Sergio Fuentes Tudanca H. Severo Ochoa

Caso clínico MC: Mujer de 35 años remitida por su MAP a Endocrinología por aumento de peso y facies redondeada. AF: sin interés AP: No alergias medicamentosas conocidas No HTA, DM ni DLP conocidas No hábitos tóxicos Menarquia 11 años. G2A0V2. Reglas regulares

Enfermedad Enfermedad Actual Actual 71,6 kg Talla 159 cm IMC 28,32kg/m2 Perím.abd.95 cm Peso TA 152/101mmHg

Sospecha clínica Fenotipo Cushing Obesidad central HTA Alteraciones menstruales Cambios en la piel,... Sospecha de hipercortisolismo

Estudio Estudio bioquímico bioquímico del del hipercortisolismo hipercortisolismo 1. Tiene síndrome de Cushing? 2. Es ACTH-dependiente o independiente? 3. Si es ACTH-dependiente es enfermedad de Cushing o ectópico?

Estudio Estudio de de hipercortisolismo hipercortisolismo Screening Screening Cortisol Libre Urinario en orina de 24 horas S 73,2-100% E 85,3-100% Falsos positivos: Obesidad, alcoholismo, depresión, ovario poliquístico, ingesta abundante de agua (diuresis >3L/día). Falsos negativos: muestra mal recogida. Supresión tras 1 mg de dexametasona a las 23 h S 89,2-100% E 90,9-100% Falsos positivos: alcoholismo, fármacos que inducen CYP3A4: fenitoína, fenobarbital, carbamacepina, rifampicina, etosuximida, primidona; naloxona Falsos negativos: teóricamente enfermedad hepática grave, ketoconazol.

Tiene síndrome de de Cushing?

Dónde está Wally?

Hipercortisolismo confirmado

Estudio Estudio de de hipercortisolismo. hipercortisolismo. Otras Otras pruebas pruebas Supresión tras 0,5 mg de dexametasona /6h 8 dosis: S 90-100% E 97-100% Cortisol plasmático a las 23-24h: S 90,2-97,1% E 96,4-97,2% Cortisol en saliva a las 23-24h: S 92,7-100% E 93,1-100% No hay diferencias significativas entre cortisol en plasma y en saliva a las 24h. CRH tras 0,5 mg/6h 8 dosis de dexametasona: S 100% E 100% para diferenciar pseudo-cushing

Otras pruebas

ACTH ACTH dependiente dependiente o independiente? independiente? ACTH: S 99,89% E 97% Puede ser útil repetir la medición si está entre 5-15 pg/ml Analysis of specimens sampled at 10-minute intervals for 24 hours in normal subjects (left four panels) and patients with Cushing's disease (right four panels) reveals that in Cushing's disease, the amplitude and duration, but not the frequency of ACTH secretory episodes are increased. Data from van den Berg, G, Frölich, M, Veldhuis, JD, Roelfsema, F, J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3750.

ACTH dependiente o independiente?

Dónde está Wally?

Hipercortisolismo ACTH dependiente

Enfermedad Enfermedad o ectópico? ectópico? Supresión 8mg de dexametasona a las 23 h: S 77-92% E 57-100% Supresión 2mg de dexametasona / 6h 8 dosis : S 65-100% E 60-100%

Enfermedad o ectópico?

Aquí está Wally

Enfermedad de Cushing

Estudio Estudio del del S. S. Cushing Cushing ACTH-dep ACTH-dep Otras Otras pruebas pruebas Estímulo con CRH: ACTH: S 70-86% E 57-91%. Cortisol: S 61-100% E 64-78% Desmopresina S 88% E 80-100% Cateterismo senos petrosos S 92,2% E 90% (lateralización 70%) Cateterismo yugular S 80-83% E 100% Cortisol en saliva tras supresión con 8 mg de dexametasona y tras estímulo con CRH: S 86 y 93/86% E 100 y 91/100%

Resonancia Resonancia hipofisaria hipofisaria S 70-86% E 87%. El 90% son microadenomas La imagen clásica de un microadenoma es una lesión iso o hipointensa en T1 que se realza tras la administración de contraste, asociada a la desviación del tallo hipofisario y la aparición de una superficie convexa en la glándula

Resonancia Magnética Imagen puntiforme hipocaptante entre la adeno y la neurohipófisis de dudosa significación patológica ya que solo se visualiza en la proyección sagital con contraste y es de tamaño en torno a 1 mm.

