TUBERCULOSIS PULMONAR UNA LOCALIZACIÓN ATÍPICA ESTRADA PASTOR, M.S., OLAVERRÍA PUJOLS, M, CARRASCO OLIVA, S, ROJAS TULA, D.G., BRAVO NIETO, J.M., GIL FUENTES A., CELDRÁN GIL, JOSÉ. SERVICIO DE NEUMOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO. TALAVERA DE LA REINA.
INTRODUCCIÓN Una cavitación es un espacio lleno de gas con pared gruesa (> 4mm). Los procesos malignos deben ser nuestra primera opción diagnóstica, especialmente en adultos de edad media avanzada y con historia de hábito tabáquico importante. El diagnóstico diferencial de las lesiones cavitariaspulmonares es muy amplio: patología neoplásica, infecciosa, infartos pulmonares, émbolos sépticos, etc.
ANTECEDENTES Varón 49 años No AMC. FRCV: DM 2 en ttocon ADO. Dislipemiaen ttocon estatina. Hábitos tóxicos: ex fumador desde hacía 6 años de hasta 3 paquetes/día (IPA 78). No clínica de bronquitis crónica. Trastorno adaptativo. Sin antecedentes de contacto con paciente afecto de tuberculosis. Cirugías previas: L4-L5 por estenosis. Paresia L5 residual posquirúrgica. Laboral: camionero en paro. No animales en casa. Antecedentes familiares sin interés.
Traumatismo torácico cerrado derecho en marzo de 2015 tras caída de 2m
Fractura-estallido T11 con tratamiento conservador y seguimiento a cargo de Rehabilitación y Traumatología:
ENFERMEDAD ACTUAL Acude en febrero 2016 con: Tos no productiva y disfonía de dos meses de evolución. Dolor costal bilateral pleurítico ocasional. Febrícula el día previo al de ingreso. No síndrome constitucional.
EXPLORACIÓN FÍSICA Afebril. TA 121/77, FC 92, SatO2 basal %, FR 16. Peso 79,3 Kg. Consciente y orientado, normohidratado, normoperfundidoy normocoloreado. Eupneico en reposo. CyC: no IY, no adenopatías laterocervicales. Tórax: AC latido rítmico y sin soplos; AP disminución generalizada y leve de mv, sin agregados. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin masas ni visceromegalias, RHA+. MMII: no edemas ni signos de TVP.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Gasometría arterial basal: ph 7,47, po2 86, pco2 32, HCO3 23,2, SO2 97,3%. Analítica: Hem: L 15100 (N 83%, L 8,7%), Hb12,7, plaq356000. Coag: AP 75%, INR 1,21, fibrinógeno 941. Bioq: glu115, urea 44, crea 0,83, FG 103, PCR 91,3. Perfil hepático normal. MT (CEA, PSA, CA 19,9): normales. HIV -. Ac IgGHIDATIDOSIS -. CYFRA 21 AG 0,95 normal (<3,3). ENOLASA NEURONAL ESPECÍFICA 13,1 Nr(< 18,3).
Rx de tórax AP y L Urgencias
BRONCOSCOPIA: VAS, cuerdas vocales, traqueay carinatraqueal sin alteraciones valorables. Abundantes secreciones mucopurulentasen ambos árboles bronquiales que se aspiran. ABI: sin alteraciones hasta los límites de la visión endoscópica. ABD: mucosa edematosa y friable en totalidad del bronquio intermediario, estenosandoentrada del LM. LSD y LID permeables y con mucosa respetada. Se recoge BAS para microbiología y AP, Ziehlurgente, cepillado bronquial de LM para AP. Biopsias bronquiales de mucosa desestructurada del b. intermediario. Punciones subcarinales para AP.
AP: sin evidencia de malignidad. Presencia de granulomas y necrosis. PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS: Baciloscopia positiva para BAAR: se observan 1-9 B.A.A.R./10 campos (++)
JUICIO DIAGNÓSTICO TBC PULMONAR CON LESIÓN CAVITADA EN LM Y PROBABLE DISEMINACIÓN BRONQUIAL. ANTECEDENTE DE CONTUSIÓN PULMONAR EN LM CON NEUMOTÓRAX ASOCIADO.
TRATAMIENTO 1. Rimstar: 4 medicamentos del Grupo 1 o de primera línea: isoniazida(h), rifampicina(r), pirazinamida(z) y etambutol(e). 5 comp al día. 2. Recomendaciones para evitar el contagio. 3. Estudio de contactos.
CONFIRMACIÓNDIAGNÓSTICA Cultivo líquido micobacterias: POSITIVO.Se aíslan B.A.A.R.compatiblescon complejo Mycobacterium Tuberculosis, multisensible.
SEGUIMIENTO A las ocho semanas de iniciar tratamiento: se negativizala baciloscopiay se pasa a Rifinah: dos fármacos (H y R). Cultivo tras 42 días: negativo. Se completó un total de 9 meses. Mejoría clínica y radiológica progresiva. Finalizó el ttoen nov 2016: baciloscopiay cultivo mycobacteriasnegativos.
Feb 2018
Se trata de una TB primaria o posprimaria? La primaria ha ido aumentando en los adultos no expuestos previamente al bacilo y con riesgo de desarrollar tuberculosis. Una cavitación es un factor de riesgo adicional para el desarrollo de tuberculosis pulmonar. La TB posprimariaes una enfermedad casi exclusiva de la adolescencia y la edad adulta. Características las lesiones cavitadas, el patrón de diseminación broncógenae imágenes nodulares satélites. El compromiso de los ganglios linfáticos hiliareso paratraquealeses el hallazgo radiológico que permite una diferenciación más precisa entre tuberculosis primaria y posprimaria, especialmente en adultos.
DISCUSIÓN Nuestro caso podría tratarse de una TBC primaria..aunque..no podríamos descartar una TBC posprimaria..en cualquier caso..el manejo terapéutico es el mismo.