Controversias en Intubación Neonatal Dr Alejandro P. Muñuzuri Hospital Clínico Universitario de Santiago Universidad de Santiago de Compostela 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 1
La intubación traqueal es uno de los procedimientos mas frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos. La presencia de eventos adversos durante la intubación como la hipoxemia, las arritmias, la hipotensión y otros, pueden incrementar la morbilidad y mortalidad de pacientes críticamente enfermos. Qué entendemos por una intubación traqueal correcta? La colocación de un tubo endotraqueal en la posición anatómica adecuada, en el primer intento y sin aparecer eventos adversos o complicaciones derivadas de la técnica. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 2
Qué hemos aprendido hasta ahora? Evidencia actual: Los estudios sobre intubación neonatal y sus complicaciones son escasos y habitualmente referidos a un único Centro. Pequeño número de pacientes incluidos. Pueden no reflejar la práctica clínica habitual. Pueden no contener información sobre eventos adversos menos frecuentes. INFORMACIÓN LIMITADA NEAR4KIDS: National Emergency Airway Registry for Kids 2010 (NEAR4NEOS desde el 2014). Registro mulicéntrico sobre intubación traqueal que permite conocer la realidad sobre el proceso de intubación y sus efectos adversos y complicaciones derivadas. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 3
NEAR4NEOS Período 2014 2017 10 Centros incluidos en el estudio 2607 intubaciones (tanto en UCI neonatal como sala de partos) UCIN Paritorio EG al nacimiento 28s (25-35) 30s (26-37) Edad a la intubación 13 (1-49) 0 Peso a la intubación 1800g (980-3000) 1549g (790-2900) 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 4
Quién intuba? El residente rara vez actúa como primer asistente. Un 15% en UCIN y sólo un 2% en el paritorio. Mayoritariamente es el fellow en el paritorio y el senior en UCIN. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 5
% de intubaciones en el primer intento dependiendo de quién lo intente A menor experiencia menor porcentaje de éxito en el primer intento de intubación 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 6
Definición de efecto adverso durante la intubación Graves: Bradicardia severa o pérdida de perfusión tisular que requiere compresión torácica por al menos 1 minuto. Intubación esofágica con reconocimiento tardío. Broncoaspiración por vómito. Hipotensión que requiere carga de volumen y/o vasopresores. Laringoespasmo. Neumotórax / neumomediastino. Lesión directa de la vía aérea. Desaturación grave (más de un 20% en relación a la sat O2 basal). No graves: Intubación bronquial. Intubación esofágica con reconocimiento inmediato. Vómito sin broncoaspiración. Hipertensión que requiere tratamiento. Epistaxis. Trauma labial u oral. Disritmia, incuyendo bradicardia que requiere compresiones torácicas por menos de 1 minuto. Dolor o agitación que requiere tratamiento. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 7
Es frecuente la presencia de eventos adversos! UCIN Paritorio Intubación en el primer intento 49% 46% Número de intentos mediana (rango intercuartil) 1 (1-3) 2 (1-2) Algún evento adverso 18% 17% Evento adverso grave 4% 5% Desaturación grave 48% 31% 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 8
Prácticas asociadas de manera independiente con la presencia de eventos adversos OR Videolaringoscopio 0.46 Sedación preintubación 0.82 Parálisis muscular preintubación 0.38 Primer asistente en la intubación (fellow vs residente) 0.81 Primer asistente en la intubación (senior vs residente) 0.40 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 9
Porcentaje de intubaciones Gran variabilidad en la práctica de la intubación dependiendo del Centro Premedicación Centros NEAR4NEOS Sedación Parálisis 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 10
Porcentaje de intubaciones Resultados de la intubación Centros NEAR4NEOS Desaturación grave Eventos adversos Intubación en primer intento 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 11
Y en España? No existe ningún registro nacional sobre intubación en neonatos y las complicaciones derivadas de la técnica. Registro SEN1500 para prematuros menores de 1500 gr. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 12
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Cómo podemos controlar el proceso de la intubación y reducir la presencia de efectos adversos? Registrar las intubaciones realizadas en Neonatos. Es útil establecer un sistema de registro nacional? Check-list preintubación. Premedicación. Técnicas de aprendizaje directo: videolaringoscopio. Técnicas de aprendizaje diferido: simulación. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 14
Check-list Objetivos: FACILITAR EL MOMENTO DE LA INTUBACIÓN Identificar a la persona que va a realizar la intubación. Comprobar que todo el material está disponible y en correcto funcionamiento. Tener preparado el respirador. Disponer de la medicación necesaria, laringoscopio y palas, sondas de aspiración, etc. Información a la familia. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 15
Premedicación La intubación es un proceso doloroso que se debe controlar. La intubación induce cambios fisiológicos que se pueden atenuar con el uso de la adecuada premedicación: bradicardia, hiper o hipotensión, hipoxemia. La intubación puede ser traumática sobre la vía aérea y/o digestiva. La intubación es un proceso dificultoso. De qué evidencia disponemos? 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 16
Academia Americana de Pediatría (2010): La estrategia ideal es aquélla que permite eliminar el dolor, disconfort y los cambios fisiológicos del procedimiento; facilita el proceso de intubación; minimiza las posibilidades de trauma sobre el recién nacido; y no tiene efectos adversos. Uso de bolsa autoinflable tras premedicación y previo a la intubación para asegurar una correcta ventilación. Uso de medicación vagolítica para prevenir la bradicardia. Uso de medicación analgésica y/o hipnótica para control de dolor, inducir la inconsciencia y minimizar los cambios hemodinámicos durante la intubación. Uso de medicación relajante para garantizar las mejores condiciones para la intubación. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 17