H. Getafe Neurocirugía Vía sublabial. Se ve tejido de aspecto adenomatoso en vertiente derecha AP: Hipófisis normal

1ª 1ª revisión postcirugía Fenotipo cushing, facies de luna llena, reglas irregulares, astenia, hematomas frecuentes. TA 154/113 mmhg Tto: Atenolol 50/8h Enalapril 20/24h

1ª 1ª revisión postcirugía

Cushing no curado

Preoperatorio Rx Tórax: Imagen de aspecto pseudonodular superpuesta a la silueta cardiaca sin clara traducción en la proyección lateral en probable relación con falsa imagen secundaria a superposición de estructuras óseas y vasculares. No obstante recomendamos nuevo control radiográfico en el plazo aproximado de 2-3 meses para descartar que corresponda a verdadero nódulo pulmonar y confirmar la estabilidad del mismo.

Estudio de de lesión pulmonar Radiografía de control: imagen nodular < 1cm en LM

Estudio de de lesión pulmonar TAC torácico: imagen nodular sólida de 11.6 x 16 mm en lóbulo medio

Durante el el estudio Peso 86,2 kg (+14,6), TA 154/113 mmhg. Persiste la clínica. Tto: Atenolol 50/8h, Enalapril 20mg/12h, Artedil 20mg/24h Se inicia Ketoconazol 200mg/12h Se solicita octreoscan y cromogranina A.

Pruebas Pruebas de de Imagen Imagen TAC y RM tórax y abdomen: si se sospecha ectópico. En abdomen lo más frecuente son metástasis hepáticas Octreoscan: Detecta lesiones milimétricas. La expresión de receptores de SS no es frecuente

Pruebas Pruebas Octreoscan negativo Cromogranina A 318.3 ng/ml [19.4-98] Broncoscopia AP: compatible con tumor carcinoide. IHQ fenotipo neuroendocrino

H. 12 de Octubre Cirugía torácica Se realiza toracotomía y lobectomía media reglada AP: Tumoración de 1,2 cm que corresponde a un carcinoide típico que respeta los bordes quirúrgicos de resección

Cirugía torácica IHQ: Neoformación con fenotipo neuroendocrino, congruente con tumor carcinoide pulmonar productor de calcitonina (escasa) y bombesina y VIP en células aisladas. ACTH negativa en el estudio realizado Positiva: citoqueratina 8, TTF-1 focal, Sinaptofisina, Cromogranina, Bombesina hetoerogénea, VIP células aisladas, Calcitonina células aisladas Negativa: ACTH, Glucagón, PP, Somatostatina

Parece que aquí está Wally (al fin)

Etiología Etiología del del S. S. Cushing Cushing Diagnóstico % pacientes ACTH-dependiente Enfermedad de Cushing 68 Ectópico ACTH 12 Ectópico CRH <<1 ACTH independiente Adenoma adrenal 10 Carcinoma adrenal 8 Hiperplasia micronodular 1 Hiperplasia macronodular <<1

Carcinoide Carcinoide bronquial bronquial 1-2% de todas las neoplasias pulmonares Espectro amplio desde muy baja agresividad a muy agresivos con metástasis precoces. Aunque pueden producir una amplia variedad de péptidos y hormonas, sólo ocasionalmente secretan aminas biógenas

Carcinoide Carcinoide bronquial bronquial El tumor carcinoide es la causa más frecuente de producción ectópica de ACTH. El inicio suele ser agudo con hipokalemia. Suponen un problema diagnóstico: Aproximadamente un 50 % se suprimen con dexametasona (no hay series grandes) La mayoría de los que producen Cushing son pequeños (<2cm)

Revisión 1 mes postcirugía TA 87/64 mmhg Peso 78,3 kg (-4,3kg) Mejoría clínica. Cambio de fenotipo. HA 1-0-1/2

Revisión 1 mes postcirugía

Revisión 2 meses postcirugía Peso 77,700 kg TA 136/98 Reglas normales. Tratamiento: Enalapril 10mg/24h, Atenolol 50mg/24h, HA 1-0-1

Revisión 2 meses postcirugía

TA 114/82 mmhg Última revisión Atenolol 50 1/2 comp Peso 68,9 kg Perímetro cintura 90,5 cm