ELEMENTOS DEL PROBLEMA El paciente La población En ambos casos con sus características Nota: Obsérvese que el paciente parece estar bastante afectado F. Carballo - 2 1
ELEMENTOS DEL PROBLEMA El profesional sanitario El proveedor de servicios Con sus propios valores Nota: Obsérvese su peculiar orientación ELEMENTOS DEL PROBLEMA La prueba diagnóstica El elemento tecnológico El recurso Nota: Obsérvese su claridad F. Carballo - 2 2
ELEMENTOS DEL PROBLEMA El diagnóstico Más características de la población P p P (ó p) de población, que debe definir claramente de que paciente o tipo de pacientes estamos hablando F. Carballo - 2 3
ELEMENTOS DEL PROBLEMA El tratamiento La intervención PI pi I (ó i) de una intervención claramente concretada F. Carballo - 2 4
ELEMENTOS DEL PROBLEMA Otro elemento tecnológico Con sus características Y sus circunstancias El producto y un ejemplo de circunstancia F. Carballo - 2 5
ELEMENTOS DEL PROBLEMA El resultado (outcome) La eficacia La efectividad La eficiencia Y los correspondientes juicios sobre Validez Magnitud y relevancia del efecto Aplicabilidad PIO pio O (ú o) de outcome, que es el tipo de resultado que interesa F. Carballo - 2 6
PIO Toda toma de decisión en ambiente de incertidumbre, en presencia de una laguna de conocimiento, debería ir precedida de una pregunta bien estructurada y concreta, en términos de población, intervención pio y resultado u outcome,, independientemente de la magnitud del problema que genera la pregunta (PIO, o pio) Y todo ello sin olvidarnos del entorno F. Carballo - 2 7
AGÍTESE Y Y Podemos tener un nuevo problema ORGANIZACIÓN! ORGANIZACIÓN! F. Carballo - 2 8
ORGANIZACIÓN! ORGANIZACIÓN! GESTIÓN POR PROCESOS Qué entendemos por proceso? Cuáles son elementos de un proceso? De qué tipo de gestión estamos hablando? Para qué queremos gestionar por procesos? Qué necesitamos para la gestión por procesos? En cambios de organización y actitudes En recursos F. Carballo - 2 9
Qué entendemos por proceso? Una definición Conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracterizan por requerir ciertos insumos (inputs: productos o servicios obtenidos de otros proveedores) y tareas particulares que implican valor añadido, con miras a obtener ciertos resultados Qué entendemos por proceso? La misma definición, simplificada Conjunto de actividades interrelacionadas que transforman elementos de entrada en resultados F. Carballo - 2 10
ENTRADAS Demanda Conocimiento Recursos Conjunto de Actividades (PROCESO) SALIDAS Producto Servicio Valor añadido Qué entendemos por proceso? Matizaciones El proceso existe, lo gestionemos o no. Un proceso no es un procedimiento El proceso define lo que se hace El procedimiento define cómo hacerlo F. Carballo - 2 11
Qué entendemos por proceso? Condiciones para aceptar si una actividad, o conjunto de actividades, es un proceso, o un subproceso: Misión o propósito claro Entradas y salidas identificables La actividad puede descomponerse en operaciones o tareas La actividad puede estabilizarse mediante la metodología de gestión de proyectos (tiempo, recursos, costes) Es factible nombrar un responsable De qué tipo de gestión estamos hablando? Centrada en las necesidades del cliente Medicina orientada al paciente Estructurada y horizontal, sin destruir la verticalidad de la organización Adaptable Permite la mejora continua En función tanto de la mejora de conocimiento como de la propia gestión del proceso F. Carballo - 2 12
Para qué queremos gestionar por procesos? Gestionar por procesos permite/obliga: Investigar las necesidades del paciente Definir con claridad la misión y los objetivos de nuestro trabajo Incorporar la evidencia de forma reglada y utilizable Conocer y manejar la magnitud del esfuerzo y de los costes Nos acerca a niveles de mayor autonomía y competencia Qué necesitamos para la gestión por procesos? Qué las organizaciones cambien verdaderamente, así como nuestras actitudes Formación Acceso al conocimiento Sistemas de información asistencial de alta calidad y disponibilidad F. Carballo - 2 13
GUÍAS CLÍNICAS Qué es una guía de práctica clínica? Para qué sirven y cómo integrarlas en la gestión por procesos? Cómo elegir la guía más adecuada? Qué es una guía de práctica clínica? Conjunto de instrucciones, directrices, afirmaciones o recomendaciones desarrolladas de forma sistemática cuyo propósito es ayudar a médicos y a pacientes a tomar decisiones, sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clínicas específicas http://www.infodoctor.org/rafabravo/ F. Carballo - 2 14
