Hospital General Nuestra Señora del Prado Talavera de la Reina Servicio de Neumología Febrero, 2013 Jesús Manuel Pérez Laya MIR 1º Neumología
Mujer de 44 años. Antecedentes personales: Hipotiroidismo subclínico. Asma y rinitis con sensibilización a múltiples neumoalérgenos, tratada con SABA + CI (sin clara mejoría) Alergología (2000): Pruebas cutáneas positivas para Aspergillus fumigatus (Af). IgE total 2360, IgE específica para Af >100 Precipitinas positivas para Af.
Ingreso y seguimiento en Neumología (2003): Desde hace 6 ó 7 años presenta tos con expectoración verdosa a diario, disnea de leve-moderados esfuerzos sin experimentar mejoría, febrícula (agudización infecciosa). Exploración física: crepitantes basal bilateral y sibilancias inspiratorias/espiratorias. Insuficiencia respiratoria global. Exploración complementaria: Leucocitos: S: 12.600 E: 14,2% (1789 eosinófilos/ml ) IgE: 1680 IgEs para Aspergillus fumigatus : 24.00 KU/L Test de sudor negativo y genética para Fibrosis quística negativo. Test de Mantoux: negativa. Determinación alfa-1 antitripsina: normal. ANA, c-anca, FR : negativo. Aislamiento en cultivo para Aspergillus fumigatus. Inicio de tratamiento con LABA + LAMA+ CI y sistémicos + SABA e itraconazol oral (ciclo de 4 meses).
En los últimos 4 años varios ingresos: Bronquiectasias sobreinfectadas. Insuficiencia respiratoria global. Múltiples aislamientos por Pseudomonas aeruginosa y Alcaligens xylosidans, (colonización intermitente), iniciando tratamiento erradicador: Quinolonas y cefalosporinas consiguiendo erradicación inicialmente.
Junio / 2008: Posteriormente persisten cultivos positivos (colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa) y se inicia con: Antibiótico inhalado (tobramicina). Montelukast. Abril / 2011: Situación clínica similar. Deterioro de la función pulmonar. Inicio de tratamiento con omalizumab, con indicación fuera de ficha técnica (600 mg cada dos semanas) Respuesta clínica favorable, sin ingresos hospitalarios en los últimos 16 meses y mejoría de la función pulmonar (FEV1:57%, FVC: 48%, cc: 72%). IgE: 261. Leucocitos: 11.800 S: 49.5% E: 3.5% (413 eosinófilos/ml) 2013: Persiste expectoración, con cultivos positivos para Pseudomonas, manteniendo tratamiento con tobramicina inhalada.
Diagnóstico: Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica Estadio IV con Bronquiectasias Asociadas.
Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica Discusión: Definición: Es una reacción de hipersensibilidad a nivel pulmonar debido a la colonización bronquial de especies de Aspergillus (A. fumigatus, níger, terreus, flavus, nídulans, ochraceus), que ocurre más a menudo en pacientes con asma y fibrosis quística. Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest. 2009; 135:805-26
Aspergilosis broncopulmonar alérgica Discusión: Etapas clínicas: Segal BH. Aspergillosis. N Engl J Med. 2009; 360:1870-84.
Tratamiento: Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica Glucocorticoides sistémicos. (Inhalados: Control síntomas de asma). Role of inhaled corticosteroids in the management of serological allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). Intern Med. 2011;50(8):855-60. Epub 2011 Apr 15. Antifúngicos: Itraconazol 200 mg/8h 3 días, 200mg cada 12h 16 semanas ( 3-6 meses) Denning DW, Van Wye JE, Lewiston NJ, et al. Tratamiento coadyuvante de la aspergilosis broncopulmonar alérgica con itraconazol, Pecho 1991 100 813-819 Anti-IgE: Omalizumab Allergic bronchopulmonary aspergillosis and omalizumab. Allergy. 2011 Sep;66(9):1254-6. doi: 10.1111/j.1398-9995.2011.02599.x. Epub 2011 Apr 26.
Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica Discusión: Omalizumab, un anticuerpo monoclonal, indicado como tratamiento adicional en pacientes con asma alérgica grave persistente: Test cutáneo positivo FEV1 <80% Múltiples exacerbaciones EMEA Xolair SmPC. http://www.ema.europa.eu/docs/es ES/document library/ EPAR - Product Information/human/000606/WC500057298.pdf.
Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica María del Carmen Venneray César Picado. Patologías mediadas por la inmunoglobulina E: de la inmunoglobulina E al omalizumab. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/s0213-9626(12)00086-8.pdf.
Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica Discusión: En nuestro caso: Criterios diagnósticos de ABPA: Asma. Hipersensibilidad cutánea inmediata a Aspergillus. IgE total suero > 1000 ng/ml Incremento de IgE sérica anti-af. Bronquiectasias centrales. Infiltrados pulmonares fijos y/o transitorios. Precipitinas positivas a Aspergillus fumigatus. Eosinofilia periférica> 500/mm3
Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica Inicio de tratamiento con omalizumab, según peso y nivel de IgE total. En su evolución se ha logrado disminuir dosis de corticoides, con mejoría de la función pulmonar.
Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica ABPA es una enfermedad crónica con episodios de remisión y exacerbación. El omalizumab parece representar un potencial tratamiento alternativo. Aunque la interpretación de estos resultados es limitada: Pequeño número de casos publicados. Dosis efectiva del omalizumab en asmáticos con ABPA para lograr una reducción completa de los síntomas. Los estudios clínicos futuros son necesarios para explicar los verdaderos efectos beneficiosos de omalizumab en el tratamiento de la ABPA. Pereira Vega, A. Utilidad del omalizumab en una paciente con asma grave y aspergilosis broncopulmonar alérgica. Revista Española de Patología Torácica 20120; 22 (3): 195-198
Gracias. Estar preparado es importante, saber esperar lo es aún más, pero aprovechar el momento adecuado es la clave de la vida. Arthur Schnitzler (1862-1931)