ACTUALIZACIÓN EN REHIDRATACIÓN Lorena Algarrada Vico Hospital Sant Joan de Déu lalgarrada@hsjdbcn.org
INTRODUCCIÓN La deshidratación aguda (DA) es la complicación más frecuente de los pacientes con gastroenteritis aguda Grado de DA Pérdida ponderal lactantes y niños pequeños Pérdida ponderal niños grandes y adolescentes Leve < 5% < 4% Moderada 5-9% 4-6% Grave 10% 7%
INTRODUCCIÓN Valoración del grado de DA: comparación de peso o Escala de Gorelick ESCALA DE GORELICK Signos de DA Elasticidad cutánea disminuida Tiempo de recapilarización > 2 s Respiración anormal Taquicardia > 150 lpm Ojos hundidos Afectación del estado general Ausencia de lágrimas Sequedad de mucosas Pulso radial anormal Diuresis disminuida 1-6 puntos: DA leve-moderada 7-10 puntos: DA grave Signos de shock hipovolémico Alteración de la consciencia Piel pálida o moteada Frialdad de extremidades Taquicardia Taquipnea Pulsos débiles Relleno capilar alargado Hipotensión (shock descompensado)
INTRODUCCIÓN La deshidratación aguda (DA) es la complicación más frecuente de los pacientes con gastroenteritis aguda Grado de DA Pérdida ponderal lactantes y niños pequeños Pérdida ponderal niños grandes y adolescentes Leve < 5% < 4% Moderada 5-9% 4-6% Grave 10% 7% Tipo de DA Osmolaridad pérdidas Valores natremia Isonatrémica o isotónica Hiponatrémica o hipotónica Hipernatrémica o hipertónica = Osm plasmática 130-150 meq/l > Osm plasmática < 130 meq/l < Osm plasmática > 150 meq/l
REHIDRATACIÓN ORAL (RO) Tratamiento fundamental de la DA (bajo coste, eficacia y seguridad) DA leve-moderada SRO con osmolaridad reducida Más eficaces en: - Reducción del volumen de las heces - Reducción de vómitos - Reducción de la necesidad de tratamiento ev complementario
REHIDRATACIÓN ORAL Pauta correcta de rehidratación Paciente sin DA Ofrecer pequeñas cantidades de SRO, entre tomas, a demanda, para compensar las pérdidas 10 ml/kg x deposición 2 ml/kg x vómito Paciente con DA DA leve-moderada: 40-60 ml/kg (+ pérdidas) DA grave: 100 ml/kg (+ pérdidas)
REHIDRATACIÓ ORAL - Administración fraccionada (ej. 5 ml cada 3-5 minutos) - Si mala tolerancia valorar SNG (< 3 años) - SRO en forma de gelatina El volumen calculado se administrará en 4 horas en las DA iso/hiponatrémicas y en 12 horas en las hipernatrémicas
Antieméticos REHIDRATACIÓ ORAL - No recomendado el uso sistemático - Indicación: si intolerancia de SRO, como alternativa previa a la RH ev - Fármaco: ONDANSETRÓN (0,15-0,3 mg/kg, máx. 4 mg)* * Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo vecchio A, Shamir R, and Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence- based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroentero Nutr. 20014; 59:132-52.