Para qué sirve una guía de práctica clínica, y cómo integrarlas en la gestión por procesos? Responde de forma ordenada y tras de una sistemática búsqueda de información a las diferentes preguntas clave en la asistencia de pacientes-tipo. Constituye una de las entradas de conocimiento imprescindibles para la gestión de un proceso. Cómo elegir la guía más adecuada? Criticándola en términos de validez Guías de lectura crítica CASP AGREE Decidiendo sobre su aplicabilidad Entorno semejante Pacto con directivos y con los clínicos que la van a usar sobre los contenidos a aplicar F. Carballo - 2 15
Y, llegamos a las VÍAS CLÍNICAS VÍAS CLÍNICAS Qué es una vía clínica? Para qué queremos las vías clínicas? Qué relación guardan con las guías? En que difieren de la gestión por procesos? F. Carballo - 2 16
Qué es una vía clínica? Una definición Plan multidisciplinario dirigido a realizar la mejor práctica clínica posible para grupos específicos de pacientes con un concreto diagnóstico, que fomenta la coordinación y provee asistencia sanitaria de alta calidad Para qué queremos las vías clínicas? Son un fenomenal elemento de integración Facilitan el trabajo rutinario Disminuyen la variabilidad Ofrecen asistencia sanitaria estandarizada Cada cuál sabe lo que tiene que hacer y en qué momento F. Carballo - 2 17
Qué relación guardan con las guías? Es imposible hacer la mejor práctica clínica posible si no está asentada en la evidencia (guías) Las guías, por tanto, proporcionan una parte muy importante del sustrato de conocimiento necesario para la vía. En qué difieren de la gestión por procesos? Antes de diseñar una vía es imprescindible definir el proceso y su gestión. La vía se va a aplicar solo a un grupo de pacientes homogéneos. La vía es fundamentalmente procedimental Indica no solo lo que hay que hacer, sino quién lo hace, cómo se hace y en qué momento hay que hacerlo La vía es al tiempo un sistema de registro F. Carballo - 2 18
Curso Básico de Metodología de la Evaluación Mejora continua Y qué hay más allá de la gestión Certificación por procesos, de las guías y de las vías? Acreditación Calidad total PUERTO DE DESTINO La excelencia profesional al servicio del paciente F. Carballo - 2 19
II. Ensayos clínicos: una fuente clave de evidencia. (CASPe) Ensayos aleatorizados y controlados Nuevo tratamiento 3 grupo 1 población 4 5 6 2 grupo 2 1 Tratamiento control (CASPe) F. Carballo - 2 20
La pregunta estructurada (P.I.O) población 1 grupo 1 grupo 2 Nuevo tratamiento Permite saber si el ensayo puede responder a nuestra pregunta clínica. El estudio se diseña para responder a una pregunta formulada a priori. Preferible el enfoque a una pregunta concreta y no a muchas diferentes. Tratamiento control (CASPe) Asignación aleatoria población 2 grupo 1 grupo 2 Nuevo tratamiento En muestras grandes tiende a equipar las características basales de los grupos. Tanto las observables como las no observables o desconocidas. Tratamiento control (CASPe) F. Carballo - 2 21
Ocultación de la secuencia de aleatorización (O.S.A.) población 3 grupo 1 grupo 2 Nuevo tratamiento Tratamiento control Tendencia consciente o inconsciente a incluir ciertos pacientes, (habitualmente de mejor pronóstico) en el tratamiento experimental. Aconsejable comunicación indirecta o a distancia entre central de aleatorización e investigador. (CASPe) Enmascaramiento población grupo 1 4 grupo 2 Nuevo tratamiento Tratamiento control Evita cointervención diferencial y observación de resultados subjetiva. (Mayor confianza en Ho) Si no en la intervención (ej. cirugía), al menos en la observación de los resultados. (CASPe) F. Carballo - 2 22
Seguimiento completo población grupo 1 grupo 2 Nuevo tratamiento 5 Tratamiento control El resultado de los pacientes perdidos podría haber cambiado el resultado global del estudio Más grave si hay una diferencia sensible en el nº de pérdidas en los dos grupos. Análisis de sensibilidad (CASPe) Análisis por intención de tratar población grupo 1 grupo 2 Nuevo tratamiento 6 Análisis de los resultados de pacientes en el grupo al que fueron asignados al comienzo del estudio. Tratamiento control (CASPe) F. Carballo - 2 23
CASPe Ensayos cruzados Fase A Fase B Población Fase B Fase A III. La lectura crítica ayuda a basar las decisiones en la evidencia disponible. (CASPe) F. Carballo - 2 24
NNT a partir de RRA Prop. eventos en grupo Exp. (Pe) Prop. eventos en grupo control (Pc) Pe - Pc Numero necesario a tratar (NNT) 1 / RRA Reducción absoluta del riesgo (RRA) (CASPe) NNT a partir de OR y PEER NNT = 1- (PEER x (1 - OR)) (1-PEER) x PEER x (1-OR) OR : odds ratio. PEER : patient expected event rate (probabilidad esperada de que se produzca el evento en nuestro paciente si no fuera tratado) (Normalmente se toma la proporción de eventos en el grupo control) (CASPe) F. Carballo - 2 25