Muestreo venoso en Endocrinología una técnica recuperada

Transcripción

1 Muestreo venoso en Endocrinología una técnica recuperada Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-0008 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. E. Rodriguez Cabillas, J. Garcia Villanego, A. Collantes Gonzalez, A. Rodriguez Piñero, J. A. Fernández Roche; Cádiz/ES Palabras clave: Páncreas,, Vascular DOI: /seram2014/S-0008 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

2 Objetivo docente Describir la técnica empleada y la experiencia de nuestra unidad en el muestreo venoso suprarrenal en casos de hiperaldosteronismo primario, localización de tumores hiperfuncionantes en páncreas y la toma de muestras de senos petrosos en microadenomas hipofisarios. Analizando los resultados de la técnica y el significado en cada uno de los procesos. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: La toma de muestras venosas para el diagnóstico y localización de tumores funcionantes o hipersecreción hormonal autónoma, se emplean cuando los medios de diagnóstico por imagen no han podido localizar el tumor secretante, ya sea por su pequeño tamaño, por la presencia de hiperplasia de alguna de las glándulas o la coexistencia de otras lesiones (adenomas no funcionantes) no permiten identificar la lateralidad de la glándula hiperfuncionante. MUESTREO VENOSO SUPRARRENAL: Indicación: - El hiperaldosteronismo primario es la causa endocrina más frecuente de hipertensión - Los adenomas productores de aldosterona (aldosteronomas) y la hiperplasia bilateral son las causas mas comunes de hiperaldosteronismo, otras causas mas raras son la hiperplasia unilateral, carcinoma suprarrenal y el hiperaldosteronismo familiar. - El TC y RM son muy sensibles en la detección de adenomas suprarrenales (sensibilidad 90%), pero su rendimiento es muy pobre para localizar y lateralizar los tumores hiperfuncionantes. - Mediante esta técnica se trata de determinar si la hiperproducción de aldosterona es uni o bilateral, ya que si la hiperfunción es unilateral la adrenalectomía puede conseguir la curación, pero si la hiperfunción es bilateral la cirugía está contraindicada. Página 2 de 18

3 Procedimiento: Realizar angiotc en fase venosa para identificar la existencia de variantes anatómicas en cava inferior, conocer la anatomía venosa de cada suprarrenal y tener la referencia de los cuerpos vertebrales para localizar la vena suprarrenal derecha ( situando el catéter 1 cm más alto que la referencia del TAC ya que este se realiza en inspiración profunda ). Si no se localiza la vena usamos el punto medio de la glándula como posición teórica. La vena suprarrenal derecha drena directamente en la pared posterior de la cava inferior mientras que la vena suprarrenal izquierda drena formando un tronco común con la vena frénica inferior izquierda en la cara superior de la vena renal izquierda. - Se colocan introductores vasculares en ambas venas femorales comunes para extracción simultánea de cada suprarrenal, uno de 5F y otro de 6F que nos sevirá para la extracción de muestras de sangre periférica. - Usamos catéter cobra 2 con agujero lateral de 5F, canalizando la vena suprarrenal derecha desde el introductor izquierdo y la vena izquierda desde el introductor derecho. En algunos casos en los que no es posible canalizar los vasos usamos catéter Simmons 1. - Es necesario extraer simultáneamente las muestras de ambos lados y de sangre periférica ya que la existencia de un gradiente de cortisol de 3 entre la muestra suprarrenal y la periférica asegura que la cateterización suprarrenal es correcta. Gradientes inferiores a 2 indican que la muestra no es válida, gradientes entre 2 y 3 deben analizarse individualmente. - Se realizan tomas: -Basal -Tras estimulación con ACTH en una vía periférica. La aspiración de la sangre debe ser suave y no deben de realizarse inyecciones de contraste para venografía ya que puede producir infarto de la glándula o hemorragias. Interpretación de los resultados: - Cateterización correcta: Ratio cortisol en vena adrenal / cortisol en VCI: 5/1. Página 3 de 18

4 - Ratio aldosterona corregido por cortisol (dividir aldosterona de cada lado entre cortisol de cada lado para evitar el efecto dilucional de vena frénica en la vena adrenal derecha): #Aldosterona corregida mayor/aldosterona corregida menor: 4/1: Lesión unilateral. #Si es < 3: hipersecreción bilateral - Además la lesión unilateral se confirma si la aldosterona corregida menor tiene un valor inferior a la aldosterona corregida en VCI. - La técnica tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% MUESTREO VENOSO SUPRAHEPÁTICO EN INSULINOMAS: Indicación: - Los insulinomas son tumores de pequeño tamaño (90% < 2 cm) de difícil localización con las técnicas convencionales (TC, RM) y con ecoendoscopia. - El páncreas está irrigado por las arterias gastroduodenal, mesentérica superior y esplénica, cada una de las cuales tiene un área preferente de irrigación dentro del páncreas. - Los insulinomas incrementan la secreción insulínica en respuesta a la infusión de calcio, mientras que las células beta normales no responden a dicho estímulo. - La infusión de calcio en la arteria hepática permite detectar áreas de hiperinsulinismo (metástasis) en el hígado que en ocasiones escapan a las pruebas morfológicas. - Al medir la respuesta insulínica en la vena suprahepática derecha tras la infusión de calcio en cada una de las tres arterias, podremos detectar el área susceptible de resección quirúrgica. - La angiografía de las arterias gastroduodenal, esplénica y mesentérica superior, que puede detectar focos de hipervascularización ("blush") sugestivos de patología tumoral hasta en un 75% de los casos. Procedimiento: Se colocan introductores vasculares: Página 4 de 18