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA DA grave o fracaso de SRO y antieméticos Necesidades de mantenimiento + pérdidas+ pérdidas sucesivas Clásicamente Cálculos complejos de líquidos y electrolitos Sueros hipotónicos Velocidad de reposición: 24-48h Inconvenientes: Confusión y errores en los cálculos Actualmente Sueros isotónicos (SF+glucosa) Pautas de rehidratación rápida Objetivo: desaparición de los signos de DA en pocas horas Ventajas: 1. Favorece la tolerancia oral precoz disminuye el tiempo de estancia en Urgencias 2. Cálculos simples
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA PAUTAS DE REHIDRATACIÓN RÁPIDA Excepciones: DA hipernatrémica Riesgo de edema cerebral DA hiponatrémica Riesgo de desmielinización osmóticas (mielinólisis pontina central)
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA SI SIGNOS DE SHOCK (independientemente del tipo de DA) Oxigenoterapia Glucemia capilar Via periférica (x2) y analítica Bolus de SF (20ml/kg) en 5-10 min (max. 1000ml) Repetir bolus hasta respuesta. Si precisa tercer bolus, valorar coloide
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA NO SIGNOS DE SHOCK (DA ISONATRÉMICA)
Bolus de 20 ml/kg en 30-60 min. SF+GLUCOSA (1g de glucosa por cada 100 ml o 2 ml de glucosa al 50% por cada 100ml de SF) Revalorar Signos de DA No DA y buena tolerancia oral No DA y mala tolerancia oral Nuevo bolus SF+GLUCOSA Completar RH oral Fase de mantenimiento Alimentación precoz Completar RH EV Fase de mantenimiento (ev) NNBB + pérdidas sucesivas Reintentar tolerancia oral
Ejemplo: Paciente con DA moderada sin signos de shock. Peso 10kg y Na 136mEq 1. Volumen de líquidos: 20 ml/kg= 200 ml en 30-60 minutos 2. Tipo de suero: Suero fisológico + 1 g de glucosa por cada 100 ml de SF (20ml x 10kg) + 2g de glucosa /200ml= 200ml de SF+ 4ml de Gucosado 50% 3. Revaloramos después del bolus: persiste mucosa oral pastosa, levemente decaído, ha realizado un vómito Administramos segundo bolus a 20ml/kg + 2ml/kg por el vómito: 220ml de SF+ de Gucosado 50% 4ml 5. Revaloramos: buen estado general, activo y reactivo, no vómitos, una deposición. Buena hidratación de mucosas Sellamos vía. Iniciamos RO. 1 deposición 10 ml/kg= 100 ml en 1 hora (5 ml cada 5 min) 6. Revaloramos: No ha realizado nuevos vómitos o deposiciones. Buen estado general
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA NO SIGNOS DE SHOCK (DA ISONATRÉMICA) VENTAJAS: No hay que hacer cálculos específicos según el grado de la DA. Las DA más leves se corregirán antes (1-2 h) y las más graves requerirán más bolus y más tiempo (3-6 h) Obliga a reevaluar periódicamente al paciente para la toma de decisiones. Es más seguro que pautar una perfusión determinada para varias horas SF + GLUCOSA 1% asegura un aporte de glucosa de 3,5-7 mg/kg/min
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA NO SIGNOS DE SHOCK (DA HIPERNATRÉMICA) Objetivo: corregir Na a un ritmo de descenso máx. de 0,5 meq/l/h. Tiempo de corrección: 36-72 h. TIEMPO DE CORRECCIÓN: en función del Na actual y el ritmo de descenso. VOLUMEN A ADMINISTRAR: NNBB + pérdidas estimadas según el grado de DA. TIPO DE SUERO: Concentración de Na similar a SF y superior al GS ½ [Na]perfusión= Na sérico+ (-12)x[(0,6xpeso)+vol perfusión 24h (L)] Volumen perfusión de 24h (L)
Ejemplo: Paciente DA moderada-grave, asintomático. Peso 10 kg y Na 165 meq 1. Volumen de líquidos: NNBB + 80ml/kg (DA moderada-grave): 1000ml + 80ml x 10kg= 1800ml/24h 2. Concentración de Na en la perfusión para disminuir 12mEq Na en 24 horas: [Na] perfusión: Na sérico+ (-12)x[(0,6xpeso)+Volumen perfusión 24h (L)] Volumen perfusión 24h(L) 165mEqNa/L + (-12)x[(0,6x10)+ 1,8 L]= 113mEqNa/L 1,8L 3. Tipo de suero perfusión con 113 meq/l de Na: Glucosalino 1/3: 60mEqNa/L Falta añadir 53mEq/L de Na (113-60) 53mEq Na 15 ml de NaCl 20% (1ml NaCl20%= 3,4mEqNa/L) 1000ml GS1/3 + 15ml de NaCl20% 500 ml de SG1/3 + 7,5 ml NaCl 20% 500ml GS 1/3+ 7,5mlNaCl20% con un ritmo de perfusión 75ml/h (1800ml/24h)
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA NO SIGNOS DE SHOCK (DA HIPONATRÉMICA) HipoNa sintomática: bolus de 2-3 ml/kg SSH3% hasta resolución de la clínica. Objetivo: aumentar Na a un ritmo máx. de 1 meq/l/h en las primeras 3-4 h. HipoNa asintomática: corregir el Na de forma lenta (10-12 meq/l/h en las primeras 24h y 18 meq/l/h en las primeras 48h). [Na] perfusión= Na sérico+ 10x[(0,6xpeso)+vol perfusión 24h (L)] Volumen perfusión de 24h (L)
