada 10 mm Hg TAS < 180 mm Hg, 6% el riesgo de deterioro neurológico, 25% el riesgo de pronóstico desfavorable y 7% el riesgo de mortalidad Cada 10 mm Hg TAS > 180 mm Hg, 40% el riesgo de deterioro neurológico y un 23 % el riesgo de pronostico desfavorable. Castillo J et al. Stroke 2004;35:520-526

Manejo de los niveles de presión arterial en Ictus La disminución > 20 mm Hg en los niveles de TAS y/o TAD aumenta la probabilidad de deterioro neurológico, pronóstico desfavorable y mortalidad Castillo J et al. Stroke 2004;35:520-526

Manejo de los niveles glucemia en Ictus Niveles de glucemia > 158 mg/dl son predictores de ausencia de recanalización en pacientes tratados con rt-pa Predictores de no recanalización OR 95% CI p value Niveles glucemia > 158 mg/dl 7.3 1.3-42.3 0.027 Oclusión proximal ACM 2.6 1.1-6.5 0.034 Plaquetas < 219000/mL 2.6 1.1-6.1 0.029 *Ajustado por etiología ictal, edad y factores de riesgo vascular. Ribo M et al. Stroke 2005;36:1705-1709

Manejo de los niveles glucemia en Ictus ESTUDIO GLIAS: The Glycemia in Acute Stroke Study Niveles de glucemia 155 mg/dl en cualquier momento en las primeras 48 h de evolución de pacientes con ictus isquémico son predictores de peor pronóstico funcional. Fuents B et al. Stroke 2009;40:562-568

Conclusiones La neuroprotección no farmacológica es la base de la mejora del pronóstico de pacientes con ictus ingresados en una UI y puede y debe activarse desde el momento en que se identifica al paciente. El tiempo tiene que ser considerado como una arma terapéutica en la fase aguda del ictus isquémico. Existe evidencia científica que justifica la administración del rt-pa más allá de los criterios de la ficha técnica Actualmente existe evidencia científica acerca de la eficacia del tratamiento fibrinolítico con rt-pa hasta 6 horas de evolución, especialmente si se selecciona al paciente en base a la existencia de tejido salvable La reperfusión no es efectiva en relación al pronóstico funcional si no existe tejido salvable.

Conclusiones La evaluación del tejido salvable se puede realizar mediante estudios de perfusión, pero también puede ser estimada en base a la realización de angio-tc. En el momento actual, los datos demuestran claramente la eficacia del tratamiento endovascular asociado a tratamiento trombolítico en las primeras 6 horas de evolución de los síntomas (probablemente efectiva en tiempos > 6 horas en base a la existencia de tejido salvable).

CASOS CLINICOS

Varón, 82 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Antecedentes patológicos: HTA y diabetes mellitus tipo 2, ambas en tratamiento farmacológico. Independiente para sus AVD. mrs previa = 0. Enfermedad actual: Inicia de forma brusca, aproximadamente a las 21:00h, alteración en la articulación del lenguaje, desviación de la comisura bucal y déficit motor en extremidades izquierdas. Llega a Urgencias a las 22:50 h (1h 50 tras inicio de la sintomatología). A su llegada se activa código ictus y es visitado por NRL al momento. Exploración física general: Anodina. TA 177/83 FC 102x Afebril. BM test 170 mg/dl AC: Arrítmico. ACxFA. E. Neurológica: Vigil. C y O. No signos meningeos. Pupilas IC y NR. Disartria leve-moderada. Preferencia ocular no forzada hacia la derecha. Hemianopsia homónima izquierda. Paresia facial central izquierda. Hemiplejia braquiocrural izquierda. Hemihipoestesia izquierda. Anosognosia. Hemiasomatognosia.. RCP derecho, extensor, izquierdo flexor. NIHSS = 00012 / 20404 / 01012 = 17 Caso clínico 1

Caso clínico 1 1.- Solicito TC craneal simple sin carácter urgente porque el paciente tiene un 82 años, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. 2.- Solicito TC craneal simple urgente para confirmar isquemia/hemorragia. Si se confirma isquemia cerebral y no existen contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-pa. 3.- Solicito RMN cerebral porque dada la edad del paciente, sólo me planteo tratarlo con rtpa si tiene tejido salvable. 4.-. Si disponible, solicito estudio de neuroimagen multimodal (al menos, angiografía) urgente para confirmar isquemia/hemorragia +/- presencia de oclusión vascular. Si se confirma isquemia cerebral y existencia de trombo, y no existen contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-pa y posterior rescate mediante trombectomía si no respuesta al rt-pa.