5 - en vena femoral común izquierda desde la que se cateteriza la vena suprahepática derecha con catéter cobra 2 5F con agujero lateral para la extracción de las muestras venosas. - en arteria femoral común derecha desde el que cateterizamos selectivamente y de forma secuencial la arteria mesentérica superior, arteria esplénica, arteria hepática propia y arteria gastroduodenal. Se realiza arteriografía selectiva de cada vaso y posteriormente se realiza la estimulación con calcio desde el catéter arterial en cada uno de los vasos y la recogida de muestras venosas en el catéter suprahepático basal, a los 30, 60 # y 120 #. Interpretación: Se compara la insulinemia en VHD antes y después de la infusión de calcio en cada una de las cuatro arterias. Un hallazgo positivo consiste en un ratio Insulinemia VHD posterior al calcio / Insulinemia en VHD anterior al calcio mayor de 2,0 en alguno de los tiempos (30, 60 o 120 segundos tras la infusión de calcio): -Ratio >2,0 tras infusión en arteria gastroduodenal o mesentérica superior: indica localización en cabeza de páncreas o proceso uncinado. -Ratio >2,0 tras infusión en arteria esplénica: insulinoma en localización corporocaudal. -Ratio >2,0 tras infusión en arteria hepática común: insulinoma con extensión metastásica en el hígado. Los resultados de la angiografía aportan lo siguiente: - Confirmación de localización en casos de ratios limítrofes. - Definición de localización en secciones más concretas que las demarcadas por el territorio de irrigación de toda una arteria principal. SENOS PETROSOS INFERIORES Indicación: Página 5 de 18

6 El síndrome de Cushing (SC) está causado con mayor frecuencia por la administración exógena de corticoides. Las causas del SC endógeno se diferencian por los niveles de ACTH: # Baja: SC ACTH-independiente: adenomas suprarrenal, menos frecuente carcinoma suprarrenal. Se estudia mediante técnicas de imagen el abdomen. # Elevada: SC ACTH-dependiente: el origen de la ACTH puede ser hipofisario (adenoma hipofisario) o ectópico. - La toma de muestras de senos petrosos está indicada en todos los casos en los que no se ha podido determinar mediante otras técnicas de imagen entre un origen hipofisario de la enfermedad de Cushing de una producción ectópica de ACTH. Procedimiento: - Canalizar ambas venas femorales comunes mediante introductor de 6F en el lado derecho y de 5F en el izquierdo, se usa el de mayor calibre para la extracción de muestras periféricas. - Catéteres Davis 5F, en caso de no ser posible la canalización por tener el seno petroso un diámetro pequeño se recurre al uso de microcatéteres. Se realiza una inyección de contraste para comprobar la correcta colocación. - Se realiza una toma de sangre basal en senos petrosos y sangre periférica, posteriormente estimulación con CRH y se obtienen muestras a los 3, 5, 10 y 15 minutos en senos petrosos y periférica. Interpretación: - Calcular la proporción de ACTH en seno petroso / periferia: Basal#2 o tras estimulación#3 confirman el diagnóstico de enfermedad de Cushing de origen hipofisario. - 1%-10% de falsos negativos, en esos casos se puede realizar también la ratio IPS/ periferia de prolactina. - El drenaje venoso de la hipófisis es predominantemente ipsilateral, teóricamente la prueba podría aportar datos sobre la lateralidad de la lesión. Una ratio entre los senos#a Página 6 de 18

7 1,4 se considera una evidencia sobre la lateralidad del adenoma con una precisión del %, aunque en la cirugía se deba explorar toda la glándula. Images for this section: Fig. 1: Suprarrneal derecha Página 7 de 18

8 Fig. 2: Suprarrenal izquierda Página 8 de 18

9 Fig. 3: Cateterización de arteria hepática propia Página 9 de 18

10 Fig. 4: Cateterización selectiva de arteria esplénica Página 10 de 18

11 Fig. 5: Cateterización selectiva de arteria gastroduodenal Página 11 de 18

12 Fig. 6: Cateterización selectiva de arteria mesentérica superior Página 12 de 18

13 Fig. 7: Nódulo hipercaptante en cabeza de páncreas no descrito en TC ni RM que corresponde a insulinoma Página 13 de 18

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15 Fig. 8: Seno petroso inferior derecho Página 15 de 18

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17 Fig. 9: Seno petroso inferior izquierdo Página 17 de 18

18 Conclusiones - El muestro venoso es una técnica útil, y en ocasiones de elección, para localizar tumores neuroendocrinos ocultos. - Exige una técnica meticulosa y un conocimiento de la anatomía vascular de los territorios investigados y sus variantes normales, con porcentaje de éxitos alto. - La mayoría de los fracasos son debidos a la imposibilidad de cateterización de alguno de los territorios, o la obtención de bajos flujos en algunas zonas con tomas de escaso volumen. - En algunos territorios es difícil la interpretación de resultados por variantes en los drenajes venosos. - Tiene escasas contraindicaciones y mínimos efectos secundarios (trombosis venosas, extravasado del medio de contraste, infartos de la glándula estudiada), junto a las complicaciones propias de un cateterismo arterial y/o venoso. Bibliografía Página 18 de 18