Valoración del paciente postoperado biliar. Hallazgos normales y patológicos. Poster no.: S-1204 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 M. Villanueva Delgado, P. Hernández Palomino, C. Santos 2 2 Montón, T. González de la Huebra Labrador, E. Galvez 3 1 2 3 Gonzalez ; Toledo/ES, Salamanca/ES, Leganés (Madrid)/ES Palabras clave: Ultrasonidos, TC, RM, Abdomen DOI: 10.1594/seram2014/S-1204 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18
Objetivo docente Describir los hallazgos normales y patológicos en el postoperatorio de la cirugía de la vesícula y el tracto biliar mediante pruebas de imagen. Revisión del tema La frecuencia de la cirugía sobre el tracto biliar ha aumentado en las últimas décadas. Aunque generalmente es un procedimiento seguro, pueden aparecer un espectro de complicaciones con un grado variable de morbilidad. Los radiológos deberíamos detectar posibles complicaciones y reconocer tanto los hallazgos normales como los patológicos para realizar un diagnóstico precoz y minimizar la morbilidad. RECOMENDACIONES RADIOLÓGICAS: Mejor prueba de imagen: - Colangiografía directa para el análisis detallado y el plan de tratamiento. Protocolo recomendado: - Estudios de imagen no invasivos (ColangioRM > TC +C > ecografía) suelen ser suficientes para el diagnóstico de las lesiones biliares. HALLAZGOS NORMALES: - CAMBIOS POSCOLECISTECTOMÍA: La colecistectomía parece causar dilatación leve de las vías biliares (extrahepática > intrahepática) en algunos pacientes. Página 2 de 18
Parece aumentar gradualmente con la edad (no es raro colédoco > 8mm en ancianos poscolecistectomía ) Especialmente si el paciente tenía coledocolitiasis +/- dilatación biliar previa a la colecistectomía (figs 2 y 3) No se considera clínicamente significativo si no va acompañado de signos, síntomas o pruebas de laboratorio de obstrucción biliar. - NEUMOBILIA: - Hallazgo esperado en pacientes con endoprótesis biliares internas o drenajes biliares interno - externos. (fig. 4) - Habitualmente se observa en pacientes que han tenido papilotomía (quirúrgica o endoscópica) o esfinteroplastia. Por lo general se realiza como parte de recuperación endoscópica de cálculos en el colédoco. Para tratar la estenosis o disfunción papilar - Puede ocurrir sin cirugía previa: Esfinter de Oddi incompetente, infección con formación de gas en el árbol biliar... HALLAZGOS PATOLÓGICOS: - SANGRADO / HEMATOMA: El sangrado suele ocurrir desde la arteria cística o de la arteria hepática derecha después de colecistectomía laparoscópica. Suele ocurrir por agresión mecánica o térmica de estas arterias y suele asociarse a daño en la vía biliar. (figs 5 y 6) El TC es el método más efectivo ya que puede proporcionar el foco activo del sangrado. - BILOMA: Acumulación de bilis localizada dentro del abdomen, secundario a una fuga biliar (lesión yatrógena de la vía biliar). (figs 7 y 8) Página 3 de 18
Puede tener: una seudocápsula fibrosa (si es crónica) o pus si esta infectado Drenaje percutáneo si están infectados o aumentan de tamaño Colocación por CPRE de endoprótesis para fugas del conducto cístico o lesiones del colédoco. - FUGA BILIAR : Se presenta en el 1-2% Pérdida por el remanente del conducto cístico: por lo general, tratamiento eficaz con endoprótesis temporal en el colédoco. Desde conductos subvesicales (de Luschka): tratamiento con endoprótesis biliar. Desde un conducto seccionado: a menudo, un conducto anómalo: requiere el drenaje del bilioma, endoprótesis biliar; posiblemente reintervención. Es la complicación más frecuente de la colecistectomía laparoscópica. La mayoría de las fugas ocurren desde el conducto cístico. (figs 9 y 10) Aunque las exploraciones con imágenes axiales pueden mostrar un bilioma en la fosa de la vesícula biliar, su valor es limitado ya que puede que no se trate de una fuga biliar activa. - OBSTRUCCIÓN BILIAR: Sección, escisión, lesiones por pinzas. Agresión térmica Lesión isquémica (extracción de los vasos biliares durante la cirugía) La identificación del nivel de la obstrucción es la clave (con frecuencia el conducto hepático común ligeramente distal a la confluencia de los conductos principales izquierdo y derecho) La dilatación de los conductos intrahepáticos se puede identificar por ecografía, TC o RM; sin embargo, el nivel exacto de la obstrucción por lo general requiere colangiografía directa (transhepática y/o CPRE). Por lo general requiere una revisión quirúrgica abierta - LESIÓN EN LA VÍA BILIAR Y OBSTRUCCIÓN AGUDA BILIAR: Esta lesión es el doble de frecuente con la colecistectomía laparoscópica que con la colecistectomía abierta. Página 4 de 18