Ejemplo: Paciente DA leve- moderada, asintomático. Peso 10kg y Na 123mEq. 1. Volumen de líquidos: NNBB + 50ml/kg (DA leve-moderada) : 1000ml + 50ml x 10kg= 1500ml/24h 2. Concentración de Na en la perfusión : [Na] perfusión: Na sérico+ 10x[(0,6xpeso)+Volumen perfusión 24h (L)] Volumen perfusión 24h(L) 123mEqNa/L + 10x[(0,6x10)+ 1,5 L]= 173mEqNa/L 1,5L 3. Tipo de suero perfusión con 173mEq/L de Na: Glucosalino 1/3: 60mEqNa/L Falta añadir 113 meq/l de Na (173-60) 113mEq Na 33 ml de NaCl 20% (1ml NaCl20%= 3,4mEqNa/L) 1000ml GS1/3 + 33ml de NaCl20% 500 ml de SG1/3 + 16,5 ml NaCl 20% 500ml GS 1/3+ 16,5mlNaCl20% con un ritmo de perfusión 62,5ml/h (1500ml/24h)
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA SUEROTERAPIA DE MANTENIMIENTO Tipo suero Glucosa (g/l) Na+ Cl K+ HCO3 Ca++ Osmol (mosm/l) Glucosado 5% 50 --- --- --- --- --- 278 Glucosado 10% 100 --- --- --- --- --- 556 Fisiológico 0,9% --- 154 154 --- --- --- 308 Glucosalino 1/2 --- 77 77 --- --- --- 154 Glucosalino 1/5 47 34 34 --- --- --- 320 Glucosalino 1/3 33 51 51 --- --- --- 286 Ringer lactato --- 130 109 --- --- --- 273 Seroalbúmina 20% --- 120 120 --- --- -- --- Osmolaridad plasmática normal: 275-290 mosm/kg Rango normal de natremia: 135-145 meq/l
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA SUEROTERAPIA DE MANTENIMIENTO Los últimos estudios recomiendan el uso de FLUIDOS ISOTÓNICOS en la sueroterapia de mantenimiento ([Na] 131-154 meq/l) Disminuyen el riesgo de hiponatremia y no se ha demostrado un aumento significativo del riesgo de hipernatremia
REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA SUEROTERAPIA DE MANTENIMIENTO Peso del paciente Calcular NNBB Valoración de signos de DA (Escala de Gorelick) Calcular las pérdidas Elección del tipo de suero Preparado de SF+ Glucosado 5% Valorar SIADH Si se confirma: reducción de sueroterapia 50-80% NNBB Neonatos: - 48 h de vida: GS 10% + Gluconato cálcico 10% (1.2-3 meq/kg/d) - > 3r día de vida: GS 10% + Gluconato cálcico 10% + ClNa (Na: 2.4 meq/kg/día) + ClK (K: 1 meq/kg/d)
BIBLIOGRAFIA Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo vecchio A, Shamir R, and Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence- based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroentero Nutr. 20014; 59:132-52. Diarrhea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. NICE Clinical Guideline 84; 2009 (revisada en 2012). Disponible en: http://www.nice.org.uk/cg84 Acute Gastroenteritis Guideline Team, Cincinnati Children s Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for prevention and management of acute gastroenteritis in children age 2 months to 18 years. Guideline 5, pages 1-20, Dec 21, 2011. Disponible en: http://www.cincinnatichildrens.org/workarea/linkit.aspx?linkidentifier=id&itemid=93672&libid=93365 Freedman SB, Parkin PC, Willan AR, Schuh S. Rapid versus standard intravenous rehydration in paediatric gastroenteritis: pragmatic blinded randomised clinical trial. BMJ. 2011; 343: d6976. Levy JA, Bachur RG, Monuteaux MC, Waltzman M. Intravenous dextrose for children with gastroenteritis and dehydration: a double-blind randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2013; 61: 281-8. Ignacio Manrique-Martínez, Andrea Mora-Capín, Guillermo Álvarez-Calatayud. Nuevas pautas de rehidratación en el manejo de la gastroenteritis aguda en urgencias. An Pediatr Contin. 2011;9(2):106-15 Intravenous fluids therapy in children. National Institute for Health and Care Excellence guideline. December 2015. Disponible en: nice.org.uk/guidance/ng29 S. McNab, RS. Ware, K.A. Neville, et al. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12, Art No; CD009457. S.McNab, T.Duke, M.South et al. 140mmol/L of sodium versus 77mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital: a randomised controlled double-blind trial. Lancet 2015.385: 1190-97. G.Young, W. Jiang, et al. The efficacy of isotonic and hypotonic intravenous maintenance fluid for Pediatric patients. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Pediatr Emer Care 2015; 31: 122-126.
Gracias por vuestra atención!