Caso clínico 1

Caso clínico 1 1.- Como el paciente es diabético y tiene infartos previos, no lo trato con rt-pa porque está contraindicado. 2. No lo trato con rt-pa porque además de ser diabético y tener infartos previos, tiene 82 años (demasiados criterios de exclusión para administración de rt-pa) 3.- No lo trato con rt-pa porque además de todo lo anterior, tiene niveles de glucemia elevados que aumentan el riesgo de sangrado post-rtpa. 4.-. Lo trato porque los pacientes > 80 años también se benefician de la administración de rt.pa, prestando especial atención al control de los niveles de glucemia.

Caso clínico 2 Mujer, 41 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. No factores de riesgo vascular. Enfermedad actual: Inicia de forma brusca, aproximadamente a las 11:15h, alteración en la articulación del lenguaje y desviación de la comisura bucal. Llega a Urgencias a las 16:28 h (5h 13 tras inicio de la sintomatología). A su llegada se activa código ictus y es visitada por NRL al momento. Exploración física general: Anodina. TA 147/80 FC 70x Afebril. BM test 127 mg/dl E. Neurológica: Vigil. C y O. No signos meningeos. Pupilas IC y NR. Disartria leve. MO normal. Campimetría por confrontación normal. Paresia facial central derecha. Resto de PC sin alteraciones. No déficit motor ni sensitivo. Coordinación normal. RCP bilateral flexor. NIHSS = 00000 / 20000 / 00010 = 3 Se realiza neuroimagen urgente.

Caso clínico 2

Caso clínico 2 1.- La paciente tiene un tiempo de evolución > 4.5 h, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico. 2.- La paciente tiene una NIHSS < 4, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico. 3.- La paciente tiene un infarto establecido reciente, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico. 4.- Si tengo posibilidad, dado que la paciente tiene un ictus previo de localización cortical y es una paciente joven, creo conveniente completar estudio angiográfico para decidir actitud terapéutica.

Caso clínico 2 Al evaluar TC craneal simple se reinterroga a la paciente que manifiesta haber presentado una clínica similar a la que motiva la consulta 1 mes y ½ antes, de la que se recuperó ad integrum y por la que no consultó. Angio-TC

Caso clínico 2 1.- La paciente tiene un tiempo de evolución > 4.5 h, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico. 2.- La paciente tiene una NIHSS < 4, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico. 3.- La paciente tiene un infarto establecido reciente, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico. 4.- Dado que la paciente tiene un trombo en M1 distal, creo necesario completar estudio de perfusion para valorar existencia de tejido salvable y en función de ello, decidir actitud terapéutica.

Caso clínico 2 Angio-TC TC perfusión CBV MTT Mapa pronóstico

Caso clínico 2 1.- La paciente tiene un tiempo de evolución > 4.5 h, lo que contrainidica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico. 2.- La paciente tiene una NIHSS < 4, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico. 3.- La paciente tiene un infarto establecido reciente, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico. 4.- Dados los hallazgos angiográficos y la existencia de tejido salvable evidente, decido que la paciente es candidata a la administración de tratamiento con rt-pa.

Varón, 82 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Antecedentes patológicos: HTA y diabetes mellitus tipo 2, ambas en tratamiento farmacológico. Independiente para sus AVD. mrs previa = 0. Enfermedad actual: Inicia de forma brusca, aproximadamente a las 21:00h, alteración en la articulación del lenguaje, desviación de la comisura bucal y déficit motor en extremidades izquierdas. Llega a Urgencias a las 22:50 h (1h 50 tras inicio de la sintomatología). A su llegada se activa código ictus y es visitado por NRL al momento. Exploración física general: Anodina. TA 177/83 FC 102x Afebril. BM test 170 mg/dl AC: Arrítmico. ACxFA. E. Neurológica: Vigil. C y O. No signos meningeos. Pupilas IC y NR. Disartria leve-moderada. Preferencia ocular no forzada hacia la derecha. Hemianopsia homónima izquierda. Paresia facial central izquierda. Hemiplejia braquiocrural izquierda. Hemihipoestesia izquierda. Anosognosia. Hemiasomatognosia.. RCP derecho, extensor, izquierdo flexor. NIHSS = 00012 / 20404 / 01012 = 17 Caso clínico 3

Caso clínico 3 1.- Solicito TC craneal simple sin carácter urgente porque el paciente tiene un 82 años, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-pa. 2.- Solicito TC craneal simple urgente para confirmar isquemia/hemorragia. Si se confirma isquemia cerebral y no existen contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-pa. 3.- Solicito TC craneal simple urgente para confirmar isquemia/hemorragia y administro insulina rápida. Si se confirma isquemia cerebral y no existen contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-pa. 4.-. Si disponible, solicito estudio de neuroimagen multimodal (al menos, angiografía) urgente para confirmar isquemia/hemorragia +/- presencia de oclusión vascular y administro insulina rápida. Si se confirma isquemia cerebral y existencia de trombo, y no existen contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-pa y posterior rescate mediante trombectomía si no respuesta al rt-pa.