La lesión clásica se produce cuando el cirujano confunde el conducto hepático común con el cístico, liga el conducto hepático común y condiciona una obstrucción aguda biliar. En estos pacientes, las exploraciones radiológicas muestran una dilatación biliar intrahepática difusa o segmentaria y los clíps quirúrgicos en el punto de la obstrucción. - OBSTRUCCIÓN TARDÍA BILIAR CON ESTENOSIS: La incidencia de las estenosis de la vía biliar extrahepática ha aumentado recientemente, quizas por el uso generalizado de la laparoscopia. Aunque la ColangioRM es la técnica no invasiva más efectiva para la estenosis biliar, la CPRE proporciona diagnóstico y opciones terapeuticas. (figs. 11, 12, 13) Images for this section: Página 5 de 18
Fig. 1: TC abdominal con contrate: Colecistectomía normal. Clips quirúrgicos normoposicionados. Página 6 de 18
Fig. 2: RM abdominal potenciada en T2, coronal. Colédoco dilatado secundario a colecistectomía en un paciente asintomático. Página 7 de 18
Fig. 3: RM abdominal potenciada en T2, axial. Colédoco dilatado en paciente asintomático tras colecistectomía. Fig. 4: TC abdominal con contraste: Aerobilia secundaria a prótesis en el colédoco. El paciente presenta también un absceso en el lóbulo hepático derecho. Página 8 de 18
Fig. 5: Paciente varón de 75 años que acude al servicio de urgencias 8 días después de ser intervenido de colecistectomía laparoscópica. Presenta dolor abdominal, fiebre e icterica. TC abdominal con contraste: colección hemática en lecho quirúrgico con extensión al espacio de Morrison. Se decidió ingreso en cirugía para tratamiento conservador con antibioterapia de amplio espectro y seguimiento. Página 9 de 18
Fig. 6: TC abdominal con contraste en el mismo paciente de la figura 5, tras tratamiento conservador (7 meses después): Desaparición del hematoma. Página 10 de 18
Fig. 7: Paciente con antecedentes de colecistectomía laparoscópica hace 10 días acude a urgencias por dolor moderado en el hipocondrio derecho. TC abdominal con contraste IV: colección hipodensa en el lóbulo hepático derecho en relación a biloma. Se decidió ingreso para ver evolución. Página 11 de 18
Fig. 8: El paciente de la figura anterior comienza con fiebre durante el ingreso, por lo que se decide drenaje percutáneo del biloma (TC abdominal basal con drenaje en el biloma) Página 12 de 18
Fig. 9: Paciente de 37 años intervenido de colecistectomía laparoscópica programada. A los 5 días de la cirugía comienza con dolor súbito abdominal. RM Coronal 3D MIP: Se identifican signos de fuga biliar desde el remanente del conducto cístico(flecha amarilla). Asimismo se observa líquido perihepático y subhepático. Página 13 de 18
Fig. 10: RM abdominal potenciada en T2, coronal. Extravasación de contenido biliar en el mismo paciente que en la figura 9. Página 14 de 18
Fig. 11: Mujer de 42 años, antecedente de colecistectomía laparoscópica programada hace 6 días. Acudió a urgencias por ictericia y cólico biliar. RM abdominal potenciada en T2, corte axial:se observa marcada dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos lóbulos. Página 15 de 18
Fig. 12: RM 3D coronal MIP (en la misma paciente de la figura 11). Se observa una importante dilatación de todo el árbol biliar intrahepático. Página 16 de 18
Fig. 13: RM coronal en 3D (de la misma paciente de las figuras 11 y 12): Se observa una ausencia de la señal en la porción proximal del colédoco, con colédoco distal de calibre normal sugerente de estenosis biliar secundaria. Posteriormente, se realizó CPRE donde se confirmó la estenosis secundaria biliar y se resolvió con colocación de una prótesis en colédoco. Página 17 de 18
Conclusiones La ecografía es el método más accesible y no invasivo para detectar complicaciones. La colangio RM es la técnica más efectiva para mostrar las complicaciones de la vía biliar y el TC para las complicaciones no biliares. La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no solo proporciona información detallada sobre la vía biliar si no que posibilita realizar descompresión sobre la vía. Bibliografía 1. Kim JY et al: Spectrum of biliary and nonbiliary complications after laparoscopic cholecystectomy: radiologic findings. AJR Am J Roentgenol. 191 (3): 783-9, 2008. 2. Lohan D, Walsh S, McLoughlin R, et al. Imaging of the complications of laparoscopic cholecystectomy. Eur Radiol 2005; 15:904-912 3. Federle, M.P. et al: Diagnóstico por imagen: Abdomen. (2011) ISBN: 9788471017291 4. Choi JY et al: Imaging findings of biliary and nonbiliary complications following laparoscopic surgery. Eur Radiol. 16 (9): 1906-14, 2006 Página 18 de 18