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El uso de relajante muscular disminuye el tiempo y el número de intentos para lograr una intubación exitosa. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 19
La persona que realiza la intubación y el uso de medicación relajante están claramente relacionados con la presencia de efectos adversos 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 20
Fármacos habituales Atropina Dosis 0.02 mg/kg (sin dosis mínima) Inicio de efecto (min) Iv: 1-2 Im: 5-40 Fentanilo 1-3 mcg/kg Iv: 1-2 Im: 7-15 Máximo efecto (min) Iv: 2-4 Im: 20-60 Iv: 3-5 Im: 15 Duración del efecto Hasta 4 h Iv: 30-60 min Im: 1-2 h Administración Iv: rápida Iv: 3-5 min Remifentanilo 1-3 mcg/kg Iv: 1-3 Iv: 3-5 Iv: 3-10 min Iv: >1 min Midazolam 0.05-0.2 mg/kg Propofol 1 mg/kg rápido breve Rocuronio 0.45-0.6 mg/kg Iv: 0.2-2.2 Im: 2.5-3 Iv: 0.2-2.2 Im: 7.4-8 Iv: 30-40 min Im: 60-180 min Iv: rápida Vecuronio 0.1 mg/kg Iv: 1-3 Iv: 1-3 Iv: 30-40 min Iv: rápida 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 21
Midazolam: es un fármaco seguro? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83: F161 Estudio randomizado doble ciego. Pacientes prematuros. Grupos: placebo, placebo + atropina, atropina + midazolam. Los pacientes asignados al grupo de midazolam tuvieron mayor número de episodios de desaturación grave durante la intubación, así como mayor necesidad de reanimación cardiopulmonar. Interrumpieron estudio tras incluir 16 pacientes. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 22
Propofol: es un fármaco seguro? Riesgo de daño celular neurológico: apoptosis. En prematuros provoca frecuentemente hipotensión arterial. N = 43 (29-32s EG) 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 23
Qué algoritmo de medicación se puede usar? 1. Prematuros <34s: Atropina. Fentanilo. Vecuronio o rocuronio (considerar su uso). Midazolam u otras banzodiacepinas deben ser evitadas por el alto riesgo de provocar en esta población hipotensión, bradicardia o desaturación. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 24
2. Prematuros tardíos 34-36s: Fentanilo. Atropina (considerar su uso). Vecuronio o rocuronio (considerar su uso). 3. Neonatos a término >37s: Fentanilo. Midazolam. Vecuronio o rocuronio (considerar su uso). 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 25
Cuál es el nivel óptimo de sedación previo a la intubación? No existen en la literatura escalas objetivas para valorar el nivel de sedación en recién nacidos previo a la intubación. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 26
Revisión sistemática de 20 estudios. Tan sólo 4 estudios utilizaron una escala objetiva de sedación. En 12 estudios el nivel óptimo de sedación se controló por la desaparición del reflejo corneal. En 7 estudios no se especifica la forma de valorar la sedación y la intubación se inició transcurrido un tiempo desde la administración de la premedicación. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 27
En qué situaciones podría no estar indicada la premedicación? Necesidad emergente de intubación: reanimación cardiopulmonar en sala de partos. Administración de surfactante por técnicas mínimamente invasivas: LISA, INSURE. Vía aérea difícil: Pierre-Robin. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 28
INSURE, LISA Biomed Res Int 2013 Objetivo: lograr una adecuada sedación que permita realizar la técnica de manera transitoria y rápidamente reversible. Podrían ser de utilidad medicaciones sedantes de vida media corta y acción rápida como el remifentanilo o el propofol. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 29
Videolaringoscopia Por qué es necesaria? Mejora en los cuidados antenatales. Cambios en la práctica clínica diaria: incremento de la ventilación no invasiva. Se reducen las oportunidades para intubar 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 30
Determinar si la incidencia de intubaciones exitosas es superior bajo la supervisión por videolaringoscopio (Melbourne, Australia). Se incluyeron pacientes que requiriesen una primera intubación por un médico con experiencia limitada y a través de la boca. Se excluyeron pacientes con anomalías faciales o de la vía aérea, intubaciones nasales o las realizadas por médicos senior. Estudio randomizado. N = 206 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 31
Características demográficas de la población de estudio 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 32
Mayor porcentaje de éxito en el primer intento de intubación con videolaringoscopia 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 33
El procentaje de éxito de intubación no sólo mejora con videolaringoscopia sino que se incrementa si se añade premedicación 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 34
No hallaron diferencias en cuanto a desaturación, frecuencia cardíaca mínima o duración del proceso de intubación. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 35
Análisis de los fallos de intubación N = 45 (30 controles, 15 grupo intervención) Fallo en el reconocimiento anatómico como primera causa de fallo en la intubación 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 36
Simulación Ejercicio práctico que representa de la manera más real posible un fenómeno para que el individuo alcance los conocimientos y las habilidades suficientes para enfrentarse a dicho problema en situaciones reales. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 37
Conclusiones: La intubación, como cualquier otra técnica médica, debe constar de varias fases: Aprendizaje: conocimiento anatómico y lectura teórica del procedimiento. Visualización: ver en repetidas ocasiones cómo se realiza la intubación. Práctica: utilizar los conocimientos aprendidos para practicar la intubación en simulación. Probar: los conocimientos teóricos y las habilidades aprendidas se prueban en situaciones reales. Registrar los errores cometidos y los efectos adversos de la intubación. Feed back. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 38